Se define como la interrupción de la gestación antes de que el feto sea viable (20- 22 semana de gestación [según la guía de práctica clínica, semana 20] o peso fetal menor o igual a 500 gr). El aborto espontáneo clínico se produce en el 10-20% de los embarazos. La mayoría son preclínicos y por lo general acontecen antes de la 12 semana. El riesgo de aborto aumenta con la edad materna. Nota: Etiológicamente se clasifican también en Ovulares y Maternas, de las cuales las causas ovulares representan hasta el 76% de los casos de aborto.

La etiología del aborto la podemos dividir en

Causas embrionarias:
Los defectos congénitos, con o sin anomalías cromosómicas (trisomías, monosomías y poliploidías) son la causa más frecuente de aborto (según la gpc hasta el 49% de los abortos)

Causas maternas:

Infecciosas: Lúes (abortos tardíos o muerte fetal intraútero), toxoplasmosis, brucelosis, micoplasma, clamidia, herpes genital. Hormonales: insuficiencia lútea, hipo o hipertiroidismo y diabetes mellitus. Colagenosis: Síndrome antifosfolípido, primario o asociado a LES, relacionado con aborto de repetición. Enfermedades crónicas: TBC avanzada y carcinomatosis. Alteraciones genitales: insuficiencia ístmico-cervical (aborto tardío de repetición, indoloro) y otras alteraciones uterinas (sinequias, tabiques o miomas submucosos). Nota: Dentro de las alteraciones genitales más frecuentes que pueden ser congénitas y que algunas están relacionadas con la exposición del Dietiletilbestrol, encontramos que las más relacionadas con abortos espontáneos y a veces de repetición son: útero biocorne, útero septo y subsepto y la hipoplasia uterina.

Ambientales:

Deficiencias vitaminicas (ácido fólico), exposición a teratógenos (metotrexate, alcohol), sustancias que provocan contracciones uterinas o modificaciones cervicales como: ergóticos y prostaglandinas (misoprostol, PGE1 y PGFa2)

Clasificación

Así mismo podemos encontrar distintas clasificaciones del aborto. Las dos más importantes son la clasificación cronológica y la clínica.

Cronológica:

Dentro de la clasificación cronológica tenemos al aborto preclínico (encontramos sólo elevación de bHCG), al aborto precoz que es en el primer trimestre y el aborto tardío o del segundo trimestre.

Clínica:

En primer lugar, tenemos a la amenaza de aborto, la cual se acompaña de hemorragia, contracciones más o menos intensas en donde la característica clínica es el cuello uterino cerrado y embrión vivo. Según el Merlo de Obstetricia también puede ir acompañado de dolor en hipocondrio y fosas iliacas. El tamaño del útero corresponde a las semanas de amenorrea. curre en el 20% de las gestaciones, de ellas sólo la mitad abortarán.

En segundo lugar tenemos al aborto inminente o inevitable (algunos dividen éste en dos fases: una fase incipiente en la que el cuello ha comenzado la dilatación y ya es difícilmente reversible y otra inminente o inevitable en donde el producto está totalmente desprendido y en el canal cervical.): sus características son hemorragia más dolor más dilatación cervical.

La dilatación cervical es la principal característica clínica para diferenciar una amenaza de aborto de un aborto inminente

En tercer lugar tenemos al aborto consumado, que es la progresión del aborto con expulsión del huevo (completo: grosor de línea media uterina 15mm o incompleto: grosor de línea media uterina ≥ 15mm). El incompleto precisa legrado, el completo no, aunque en la guía de práctica clínica se menciona el tratamiento expectante para el aborto incompleto.

En cuarto lugar tenemos al aborto de repetición: Aborto de repetición: al menos dos abortos consecutivos o más de dos alternos, (excluyendo la gestación extrauterina, el embarazo molar y las gestaciones bioquímicas). Algunos autores utilizan variaciones de esta definición. Nota: Estudios a realizar ante abortos de repetición: histeroscopia, análisis cromosómico, determinación de progesterona, determinación de anticuerpos antifosfolípidos.

También existe el aborto diferido: es todo aquel aborto, en el que, habiéndose comprobado la muerte del embrión, no se produce su expulsión. La ecografía es definitiva, también puede haber ausencia de síntomas de embarazo, útero menor que amenorrea, caída del nivel de HCG. En algún caso, sobre todo del segundo trimestre, se puede producir una coagulación intravascular diseminada.

Diagnóstico

Tenemos que realizar el tacto bimanual para poder diferenciar una amenaza de aborto de un aborto inminente (dilatación cervical), la altura uterina, y la concordancia con la amenorrea.

Tacto bimanual

Embarazo de localización no conocida o indeterminada: cuando en una mujer con una prueba inmunológica de embarazo positiva no se identifican productos de la concepción retenidos o signos de embarazo intra ni extrauterino.

Embarazo de viabilidad incierta: cuando se observa un saco intrauterino (con diámetro promedio menor de 20 mm) sin huevo o feto. O bien, cuando el ultrasonido fetal indica longitud cefalocaudal menor de 6 mm sin actividad cardiaca. Para confirmar o refutar la viabilidad, el estudio se debe repetir con un intervalo mínimo de una semana.

Aborto espontáneo incompleto de 15 semanas con restos del embarazo en el cuello del útero.

Las pruebas modernas basadas en anticuerpos monoclonales pueden detectar las gonadotropinas criónicas en niveles de 25 UI/L, nivel que se alcanza a los 9 días posteriores a la concepción (día 23 a 28 del ciclo). La determinación seriada puede ser útil para el manejo del aborto espontáneo, también la hGC urinaria es un excelente marcador para la detección y vigilar la evolución del embarazo temprano normal o anormal.

RECUERDA: El diagnóstico diferencial de embarazo ectópico será con anormalidades cervicales (excesiva friabilidad, trauma, pólipos y procesos malignos) Embarazo ectópico, Sangrado idiopático en un embarazo viable, Infección de vagina o cérvix, Embarazo molar, Aborto espontáneo, Hemorragia subcoriónica

Complicaciones del aborto

Hemorragia por persistencia de restos ovulares, atonía uterina o coagulopatía.

Infección: etiología polimicrobiana. Más frecuente con DIU manipulación. Clínica: fiebre, dolor suprapúbico y anexial, expulsión de restos malolientes. Tratamiento precoz con antibióticos, y legrado si existe retención de restos. Complicaciones: shock séptico, fallo renal, CID.

Tratamiento

Del agente causal: cerclaje cervical en el caso de incompetencia entre la semana 12 y 16 de gestación, miomectomía o antibioterapia.

Cerclaje cervical, técnicas.

Amenaza de aborto: ningún tratamiento ha demostrado verdadera eficacia. Se suele recomendar reposo relativo y abstinencia sexual. No se ha demostrado que los progestágenos ni los uteroinhibidores tengan ninguna utilidad.

Manejo expectante

En pacientes con saco intacto. Niveles séricos de progesterona bajos predicen mayor probabilidad de que se resuelvan espontáneamente. Sólo se ha demostrado su eficacia en abortos incompletos, en éstos tiene un éxito de 82 a 96% sin necesidad de tratamiento médico ni quirúrgico. El tipo de aborto fue el factor más significativo que afecta la eficacia del tratamiento ya sea quirúrgico o médico. Para aborto diferido las tasas de evacuación completa con manejo expectante comparado con tratamiento quirúrgico fueron 28% y 81% respectivamente. En mujeres con aborto incompleto el éxito fue 94% y 99%. El manejo expectante deberá ser considerado para mujeres con aborto espontáneo incompleto.

Tratamiento farmacológico del aborto

Tratamiento médico: de elección actualmente. Para dicho fin se emplea fundamentalmente el Misoprostol (análogo sintético de la PGE1) a dosis de 800 μgr vía vaginal repitiendo la dosis a las 24 hrs si se precisa.

RECUERDA: Son contraindicaciones para el uso del misoprostol el asma severo o el glaucoma, la estenosis mitral y la insuficiencia renal.

La guía de práctica clínica nos dice lo siguiente:

El tratamiento médico tiene mayor éxito (70 a 96%) cuando se prescribe en aborto incompleto y con dosis altas de misoprostol 1 200 a 1 400 μgr. Al parecer la vía de administración no modifica el éxito. El tratamiento médico para el manejo del aborto es considerado como una alternativa aceptable en casos seleccionados previo al tratamiento quirúrgico. En embarazos menores de 7 semanas el régimen de Mefepristona 600 mg y 48 horas posterior 800 μgr Misoprostol oral es efectivo para el aborto médico. En mujeres con embarazos mayores de 9 semanas el régimen de Mefepristona 200 mg oral y Misoprostol 800 μgr vaginal está asociado a decremento en la tasa de continuación del embarazo, tiempo de expulsión, efectos secundarios, legrado complementario y disminución del costo El régimen de metotrexate y misoprostol es apropiado para manejo del aborto sólo en embarazos mayores de 9 semanas. Debiendo esperar en promedio 4 semanas para lograr aborto completo. Existe evidencia que la administración de misoprostol es seguro y efectivo vía oral o vaginal y puede ser administrado domiciliariamente por la misma paciente.

Se recomienda en pacientes con feto muerto y retenido en pacientes con antecedente de cesárea el siguiente esquema de inducción de aborto con misoprostol.

a. Si se encuentra entre las semanas 13 a 17 comenzar con 200 μgr

b. Si se encuentra entre la 18 a 20 colocar la tableta en el fondo de saco vaginal, 100 μgr. Repitiendo la dosis cada 12 hrs hasta completar 4 dosis. No repetir dosis si se inicia con actividad uterina, aunque sea leve

En pacientes con embarazos de 12 semanas o menos se recomienda el siguiente esquema de tratamiento:

a. Misoprostol vaginal 800 ug cada 6 a 12 horas hasta completar 3 dosis ó

b. Misoprostol 800ug sublingual cada 3 ó 4 horas, hasta completar 3 dosis.

En embarazos mayores a 12 semanas se recomienda el siguiente esquema de inducción de aborto:

a. Si la gestación es de 13 a 15 semanas dosis inicial de 400 ug vaginal y 200 ug si es un embarazo de 16 a 20 semanas.

b. Repetir la dosis entre 6 a 12 horas si no ha habido respuesta

c. Si no hay respuesta a las 24 hrs duplicar la dosis hasta un máximo de 4 dosis

Se debe realizar USG entre los 7 a 14 días después del inicio del tratamiento farmacológico para valorar la total evacuación del contenido uterino

Tratamiento quirúrgico del aborto

El LUI está indicado cuando existe sangrado excesivo y persistente, inestabilidad hemodinámica, evidencia de tejido retenido infectado o sospecha de enfermedad trofoblástica gestacional. Además, existe evidencia de alto índice de fracaso en gestaciones menores a 7 semanas.

LUI: Legrado uterino instrumentado

La aspiración endouterina es preferible al LUI en casos de aborto incompleto o aborto diferido. El uso de oxitocina se relaciona con una disminución significativa en la cantidad de sangrado posterior a la realización de AMEU o LUI

Son indicaciones para AMEU:

a) Tratamiento del aborto en cualquiera de sus variedades siempre y cuando se tenga una altura uterina menor a 11 cm. y dilatación cervical menor o igual a 1 cm.

b) Aborto séptico hasta 6 a 8 horas después de iniciado el tratamiento antibiótico

Son indicaciones para Legrado Uterino Instrumental:

a) Tratamiento del aborto en cualquiera de sus variedades con altura uterina mayor o igual a 12 cm y dilatación cervical mayor o igual a 1 cm.

b) Aborto séptico hasta 6 a 8 horas después de iniciado el tratamiento antibiótico.

RECUERDA: Todas las gestantes RH negativas que no estés sensibilizadas y hayan tenido un aborto espontáneo completo, incompleto, por métodos médicos o quirúrgicos, deben recibir profilaxis de isoinmunización RH.

Algoritmos

Actuación ante un aborto espontáneo
Algoritmo manejo farmacológico, aborto.

3 comentarios en “Aborto. Curso ENARM

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