¿Qué buscaremos en el electrocardiograma?

La principal alteración que se produce cuando el miocardio se priva de oxígeno es en el periodo de repolarización ventricular, siendo el segmento ST y la onda T aquellos elementos del registro electrocardiográfico que más sufren las consecuencias.

A continuación, vamos a analizar algunos cambios en el electrocardiograma

Onda T. Échale un ojo a la onda T para saber si la isquemia es subepicárdica o subendocárdica

Onda T en las lesiones subepicárdicas y subendocárdicas

La isquemia subepicárdica se presenta como ondas T negativas y simétricas.

La isquemia subendocárdica se presenta como ondas T positivas, picudas y altas.

RECUERDA: Al estar alterada la repolarización al nivel del epicardio, el corazón comienza su repolarización en la región subendocárdica, lo que modifica completamente el vector cambiando su polaridad de positivo a negativo, mientras que en la lesión subendocárdica el vector no cambia drásticamente de dirección, si no que se “potencializa” dando las características ondas T altas y picudas

Es muy importante buscar estos hallazgos en el contexto clínico adecuado. En un paciente, por ejemplo, con una oclusión no tan importante de alguna arteria coronaria que no muestre las características electrocardiográficas señaladas anteriormente no significa que no exista un compromiso, ya que al someter a ese paciente a una prueba de esfuerzo con seguridad encontraremos esos registros.

Los cambios en la onda T no son tan graves como los cambios en el segmento ST. Cuando hay un hallazgo en el segmento ST ya sea depresión o elevación, nos está gritando el corazón: ¡eSToy en isquemia severa! Así que debemos darle gran importancia. Estos cambios tienes que evaluarlos a 0.04 segundos del punto J. ¿No sabes qué es el punto J? En el tratado de fisiología de Guyton viene muy bien explicado (si no mal recuerdo).

Igual que con la onda T, el segmento ST nos ayuda a descifrar si la lesión es subepicárdica o subendocárdica. Cuando la lesión es subepi (epi es sobre, o sea arriba) cárdica el sefmento ST se eleva. Si la lesión es subendocárdica el segmento ST desciende. Es decir, si yo soy el segmento ST yo desciENDO cuando la lesión es subENDOcárdica. Estos cambios en el electrocardiograma se van a ver en aquellas derivaciones que estén “retratando” al área en isquemia.

También debemos buscar ondas Q patológicas.

Los criterios para poder determinar si una onda Q es patolígica son los siguientes:

*Anchura superior a 0.04 segundos (1 cuadrito chiquito, como dicen algunos)

*Si el voltaje es mayor a ¼ del voltaje de la onda R en las derivaciones que muestran habitualmente una onda Q (derivaciones I, II, V5 y V6) o que su voltaje sea mayor a 0.2 mV (2 cuadritos chiquitos)

*Ondas Q en derivaciones que no las muestran en condiciones normales (V1-V3)

RECUERDA: Te pueden preguntar en las rotaciones, qué representa clínicamente cada signo electrocardiográfico. Los cambios en el segmento ST representan LESIÓN, los cambios en la onda T representan ISQUEMIA y la aparición de ondas Q patológicas significan NECROSIS.

 Infarto agudo al miocardio

Para diagnosticar esta patología no basta con la explicación que hemos dado arriba. Recuerda las recomendaciones de la OMS: el diagnóstico puede ser con 2 de 3 ítems posibles: Señales en el EKG de IAM, elevación de enzimas cardíacas y la clínica de angor pectoris.

Ahora, vamos a describir los tipos de IAM que existen

En primer lugar tenemos al IAMSEST, infarto agudo al miocardio sin elevación del ST. Se presenta, como su nombre lo indica, en un paciente con clínica, con elevación de enzimas cardiacas, pero que en el EKG no se puede objetivar elevación del segmento ST, si no que en ocasiones llegar a ser un EKG sin algún cambio de importancia. A pesar de ello, podemos encontrar algunos hallazgos como descenso del segmento ST y/o inversión de la onda T como signo de isquemia en 2 derivaciones contiguas.

Cabe mencionar que cuando se presenta el descenso del segmento ST la pendiente puede ser ascendente, horizontal o descendente.

Pendiente ascendente, horizontal y descendente en descenso del ST

En el IAMCEST  los cambios se encuentran en las derivaciones concordantes con el área de irrigación de la arteria coronaria obstruida, por lo que se recomienda que en pacientes con infarto inferior (II, III, aVF) registrar derivaciones precordiales derechas (V3R y V4R) para tratar de localizar la elevación por daño al ventrículo derecho concomitante; así mismo en pacientes en los que se sospecha un infarto posterior por observar depresión en el segmento ST en V1 y V2 y ondas T positivas (imagen especular), debemos confirmar con V7 y V9 que verdaderamente se trate de un infarto en la cara posterior.

También es necesario que tengas en cuenta que las características del EKG en un IAMCEST cambian conforme pasa el tiempo. Te dejamos a continuación los gráficos que muestran esta progresión.

Progresión conforme al tiempo en un SCACEST
Progresión temporal de SCACEST

En cuanto a los cambios como tal podemos hallar:

Ondas T altas, picudas y simétricas en al menos 2 derivaciones.

Elevación del segmento ST de nueva aparición en al menos dos derivaciones contiguas, debe ser esta elevación mayor a 0.2 mV (2 cuadritos) para considerarse significativa) en las derivaciones precordiales y mayor a 0.1 en el resto de las derivaciones. El EKG puede progresar con la normalización del segmento ST más la aparición de ondas T negativas y la aparición de las ondas Q si se completa la necrosis transmural, aunque si el tratamiento es oportuno puede no llegar a aparecer onda Q alguna. En una fase crónica la onda T puede positivarse nuevamente y en algunos casos la onda Q desaparece.

RECUERDA: Cuando existe elevación del segmento ST en algunas derivaciones, en aquellas con polaridad opuesta a esa elevación puede existir un descenso. Así que si ves un descenso de segmento ST ¡busca si en las derivaciones con polaridad opuesta existe elevación! O vas a vender gato por liebre.

RECUERDA: Un ST que persiste más de 6 meses nos hace sospechar un aneurisma ventricular.

Localización del infarto.

“Viene lo chido (o chilo si estás en el norte del país)”

Para esta tarea debes memorizar una tabla y recordar los datos siguientes: La localización la determinaremos en un IAMCEST en la etapa aguda con las derivaciones en las que encontremos la elevación del segmento ST, mientras que en una etapa tardía lo podemos hacer con las ondas Q. En un IAMSEST, si hallamos descenso del segmento ST nos podría orientar, pero no es tan fiable como ante un IAMCEST

Derivaciones y la región a la que «apuntan»

Si te aprendes esa tabla, fácilmente puedes determinar la localización, como en los siguientes ejemplos.

Infarto agudo al miocardio inferior. Observa II, III y aVF con el correspondiente descenso especular en V2, V3 y aVL
IAM inferior y derecho: A. Elevación de las derivaciones inferiores, por lo que se decidió explorar las derivaciones precordiales derechas (B) observándose también elevación del segmento ST
Infarto inferior y posterior. Ante una elevación del segmento ST en derivaciones inferiores (A) más sospecha de infarto posterior se debe corroborar con derivaciones posteriores (B)

Lo complicado de todo esto es que pueden coexistir más de 1 región afectada en el corazón, por lo que existen algunas combinaciones no tan fáciles de desdeñar. Por ejemplo:

Infarto anteroseptal, anterior y lateral, inferolateral, inferior y de ventrículo derecho, etc.

Infarto anterior extenso y lateral alto. Elevación del segmento ST en V2-V5 y en I y aVL, con descenso especular en II, III y aVF

Hasta aquí ha terminado este repaso. ¡Sigue estudiando! El éxito te está esperando.

2 comentarios en “Electrocardiograma: diagnóstico de cardiopatía isquémica

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