Determinación y diferenciación normal del sexo

Ambos son procesos secuenciales que entrañan sucesivamente el establecimiento del sexo cromosómico (genético) del cigoto en el momento de la concepción, la determinación del sexo gonadal (primario) como respuesta al sexo genético y la regulación por el sexo gonadal de la diferenciación del aparato genital que define al sexo fenotípico.

El proceso genético responsable de la determinación del sexo interviene en el control y desarrollo primario o gonadal (ovarios o testículos) y en la diferenciación sexual con los acontecimientos consecutivos a la organogénesis gonadal. Estos procesos son regulados por lo menos por 30 genes específicos que están en los cromosomas sexuales o en los autosomas y actúan por medio de una variedad de mecanismos. Unos de los factores organizadores son: a) secreciones de esteroides, b) péptidos sexuales y c) receptores tisulares específicos.

Los embriones masculino y femenino poseen primordios comunes indiferentes que exhiben una tendencia intrínseca a feminizarse si no se produce la interferencia activa de factores masculinizantes, es decir, un ovario se diferencia como tal a menos que la gónada embrionaria indiferente sea desviada por un factor organizador de testículo (Antígeno H-Y), regulado por el cromosoma Y. Además la diferenciación femenina de las estructuras sexuales somáticas (tracto genital interno y externo) ocurre independientemente de las hormonas gonadales y emerge en ausencia de testículos fetales, no importa que existan ovarios o no; La diferenciación masculina en presencia de testículos tiene lugar a pesar de un ambiente en el cual la concentración de estrógenos y progestágenos circulantes es grande.

Ontogenia de los caracteres sexuales

CaracterísticaCómo se identificaOrigenFactores que determinan la diferenciación
Sexo cromosómicoCariotipoCromosomas sexuales de la célula germinal del progenitorNormal: Composición cromosómica del espermatozoide. Anormal: ANEUPLOIDIAS: No disyunción durante las divisiones meióticas de las células germinales de los padres. No disyunción o retardo de la anafase en las primeras divisiones mitóticas del cigoto. MOSAICISMO. ERRORES ESTRUCTURALES por ruptura de cromosomas, isocromosomas, deleción, duplicación, cromosomas anulares.
Cromatina XExtendido de mucosa oral, de neutrófilos o de otros cortes periféricosCromosoma X tardíamente replicado (heterocromático)Inactivación parcial y formación de heterocromatina de todos los cromosomas X en exceso de uno.
Cuerpo YIgual que la cormatina X; tamién se ve en el espermatozoideCromatina YSegmento distal del brazo largo del Y
Sexo gonadalAspecto histológicoTestículoTestículo: Antígeno H-Y, su síntesis y secreción es regulada por genes que están en el cromosoma Y y en el cromosoma X. Receptores específicos para antígeno H.-Y en las células gonadales. Gen ZFY: Localizada en el brazo corto del cromosoma Y. y se ha postulado que una proteína de los dedos de zinc llamada ZFY es un signo de determinación sexual en el cromosoma Y, una secuencia homóloga a esta se presenta en el cromosoma X (ZFX) en la región Xp21.2-22.1. Gen SRY: Esta en el cromosoma Y. Es importante para la diferenciación.
Desarrollo masculino
Desarrollo femenino
Conductos genitales Examen pélvico; exploración pélvica Conductos de Müller y de Wolff Tendencia intrínseca a feminizarse: la involución del conducto de Müller requiere el factor peptídico inhibidor proveniente de las células de Sertolli fetales; La testosterona estimula el desarrollo de los conductos masculinos.
Genitales externos Inspección: Investigación del seno urogenital mediante ureteroscopía y estudios radiográficos contrastados. Tubérculo genital, pliegues uretrales, pliegues labioescrotale s y seno urogenital. Tendencia intrínseca a feminizarse, la masculinización requiere de estimulación androgénica antes de las doce semanas de edad fetal. Varón Normal: La testosterona de los testículos fetales se convierte en dehidrotestosterona en el órgano efector, los genitales externos y el seno urogenital tienden a feminizarse si falta la intervención de las secreciones gonadales en el feto masculino, la dehidrotestosterona estimula el crecimiento del tubérculo genital, induce la fusión de los pliegues uretrales y engrosamientos labioescrotales, promueve la diferenciación de la próstata e inhibe el crecimiento del tabique vesicovaginal, impidiendo así el desarrollo de la vagina.
Mujer virilizada: hiperplasia suprarrenal (deficiencia de 21 y 11 hidroxilasa) y andrógenos maternos. Varón incompletamente diferenciado: secreción insuficiente de testosterona por los testículos fetales, el feto masculino con deficiencia de 5 alfa reductasa provoca: insensibilidad del órgano efector.
Sexo HormonalCaracteres sexuales secundarios. Varón: distribución del vello, muscularidad, tamaño del pene, voz Mujer: desarrollo mamario, vello púbico, redondeamiento de los contornos, menstruación, ovulación. Patrones hormonales: Varón: secreción de testosterona por los testículos, secreción tónica de gonadotropinas. Mujer: Secreción cíclica de gonadotropinas, estrógenos y progesterona.Hipotálamo y otros centros neurales, Factor inhibidor de hormona luteinizante. Gonadotrop inas hipofisiarias. Células secretoras de los testículos, ovarios y suprarrenales.La diferenciación sexual no se completa hasta que se desarrollan los caracteres sexuales secundarios, se adquiere fertilidad y se torna posible la procreación durante la pubertad. E intervienen: Hipotálamo y centros neurales: Factor liberador de gonadotropinas. Hipófisis: liberación de gonadotropinas regida por secreción pulsátil del factor liberador hipotalámico y niveles circulantes de esteroides sexuales. Gónadas: diferenciación de células secretores y enzimas biosintéticas: estimulación por gonadotropinas hipofisiarias. La expresión hormonal puede ser modificada por la sensibilidad del órgano efector.

Trastornos de la diferencia gonadal y anormalidades de los cromosomas sexuales

Su asociación es tan frecuente que estos dos temas son inseparables. Las excepciones revisten una importancia especial para definir los determinantes genéticos y cromosómicos de la gonadogénesis.

Síndrome de Klinefelter.

Es una de las formas más comunes de hipogonadismo primario e infertilidad en el varón. Una gran proporción de pacientes con este síndrome son cromatina X positivos, en contraste con su aspecto fenotípico masculino. El perfil clínico de pacientes prepúberes con cariotipo XXY indica que estos niños pesan menos al nacer que los varones testigos normales, tienen disminuida la circunferencia cefálica y exhiben una mayor incidencia de malformaciones congénitas mayores y menores.

Cariotipo: 47XXY

Frecuencia: Incidencia de 1:1000 varones

Herencia: Esporádica asociada con la edad materna avanzada, la cuál se vería relacionada con la larga etapa de diploteno de los óvulos humanos; una no disyunción durante la primera o segunda división meiótica en cualquiera de los progenitores; no disyunción mitótica.

Genitales: Masculinos.

Derivados del conducto de Wolff: normales

Derivados del conducto de Müller: ausentes

Gónadas: Testículos pequeños y firmes, disgenesia de los túbulos seminíferos y azoospermia, hiperplasia de las células de Leydig

Habitus: virilización escasa al inicio de la pubertad, ginecomastia, extremidades inferiores desproporcionadamente largas. Hábito corporal femenino, pene pequeño, mal desarrollo muscular

Perfil hormonal: Niveles de testosterona variables pero por lo general bajos, altos niveles de LH y FSH después de la pubertad, antes de la pubertad la LH y FHS así como la LHRH se encuentran dentro de límites normales. Los niveles de gonadotropinas urinarias son altos.

Rasgos clínicos: En el paciente pospuberal, los únicos rasgos constantes de disgenesia de túbulos seminíferos cromatino positivos, son fenotipo masculino, testículos pequeños y firmes que miden menos de 3cm, y azoospermia. Es frecuente la ginecomastia. Tienen un cociente intelectual verbal más bajo que los varones normales y una mayor frecuencia de desarrollo emocional tardío y control motor deficiente, su aprendizaje y adaptación social son menores que los normales. Estos pacientes tienden a ser más altos que el término medio, en particular por la longitud desproporcionada de las extremidades inferiores. Es común la impotencia sexual en el adulto.

Diagnóstico y tratamiento: Cambios fenotípicos y hormonales característicos y se confirman al descubrir un cariotipo 47XXY o un complemento variante de cromosomas sexuales de la sangre, piel o gónadas. El tratamiento del síndrome requiere andrógenos sustitutivos si hay manifestaciones, los preparados parenterales son más eficaces para virilizar al paciente y más inocuos que las formas orales, se recomienda el anantato de testosterona en aceite.

Se debe sospechar el síndrome en pacientes prepúberes que presentan uno más de los siguientes rasgos:

  • Extremidades inferiores largas
  • Testículos pequeños
  • Problemas de aprendizaje
  • Retardo en el desarrollo del lenguaje hablado

Mosaicismo 46, XY / 47, XXY Es el segundo más frecuente en varones fenotípicos que tienen patrones positivos de cromatina X. Manifiestan un grado menor de ginecomastia, disgenesia androgénica y patología testicular, tienen mayor edad al momento del diagnóstico, los niveles de FSH son altos, la testosterona dentro de límites normales, y se encuentran menos enfermos los caracteres sexuales secundarios. El diagnóstico puede establecerse por el hallazgo de 5% de células 46XY en sangre, piel o gónadas en las cuales la segunda línea celular es 47XXY. Puede ocurrir por una no disyunción o retardo de la anafase en el cigoto 47XXY.

Síndrome de Disgenesia Gonadal. Síndrome De Turner.

La ausencia de un segundo cromosoma sexual, se asocia con cuatro rasgos cardinales:

  • Fenotipo femenino
  • Baja estatura
  • Variedad de anormalidades somáticas
  • Infantilismo sexual por gónadas rudimentarias

La monosomía parcial de los cromosomas sexuales puede atribuirse a un segundo cromosoma sexual de estructura anómala, a un mosaicismo de los cromosomas sexuales que contienen una línea celular 45X o a una anormalidad estructural junto con mosaicismo.

Cariotipo: 45X

Herencia: esporádica. No disyunción meiótica o mitótica

Genitales: femeninos

Derivados del conducto de Wolff: ausentes

Derivados del conducto de Müller: femeninos normales

Gónadas: trazas

Hábitus: Baja estatura, infantilismo sexual en la pubertad, estigmas somáticos, micrognatia, pliegues epicánticos, orejas prominentes de implantación baja rotadas y prominentes, boca de pescado, tórax cuadrado y en escudo con microtelia, cuello corto y ancho, coartación de la aorta 10-20%, cúbitus valgus, linfedema congénito de pies y manos, cuartos metacarpianos cortos en un 50%, malformaciones renales en un 60%, paladar ojival alto, nevos pigmentados tendencia a formación de queloides, otitis media recurrentes, hipertensión inexplicables y raras veces sangrado gastrointestinal, la incidencia de retardo mental no esta aumentada.

Perfil hormonal: altas concentraciones plasmáticas de LH y FSH, bajos niveles plasmáticos de estradiol.

Trastornos asociados: Problemas autoinmunes, el más común, tiroiditis de Hashimoto, anticuerpo antitiroideos positivos, mayor prevalencia de artritis reumatoide y de enfermedades inflamatorias del intestino, son comunes la intolerancia a los carbohidratos y la DM II, otitis media que puede llevar a sordera conductiva. Se asocia también a hipoacusia neurosensorial.

Diagnóstico: En las mujeres fenotípicas debe hacerse un extendido bucal para cromatina sexual, más una baja estatura, estigmas asociados con síndrome de disgenesia gonadal y adolescencia retrasada con niveles plasmáticos o urinarios aumentados de gonadotropinas, el análisis del cariotipo es el procedimiento definitivo, los niveles de FSH son útiles para estimar el estado funcional de las gónadas, debe hacerse una pielografía endovenosa para descartar malformación renal, descartar alteraciones cardiacas y vigilar la densidad ósea en la adultez por si ocurre osteopenia progresiva.

Tratamiento: Dar hormona de crecimiento en la infancia. Inducir los caracteres sexuales secundarios y la menstruación con combinados.

MOSAICISMO 45, X/ 46,XY

Cariotipo: 45,X /46, XY Tienen mayor riesgo de malignizar.

Genitales: Femenino, ambiguos, masculinos.

Gónada: Trazos gonadales – testículos disgenésicos – testículos normales.

Trazo gonadal + testículo disgenésico: disgenesia gonadal mixta, mayor riesgo de neoplasia gonadal.

Hábitus: Variable: Trazos gonadales- infantilismo sexual: testículos disgenésicos- virilización. Si hay gonadoblastoma puede haber ginecomastia por secreción de estradiol.

Perfil hormonal: Concentraciones plasmáticas altas de FSH y LH y bajas de testosterona.

Hermafroditismo verdadero

Se define como la presencia de tejido ovárico y testicular en la misma gónada o en gónadas opuestas.

Clasificación:

  • Lateral: Un testículo en un lado y un ovario en el otro. Ocurre en un 30%.
  • Unilateral: Existe tejido testicular y ovárico en un lado y un ovario o testículo en el otro. Ocurre en el 50%.
  • Bilateral: Existe tejido testicular y ovárico en ambos lados. Ocurre en un 20.

Cariotipo: 46XX (más común), 46XX/46XY ó 46XY (raro)

Rasgos cromosómicos: Aproximadamente el 70% de los hermafroditismos positivos son cromatina X positiva.

Etiología:

  1. Mosaicismo de los cromosomas sexuales
  2. Quimerismo
  3. Translocación de Y a un autosoma o del Y a un cromosoma X
  4. Un gen mutante autosómico

Herencia: Casos familiares raros (Transmisión autosómica recesiva ó, autosómica dominante).

Genitales: Ambiguos, la criptorquidia es frecuente, puede haber un ovotestes, el cual es la gónada más comúnmente encontrada en los hermafroditas verdaderos, seguido por el ovario, y en menor frecuencia por el testículo. La mayoría de los pacientes con ovotestes tienen un desarrollo de los genitales con predominio femenino.

Derivados del conducto de Wolff o derivados del conducto de Müller: Diferenciación del conducto acorde con la de la gónada homolateral.

Gónada: testículo, ovario u ovotestes.

Hábitus: Desarrollo mamario y virilización comunes en la pubertad.

Perfil hormonal: Variable, antígeno H-Y positivo, pero la expresión serológica suele estar disminuida.

Diagnóstico y tratamiento: Se considera el diagnóstico en todo paciente con genitales ambiguos, el cariotipo 46XX/46XY en un paciente con genitales es muy sugestivo el diagnóstico. La presencia de un pliegue labioescrotal que tiene una consistencia bipolar lobulada compatible con un ovotestes es sugestiva. El diagnóstico se confirma mediante la demostración histológica de tejido ovárico y testicular al mismo tiempo. El manejo depende de la edad en que se hace el diagnóstico y de la evaluación de la capacidad funcional de genitales internos. Si se asigna el género masculino se deben extirpar todas las estructuras Müllerianas y ováricas, en los pacientes con sexo de crianza femenino esta indicada la extirpación de tejido testicular, y a la edad de la pubertad se emprende la terapia sustitutiva con hormonas sexuales según corresponda.

Seudohermafroditismo femenino

Los ovarios y los conductos Müllerianos se desarrollan con normalidad y la ambisexualidad anatómica se limita a los genitales externos. El feto femenino sólo se masculiniza si esta sujeto a andrógenos provenientes de alguna fuente extragonadal, el grado de masculinización fetal esta dado por la etapa de diferenciación en el momento de l diferenciación. Aunque ocurra una masculinización severa de los genitales externos, el útero y las trompas de Falopio se mantienen normales porque la regresión de los primordios para estas estructuras y el conducto de Müller requieren la secreción de la sustancia inhibidora Mülleriana por los testículos fetales y esta acción no la pueden ejercer los esteroides androgénicos.

Clasificación del seudohermafroditismo femenino

INDUCIDO POR ANDRÓGENOS

1)    FUENTE FETAL

HIPERPLASIA SUPRARRENAL VIRILIZANTE CONGÉNITA. Es la causante de la mayoría de los casos de seudohermafroditismo femenino y de más o menos la mitad de los pacientes con genitales ambiguos. Se han descrito seis tipos principales de hiperplasia suprarrenal congénita. Todos se transmiten como rasgos autosómicos recesivos, el denominador común es un trastorno de la secreción de cortisol que ocasiona una hipersecreción de ACTH con la consiguiente hiperplasia de la corteza suprarrenal. En los tipos I, II, III, la anormalidad más llamativa de los fenotipos sexuales es la masculinización prenatal del feto femenino por sobreproducción de andrógenos y precursores de andrógenos suprarrenales.   Los tipos IV, V, VI, tienen en común defectos en la síntesis de hormonas esteroides que no sólo bloquean la síntesis de cortisol sino que también comprometen la secreción de esteroides sexuales por las gónadas y por las glándulas suprarrenales. Así, los varones enfermos exhiben grados variables de seudohermafroditismo masculino por producción deficiente de andrógenos por las células de Leydig fetales, en tanto que las mujeres afectadas pueden exhibir virilización o no. Si hay virilización en las mujeres, suele ser menor que en los tipos I, II, III.

Los tipos de hiperplasia suprarrenal congénita son:

TIPO I. DEFICIENCIA DE P-450. C-21 HIDROXILASA. Es la causa más común

de genitales ambiguos en neonatos y también la forma más común de hiperplasia suprarrenal congénita, es autosómica recesiva. La incidencia es de 1:7000-100000. Como consecuencia de la síntesis defectuosa de cortisol se produce hipersecreción de ACTH con la consiguiente pigmentación y sobreproducción de progesterona, 17 hidroxiprogesterona, precursores de andrógenos y andrógenos.

Los genitales de las mujeres con formas virilizantes pueden exhibir un espectro de masculinización desde un agrandamiento simple del clítoris hasta una fusión labio escrotal, en la mayoría de los casos el seno urogenital esta preservado y sirve de salida común para uretra y vagina. La producción aumentada de andrógenos conduce a un crecimiento acelerado durante la niñez y a una aceleración desproporcionada de la maduración esquelética lo cuál ocasiona el cierre prematuro de las epífisis y una baja estatura.

TIPO II. DEFICIENCIA DE P-450. C-21 HIDROXILASA. Ocurre virilización y

pérdida de sal. Es un defecto de la 21 hidroxilación que afecta la zona fasciculada y la zona glomerulosa y compromete la secreción de cortisol y aldosterona, esto da una deficiencia de aldosterona y actividad aumentada de renina plasmática. Las pérdidas hidroelectrolíticas producen hiponatremia, hipercaliemia, acidosis, deshidratación y colapso vascular. La mitad de los pacientes tienen su primera crisis de pérdida de sal entre los 6 y 14 días de sal pero es rara antes de los 6 días de vida. La masculinización de los genitales externos y del seno urogenital en las niñas afectadas tiende a ser más severa en la tipo II que en la tipo I. En el varón enfermo que tiene genitales normales, el diagnóstico diferencial comprende sepsis, estenosis pilórica, cardiopatía congénita e hiperplasia suprarrenal.

El diagnóstico se debe considerar en:

  • Paciente con genitales ambiguos y rasgos de seudohermafroditismo femenino
  • Lactantes masculinos que aparentan ser criptorquídicos
  • Lactantes que se presentan en choque o muy deshidratados
  • Niños de ambos sexos con signos de virilización antes de la pubertad, los antecedentes familiares pueden indicar un hermano enfermo con anterioridad, una muerte inesperada en la lactancia o un hermano con desarrollo sexual precoz
  • El primer paso para la evaluación de un lactante con genitales ambiguos es hacer un extendido bucal para el análisis de la cromatina sexual. Y se confirma el diagnóstico por un cariotipo.

TIPO III. DEFICIENCIA DE P-450. C-11 HIDROXILASA. Están

comprometidas de 11 desoxicortisol en cortisol en cortisol y de desoxicortocosterona en corticosterona. La secreción excesiva de desoxicorticosterona produce retención de sal y agua, expansión volumétrica e hipertensión con renina baja. La secreción de andrógenos por la suprarrenal fetal masculiniza los genitales externos del feto femenino y ocurre seudohermafroditismo femenino. El defecto se hereda en forma autosómica recesiva y no esta ligado al HLA. La hipertensión es un rasgo variable de defecto bioquímico y no suele ocurrir antes de los 2 años de edad. La presencia de hipertensión no concuerda siempre con la concentración plasmática de desoxicorticosterona. Puede haber ginecomastia prepuberal en los pacientes no tratado, pero puede remitir haciendo terapia sustitutiva con hidrocortisona.

TIPO IV. DEFICIENCIA DE 3 BETA HIDROXI ESTEROIDE

DESHIDROGENASA. Se hereda como rasgo autosómico recesivo no ligado al HLA. Conduce a una síntesis defectuosa de aldosterona, cortisol, andrógenos y estrógenos. Además de la deficiencia de cortisol y aldosterona, las mujeres exhiben agrandamiento del clítoris en tanto que los varones enfermos pueden tener ciertos grados de seudohermafroditismo masculino.

TIPO V. DEFICIENCIA DE 17 ALFA HIDROXILASA.

Es un trastorno en la síntesis de 17 hidroxiprogesterona y 17 hidroxipregnenolona, y por ende del cortisol, testosterona y estradiol. La menor síntesis de cortisol aumenta la secreción de ACTH, la secreción de gran cantidad de desoxicorticosterona y 18 hidroxicorticosterona por la zona fasciculada produce hipertensión, hipocalcemia, alcalosis y supresión del sistema renina angiotensina aldosterona. Las niñas 46XX, tienen un desarrollo femenino normal, pero sus ovarios no secretan estrógenos en la pubertad, de manera que exhiben infantilismo sexual e hipogonadismo con niveles altos de LH y FSH. En pacientes 46 XX y 46 XY se han descrito gónadas disgenésicas o trazo gonadales.

TIPO   VI.   DEFECTO   DEL   COMPLEJO   COLESTEROL  DESMOLASA

(HIPERPLASIA SUPRARRENAL LIPOIDE) Se Asocia con una severa deficiencia de glucocorticoides y mineralocorticoides, en el que ni las glándulas   suprarrenales   ni   las   gónadas   elaboran      esteroides,   en
consecuencia los varones enfermos suelen tener genitales externos femeninos con un fondo de saco vaginal pero sin derivados del conducto de Müller. Las mujeres con este trastorno presentan un tracto genital interno y externo normal.

2)    FUENTE MATERNA

  1. IATROGÉNICA: Testosterona y esteroides afines. Ciertos progestágenos orales sintéticos y raras veces dietilestilbestrol
  2. LUTEOMA VIRILIZANTE DEL EMBARAZO
  3. TUMOR OVARICO O SUPRARRENAL VIRILIZANTE
  4. HIPERPLASIA SUPRARRENAL VIRILIZANTE CONGÉNITA EN LA MADRE
La ruta del colesterol, suprarrenales
  DETERMINACIÓN COMENTARIOS
Determinación del sexo fetal: Cariotipo de células del líquido amniótico, sonda de DNA específica para Y, serotipo de los amniocitos para el antígeno H-Y, líquido amniótico: En varones: alta Testosterona, baja FHS. En las niñas: baja testosterona, alta FSH. Superposición entre los fetos masculinos y femeninos así como baja T en algunos fetos masculinos normales: la determinación ecográfica del sexo es exacta después de la semana 20 de gestación. Lo más eficaz es el cariotipo.
Trastornos de los cromosomas sexuales (45X, 47XXY, 45X / 46XY). Cariotipo de células de líquido amniótico  
Hiperplasia suprarrenal congénita:    
a) Deficiencia en 21 hidroxilasa Las concentraciones en el líquido amniótico de 17 OHP y androstendiona son altas entre las 14 y 20 SDG. La tipificación HLA de células de líquido amniótico en una familia índice puede identificar al feto enfermo heterocigoto anormal. Para asegurar la exactitud del diagnóstico prenatal pueden utilizarse los niveles de hormonas en el líquido amniótico y también la tipificación HLA de los amniocitos.
b) 11 beta hidroxilasa Valor elevado de 11 desoxicortisol y sus metabolitos en el líquido amniótico y en el plasma y orina de la madre No hay relación con HLA
Seudoherma- froditismo masculino    
a) Insensibilidad a los andrógenos El análisis cariotípico de células de líquido amniótico identifica a los varones 46XY con riesgo ¿ Análisis de receptores citosólicos de andrógenos en cultivos de células de líquido amniótico, ecografía y/o fetoscopía para confirmar ambigüedad genital Todavía no se han reportado análisis de receptores de andrógenos en cultivos de células de líquido amniótico. Además, la forma receptor positiva de insensibilidad a los andrógenos no se puede distinguir de los normales mediante estudios de los receptores de andrógenos.
b) Deficiencia de 5 alfa reductasa El análisis del cariotipo identifica a los varones XY con riesgo, ¿ ecografía y / o fetoscopía para confirmar ambigüedad genital ¿ Los niveles de DHT, en el líquido amniótico son bajos en los fetos normales
C) Defectos enzimáticos en la biosíntesis de testosterona Análisis cariotípico para identificar varones 46 XY con riesgo. El defecto de 17-20 desmolasa se estableció antes del nacimiento haciendo determinaciones de C-21 Y C-19 esteroides en el líquido amniótico Las concentraciones de testosterona en el líquido amniótico se superponen entre fetos masculinos y femeninos y también son bajas en algunos fetos masculinos normales. La ecografía es exacta para determinar el sexo fetal después de las 20 SDG
d) Disgenesia gonadal 46XY familiarCariotipo para identificar varones 46 XY con riesgo: niveles de andrógenos y gonadotropinas en el líquido amniótico, ecografía y / o fetoscopía para conformar ambigüedad genital.Se reportaron pruebas serológicas para antígeno H-Y utilizaron células de líquido amniótico

Caso clínico

Se trata de paciente recién nacido que acude a la consulta externa de pediatría. Referido del Hospital de Charcas IMSS por presentar genitales ambiguos.

Antecedentes heredofamiliares: Padres jóvenes, sanos, no consanguíneos, originarios de Charcas, SLP. Tres hermanos vivos, sanos.

Antecedentes perinatales: Hijo de la cuarta gesta de término, eutócico, atendido en el hospital del IMSS de Charcas, sin datos de hipoxia. Peso de 3000gr, talla de 52cms. Se detectan genitales ambiguos al nacimiento. La madre refiere amenaza de aborto en el cuarto y séptimo mes con tratamiento no especificado, cursó con IVU. Alimentación: Seno materno. Inmunológicos: Cartilla de vacunación completa para la edad. Desarrollo psicomotríz adecuado para su edad.

Padecimiento actual: Lo inició al nacimiento al presentar malformación congénita caracterizada por genitales ambiguos.

Exploración física: Peso de 3100gr (percentila 25), talla de 53 cms (percentila 50); en la percentila 10 para peso y talla. PC de 36 cms (percentila 90). TA: 70/40, FC: 130x´ y FR: 48x´, temperatura de 36.2ºC glucemia de 60 mgs por tira reactiva. Genitales con presencia de glande de l.5 cms, hipospadias hasta escroto, escroto rudimentario. Se palpa gónada derecha criptorquidia izquierda. Resto de la exploración dentro de límites normales.

Figura correspondiente al caso clínico. Se aprecian los genitales ambiguos

¿Qué exámenes le solicitaría?

  1. Exámenes generales.
  2. Testosterona, dehidrotestosterona, 17 alfa hidroxiprogesterona y dehidroepiandrosterona.
  3. Pruebas de estimulación con GCH 500 U por 3 días.
  4. Cariotipo
  5. Ultrasonido pélvico Cistograma.

Respuesta: Todos los estudios son necesarios.

Resultados con anemia de 10.8 g/dl, plaquetas de 586000. Electrolitos séricos normales. Creatinina de 0.2 mg/dl y urea de 9 mg/dl.

En el informe del US pélvico no observan genitales internos a nivel de hueco pélvico, no se observa útero, sin datos patológicos.

En su manejo por la consulta externa el paciente con peso y talla normal, se reciben los siguientes resultados:

Cariotipo: 46XY

  Sin estimulación GCH Post    estimulación     con GCH
testosterona 2.2 ng/ml 1.98ng/ml
Dehidrotestosterona 0.9ng/ml 0.3ng/ml
17 alfa hidroxiprogesterona 16 ng/ml  
Dehidroepiandrosterona 2.4 ng/ml 1.7ng/ml

El servicio de endocrinología decide repetir pruebas postestimulación con GCH y posteriormente valorar biopsia de testículo.

COMENTARIO

El paciente, probablemente se trate de un seudohermafroditismo masculino por falta de respuesta a la hCG y LH o por deficiencia de 5 alfa reductasa. Será necesario repetir pruebas con estimulación con hCG, niveles de LH y FSH y valorar la realización de biopsia testicular como auxiliar en el diagnóstico. Repetir un US pélvico en busca de estructuras genitales y malformaciones en derivados de conductos de Wolf o mullerianos.

En cuanto al tratamiento en este paciente lo más importante es la asignación de un sexo de crianza, posteriormente valorar la posibilidad de cirugía reconstructiva y apoyo psiquiátrico profesional.

Bibliografía

Libros básicos:

  1. Guízar Vázquez, J. Jesús: Genética Clínica Diagnóstico y manejo de las enfermedades hereditarias. Manual Moderno. 3ª. Edición México 2001.
  2. Thompson, J.; Thompson, M: Genetics in Medicine , 5th edn WB Saunders, Co. Philadelphia 1991

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