El líquido cefalorraquídeo (LCR) es un fluido que ocupa los espacios subaracnoideos y el sistema ventricular, alrededor del cerebro y la médula espinal. Un 70% del LCR se origina en los plexos coroideos, y el 30% restante proviene del revestimiento del epéndimo y del espacio subaracnoideo. En condiciones normales, el volumen de LCR en el adulto es de 100-150 mL, y en neonatos es de 10-60 mL. El LCR se origina por ultrafiltración del plasma y procesos de secreción, con transporte activo de iones, aminoácidos, vitaminas, nucleótidos hacia el LCR, flujo pasivo de agua, glucosa, urea o creatinina, y transporte de metabolitos hacia la sangre. Las proteínas pequeñas pasan al LCR por difusión y ultrafiltración, mientras que las grandes pasan por pinocitosis. Su concentración es el 0.5% de la plasmática (20-30 mg/dl).

La formación continua desplaza el LCR desde los ventrículos laterales, a través del foramen de Munro, hacia el tercer ventrículo, y desde éste, por el acueducto de Silvio, al cuarto ventrículo; desde aquí por los forámenes de Luschka y Magendie, alcanza el espacio subaracnoideo que rodea cerebro y médula espinal. El LCR se reabsorbe hacia la sangre en las vellosidades aracnoideas de los senos venosos del cerebro. Si esta reabsorción es impedida por alguna causa, se origina una acumulación de líquido (hidrocefalia) y aumento de la presión intratecal, que puede causar daño cerebral, retraso mental o, incluso, la muerte del paciente.

INTERÉS CLÍNICO

En diversas enfermedades infecciosas, inflamatorias, vasculares, etc., se altera la protección del SNC, y se producen cambios en la composición química o en el contenido celular que pueden orientar hacia su diagnóstico. Las principales indicaciones para el análisis del LCR son infecciones del SNC, hemorragia subaracnoidea, enfermedades desmielinizantes, neoplasias del SNC e identificar la naturaleza del líquido en fístulas nasales u óticas.

Recogida y procesamiento del LCR

El LCR es obtenido por punción lumbar. El paciente es colocado en posición decúbito lateral, con la cabeza a la altura del punto de punción y flexión máxima de las extremidades inferiores, estando las rodillas en contacto con el mentón esto con el fin de obtener una máxima separación intercostal. Se pincha en el espacio entre la tercera y la cuarta vértebra lumbar, en la línea que une las espinas ilíacas postero-superiores.

Tras desinfectar el campo con alcohol yodado y anestesiar, se separa la aguja de punción lumbar estéril, con el extremo del fiador exactamente en el extremo biselado de la aguja, y se penetra en la línea media debajo de la apófisis espinosa, con 10-15° de inclinación cefálica. Hay que vencer la resistencia del ligamento amarillo y de la duramadre para penetrar en el espacio subaracnoideo. Se procede a retirar el fiador, se comprueba el drenaje de LCR y se puede medir la presión mediante manometría (lo normal es de 90 a 180 mm de H2O en adultos y de 10 a 100 mm de H2O en niños)

Recolección del LCR

Si la presión es normal, se pueden recoger hasta 20 ml de LCR; pero si es mayor o menor, solamente se deben drenar 1-2 ml. Se recogen en tres tubos estériles numerados:

  • Tubo 1: Para estudios químicos e inmunológicos (glucosa, proteínas, cloruro; para estudios especiales IgG, bandas oligoclonales, proteína básica de mielina, etc., recoger de 5-6 ml).
  • Tubo 2: Para examen microbiológico.
  • Tubo 3: Para recuento y diferenciación celular.

En el momento de la recogida se debe observar la coloración en los líquidos hemorrágicos, pues si la intensidad disminuye del primer tubo al último es indicio de punción traumática, mientras que, si es uniforme en todos, nos puede indicar la presencia de una hemorragia subaracnoidea. El tubo para estudio bacteriológico debe ser conservado en estufa a 37 °C si no se realiza la siembra bacteriológica inmediatamente.

Examen microscópico

El LCR normal es incoloro y transparente. Si existen alteraciones, se pueden observar cambios en la turbidez, color, viscosidad o presencia de coágulos.

Turbidez

Puede ser debido a la presencia de gérmenes (efecto Tyndall), hematíes (>400/µL) o leucocitos (>200/µL ). Se valora de la siguente forma:

  • 1+: débilmente turbio
  • 2+: turbio (permite leer impreso a tu través)
  • 3+: muy turbio (no permite leer a su través)
  • 4+: opaco

Coágulos

Son debidos a la presencia de fibrinógeno, bien por punción traumática, por bloqueo espinal completo (Síndrome de Froin) o por meningitis purulenta o tuberculosa. No se observan en la hemorragia subaracnoidea.

Viscosidad

Aumenta en:

  • Meningitis criptocócica por polisacáridos capsulares.
  • Metástasis de adenocarcinoma mucinoso de colon u ovario
  • Rotura o punción de un núcleo pulposo

Color

  • Rojizo: por hematíes. Se debe a una punción traumática, hemorragia o infarto cerebral.
  • Verdoso: por liberación de mieloperoxidasas.
  • Amarillo/ xantocrómico: ictericia, punción traumática, hemorragia (oxi o metahemoglobina, bilirrubina), pigmentos (carotenos, melanina), proteínas (>150 mg/dl), fármacos (rifampicina)
Aspecto del LCR normal y hemorrágico.

Examen microscópico del LCR

El LCR normal contiene escaso número de células, principalmente algunos linfocitos y monocitos en adultos; y neutrófilos y macrófagos en neonatos.

NOTA: El recuento celular total debe realizarse lo antes posible para asegurar los resultados, ya que a temperatura ambiente en dos horas se lisan un 40% los leucocitos. De lo contrario, la muestra tiene que ser refrigerada a 4°C.

Las alteraciones en el recuento celular y los parámetros bioquímicos permiten en numerosos casos, una aproximación diagnóstica, que debe completarse con:

Tinciones

  • Gram: permite observar meningococos, neumococos, Haemophilus, etc.
  • Tinción de Zeehl-Nielsen o las fluorescentes de auramina o naranja de acridina, para la detección de Mycobacterium tuberculosis.
  • Tinción de tinta china para criptococo.
  • Cultivos en medios adecuados: agar sangre, agar chocolate, Lowenstein, Saboureaud.
  • Pruebas serológicas: como RPR para sífilis.
  • Inmunológicas: utilizando medios de detección de antígenos bacterianos.
  • Pruebas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR): como por ejemplo PCR para Herpes virus, para la detección de tuberculosis.

Análisis bioquímico del LCR

Glucosa

La glucosa de LCR procede de la glucosa sanguínea mediante dos mecanismo: transporte activo por células endoteliales y difusión según el gradiente de concentración. El equilibrio dinámico entre ambas se alcanza en un periodo de 4 horas. Por lo tanto, la glucorraquia debe interpretarse en función de la glucemia correspondiente a 4 horas antes de la obtención del LCR.

La concentración normal de la glucosa en LCR en ayunas es de 45-80 mg/dl, 60% de la plasmática.

En la meningitis bacteriana, el cociente glucosa LCR/ sangre es <0,4 y es útil para diferenciarla de la meningitis aséptica.

Lactato

Las concentraciones normales en adultos se halla normalmente en un intervalo de 10,0 a 25,0 mg/dl, siendo superior en los primeros días de vida.
La concentración de lactato refleja el metabolismo cerebral anaerobio debido a hipoxia y fallo en la oxigenación. Por ello, cualquier condición que impida el riego sanguíneo o el transporte de oxígeno al cerebro origina un aumento de los niveles de lactato (infarto cerebral, aterosclerosis, hemorragia intracraneal, edema, trauma y meningitis).
Los niveles de lactato se han utilizado para diferenciar la meningitis vírica (<25 mg/dl) de la meningitis bacteriana, tuberculosa o fúngica (>35 mg/dl).

Proteínas

La concentración normal de proteínas del LCR oscilan entre 15 y 25 mg/dl. El 80% de proteínas proceden del plasma, por difusión pasiva y algo por transporte activo, mientras el 20% restante procede de la síntesis intratecal.
La concentración proteica del LCR refleja la integridad de la barrera hematoencefálica e indica patología del SNC, se encuentran incrementos en la mayoría de los procesos infecciosos e inflamatorios.

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