Existen relativamente pocas situaciones que demandan ser urgentes en oftalmología, muchas de ellas están condicionadas por el grado de ansiedad que presenten los pacientes.

Dividiremos las urgencias dependiendo de los síntomas o condiciones.

Por los síntomas:

  • Disminución de agudeza visual súbita
  • Ojo rojo
  • Sensación de cuerpo extraño
  • Trauma
  • Dolor súbito

Por las condiciones:

  • Oclusión vascular de retina
  • Desprendimiento de retina
  • Neuritis óptica
  • Glaucoma Agudo
  • Traumatismos
  • Endoftalmitis
  • Quemaduras químicas
  • Cuerpos extraños

Mencionaremos las urgencias oftalmológicas más frecuentes e importantes y donde el médico general juega un papel importante en el manejo inicial de las mismas.
Se debe hacer una historia clínica detallada investigando, estado general de salud, antecedentes de cirugía o enfermedad ocular y tiempo de evolución del problema.

El examen físico debe incluir:
Agudeza visual, exploración de anexos, posición del ojo, movimientos oculares, pupilas, presión intraocular, campos visuales, fondo de ojo.

Oclusión de arteria:

  • Las causas  incluyen:  Esclerosis  arteriolar,  émbolos, arteritis temporal, trauma, insuficiencia carotídea o aumento en la presión intraocular.
  • Exploración física: La pupila reacciona lentamente a la luz, el fondo de ojo muestra palidez total de la retina, estrechamiento arteriolar y la mancha rojo–cereza a nivel de la macula
  • Tratamiento: Inhalación de 96% oxígeno y 5% de bióxido de carbono, masaje ocular, valorar uso de anticoagulantes o fibrinolíticos, disminuir la tensión intraocular

Oclusión de vena:

  • La causa principal es la enfermedad arterioesclerótica- hipertensiva otras, pueden ser, diabetes mellitus o enfermedad carotídea, aumento en TG y colesterol. generalmente unilateral, lo que sucede es que la arteria central de la retina oblitera la vena o la vena por hiperviscosidad sanguínea se obstruye por detrás de la papila y en el fondo de ojo muestra abundantes hemorragias retinianas, edema de papila, dilatación y tortuosidad venosa.
  • Tratamiento: Conservador, tratar la enfermedad sistémica de fondo. Se valora mediante fluorangiografía el estado de hipoxia de la retina y cuando se requiere se aplica láser en la misma. En la actualidad se están haciendo los primeros intentos de recanalizar la vena mediante vitrectomía y uso de fibrinolíticos intravenosos.

Desprendimiento de retina:

  • Generalmente ocasionado por un agujero o desgarro de retina, en pacientes miopes, traumas, etc., y siempre van precedidos de fotopsias y/o miodesopsias
  • Exploración física: El paciente refiere ver una sombra, y se observa la retina despegada o abolsada, hay perdida del reflejo de fondo en el sitio del desprendimiento y puede haber turbidez vítrea.
  • Tratamiento: Reposo, cilcopléjicos, y se debe valorar el tipo de tratamiento que siempre es quirúrgico, mediante una vitrectomía aplicación de gas o retinopexia

Neuritis óptica:

  • En los niños la etiología principal es viral, en los adultos con esclerosis múltiple el 25% de los pacientes presenta esta patología, también puede ser en fármaco-dependientes aunque existe un gran porcentaje en que se desconoce la causa.
  • La neuritis se puede presentar de tipo retrobulbar, (la papila se ve normal); papilitis (edema e hiperemia papilar) y neurorretinitis (papiledema y edema de retina).
  • Los síntomas principales son: Disminución de la agudeza visual importante, dolor con los movimientos oculares, reflejo pupilar aferente alterado. Tratamiento: Esteroides sistémicos intravenosos de inicio después vía oral o periocular. Se debe investigar la causa.

Glaucoma agudo:

  • Es una entidad en la que hay una obstrucción al flujo del humor acuoso y se debe al cierre del ángulo por el iris periférico. Se producen en ojos con predisposición anatómica, como hipermétropes, a menudo es bilateral, mas frecuente en mujeres en una relación de cuatro a uno.
  • Existe dolor intenso, ojo rojo, fotofobia, cefalea, edema corneal, fotofobia, puede haber náusea y vómito, la presión ocular se encuentra elevada. El paciente refiere ver halos de colores alrededor de las luces.
  • Tratamiento: Agente hiperosmóticos sistémicos, antiglaucomatosos tópicos y sistémicos, mióticos, analgésicos y posteriormente iridectomía ya sea quirúrgica con yag láser. Manejo preventivo al ojo contra laterales.

Traumatismos:

  • Casi el 50% se presenta en menores de 20 años con una relación hombre – mujer de 4 a 1, el 60% presenta algún problema en segmento anterior y aunque el segmento posterior es menos frecuente, cuando se involucra la severidad es mayor; en los adultos, el mecanismo de trauma principal es accidentes y agresión.
  • Las lesiones pueden ser penetrantes o no penetrantes, en el primer caso, el ojo se encuentra hipotónico y con baja visual severa, en el segundo caso, la morfología ocular puede no estar alterada a simple vista.
  • Tratamiento: En NO penetrantes, analgésicos y anti-inflamatorios, ver las consecuencias como hemorragias subconjuntival, hipema, desprendimiento de retina, catarata, hemovitreo, diálisis de iris, ruptura de esfínter pupilar, etc. y en penetrantes, se debe valorar bajo microscopio para suturar cuando es posible.

Endoftalmitis:

  • Es una inflamación generalizada del globo ocular, de etiología casi siempre infecciosa bacteriana. Hay ojo rojo, hipopion, dolor, secreción, pudiendo ser secundaria a heridas, cirugía o ulceras corneales.
  • Tratamiento: antibióticos local y sistémico específicos y anti-inflamatorios, en algunos casos es necesario vitrectomía y aplicar antibióticos intravítreos. En muchas ocasiones las lesiones que se producen perdida del globo ocular y el ojo  se atrofia (ptisis), o es necesario evisceralo.

Quemaduras químicas:

  • Pueden ser por ácidos o álcalis (éstas, son más graves), el paciente presenta blefaroespasmo, fotofobia intensa y dolor, el ojo se encuentra rojo y con mayor o menor grado de daño corneal.
  • Tratamiento: Inmediatamente lavar abundantemente con solución, en el caso se quemaduras por cal, retirar todos los pedazos que se encuentren, revisando muy bien los fondos de saco, anestésico tópico, analgésico y oclusión ocular con ungüento de esteroides.

Cuerpos extraños:

  • Pueden ser superficiales o intraoculares, los primeros se diagnostican por la historia clínica y se pueden ver con una buena iluminación. El paciente refiere sensación de cuerpo extraño, hay hiperemia ocular, fotofobia y lagrimeo
  • Tratamiento: Extracción con un hisopo o con una aguja hipodérmica con ayuda una lupa, si se encuentra muy adherido, aplicar antibiótico tópico, ocluir el ojo y referirlo al especialista.

En el caso de los cuerpos extraños intraoculares se deben extraer mediante una cirugía.

Caso clínico

Paciente masculino de 28 años de edad, albañil, que en su trabajo le cayó cal en ambos ojos, se ha lavado la cara con agua abundante, refiere dolor intenso. A la E.F. hay dificultad para abrir los párpados, los ojos están muy hiperémicos, hay lagrimeo. El manejo es:

  • Administrar antibióticos locales y sistémicos
  • Lavar con solución salina y antiinflamatorio local
  • Neutralizar con solución alcalina y antibiótico local
  • Antiglaucomatosos tópicos y acetazolamida

Después de su manejo inicial adecuado el paciente pudiera tener las siguientes complicaciones:

  • Glaucoma agudo secundario
  • Opacificación corneal
  • Propensión a enfermedades infecciosas oculares crónicas
  • Dolor recurrente

Un mes después  el paciente refiere visión distorsionada, hiperemia y dolor ocular, a la exploración se le encuentra leucoma corneal y disminución de la visión importante, el manejo que se instituye es:

  • Continuar con antiglaucomatosos hasta que se normalice el cuadro en unos meses
  • Administrar antibiótico local profiláctico por unos meses
  • Administrar solamente lagrima artificial ya que esto casi siempre remito solo
  • Solución salina concentrada, antinflamatorios y transplante corneal en caso de no mejorar

Bibliografía:

  1. Traumatismos oculares. Bradford J. Shingleton. Editorial Mosby
  2. Ophthalmic Surgery.  George L. Spaeth. Editorial Saunders
  3. Oftalmología Clínica. Jack J. Kanski. Editorial Doyma
  4. Frecuencia de Trauma Ocular en el Hospital Central «Dr. Ignacio M. Prieto» Dra. Mónica Ayala F. Editorial Protocolo de Investigación.
  5. Oftalmología General. Vaughan – Asbury. Editorial Manual Moderno
  6. Manual de Urgencias Oftalmológicas. George M. Gombos. Editorial Espaxs S.A.

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