Diabetes mellitus

Fisiología de las hormonas relacionadas con el metabolismo hidrocarbonado

La Diabetes Mellitus comprende un grupo heterogéneo de anomalías metabólicas que culminan en hiperglucemia crónica, resultante de la disfunción de la secreción adecuada de insulina y la disfunción del metabolismo lipoproteico.

Insulina


Gen de la insulina en el cromosoma 11. Producido por las células beta de los islotes pancreáticos. Preproinsulina (86 aminoácidos). → Proinsulina (estructura emparentada con los IGFI y II, los cuales se unen débilmente al receptor de la insulina). → péptido C + Insulina (51 aminoácidos) formada por 2 cadenas peptídicas unidas entre sí por 2 puentes disulfuro. Como el péptido C es menos sensible a la degradación hepática que la insulina, constituye un marcador útil de la secreción de insulina y permite diferenciar la insulina de origen endógeno y exógeno en el estudio de la hipoglucemia. La insulina favorece la entrada de la glucosa plasmática al interior de la célula, disminuyendo por tanto la glucemia. La glucosa es el regulador esencial de la secreción de insulina por la célula beta pancreática, aunque también ejercen su influencia aminoácidos, cetonas, péptidos gastrointestinales y neurotransmisores. La insulina es fundamentalmente anabólica.

Insulina

Estimula:

Glucogenogénesis, lipogénesis (la insulina estimula la síntesis y secreción de lipoproteína-lipasa), proteinogénesis.

Inhibe:

Gluconeogénesis hepática, lipólisis, degradación de proteínas musculares. La insulina, una vez secretada a la vena porta, se elimina y degrada en un 50% en el hígado. La insulina no extraída penetra en la circulación venosa sistémica y se une a su receptor en los lugares de acción.

Hormonas contrarreguladoras

El glucagón (producida en las células alfa de los islotes pancreáticos) es la principal hormona contrarreguladora mientras que las catecolaminas le sirven de refuerzo (no se necesitan catecolaminas para mantener la glucemia siempre que exista glucagón suficiente, pero son esenciales si falta el glucagón). El cortisol y la GH no actúan en una situación aguda, pero sí en casos de ayuno prolongado o hipoglucemia sostenida. Estas últimas producen bloqueo periférico de insulina y son importantes en el ayuno. El efecto fundamental de los glucocorticoides sobre el metabolismo de los hidratos de carbono es promover la gluconeogénesis

Homeostasis de la glucosa

El equilibrio orgánico de la glucosa depende por una parte de su producción hepática y por otra de su captación y utilización periférica, siendo su regulador metabólico más importante la insulina. Tras la ingesta, la hiperglucemia postprandial estimula la liberación de la insulina y disminuye la de glucagón, lo cual trae como consecuencia un aumento en la síntesis de glucógeno y en la captación de glucosa por los tejidos sensibles a la insulina, así como un freno de la gluconeogénesis y glucogenólisis hepática. En ayunas, los niveles reducidos de insulina y aumentados de glucagón justifican efectos contrarios a los descritos anteriormente.

Epidemiología

Enfermedad endocrina más frecuente. Enfermedad crónica no transmisible que ha tenido un mayor incremento en lo prevalencia en este siglo. La incidencia es similar en ambos sexos en todos los grupos de edad, pero es levemente superior en los varones > 65 años. Constituye una de las principales causas de morbimortalidad de la sociedad contemporánea. Cada año se registran alrededor de 400 000 nuevos casos, y se presentan más de 60 000 muertes, constituyendo la principal causa indirecta de mortalidad. Con base en datos de la OMS, se calcula que se duplicarán los casos registrados en 2000 para el año 2030, principalmente de DM tipo 2 que hoy en día es 10 veces más prevalente que la DM tipo 1. Aproximadamente el 50% de los individuos con DM tipo 2 no han sido diagnosticados y hasta el 20% de los nuevos casos ya presentan complicaciones crónicas de la enfermedad al momento del diagnóstico.

Clasificación

Diabetes tipo 1: Constituye el 5-10% del total. Causada generalmente por la destrucción autoinmune de las células β que suele provocar una deficiencia absoluta de insulina (niveles muy bajos de péptido C)

Diabetes tipo 2: Constituye el 80-90%% del total. Causada por una pérdida progresiva de la secreción de insulina de las células β, con frecuencia superpuesta a una situación basal de resistencia a la insulina. La resistencia insulínica grave se define arbitrariamente por la necesidad de más de 200 UI de insulina al día para poder controlar la glicemia.

Se debe llamar la atención en el caso de sujetos que impresionen de DM tipo 2, pero que no sean obesos, tengan menos de 50 años, respuestas malas a la dieta y antidiabéticos orales e historia personal o familiar de enfermedades autoinmunes, para clasificarlos en el tipo de diabetes LADA (Latent Autoinmune Diabetes in Adultos). En ellos es conveniente realizar determinación de autoanticuerpos (antidecarboxilasa del ácido glutámico antiGAD)

Otros tipos específicos de DM

Defectos genéticos en la función de la célula beta caracterizados por mutaciones:

  • Factor de transcripción nuclear hepatocitario (HNF) 4a (MODY 1) en cromosoma 20q (hiperinsulinismo neonatal, DM en adultos jóvenes)
  • Glucocinasa (MODY 2) en cromosoma 7p. Segunda forma más frecuente de diabetes tipo MODY. (15%)
  • HNF- 1 a (MODY 3) en cromosoma 12q. Mutación más frecuente (65%, glucosuria previa a la aparición de DM tras CTGO)
  • Factor promotor de insulina IPF-1 (MODY 4) en cromosoma 13.
  • HNF- 1 b (MODY 5) en cromosoma 17.
  • NeuroD1 o beta-2 (MODY 6). Cromosoma 2.
  • ADN mitocondrial: DM de herencia materna que cursa con sordera neurosensorial en los afectados. De inicio en 3 o 4 década. Alto riesgo de acidosis láctica tras administración de metformina.
  • Subunidades del canal del potasio sensible a ATP
  • Conversión de proinsulina o insulina.

Defectos genéticos en la acción de insulina: Resistencia a la insulina tipo A, Leprechaunismo (forma más extrema de resistencia a la insulina), Síndrome de Robson-Mendenhall, Síndromes de lipodistrofia.

Enfermedades pancreáticas exocrinas: (destrucción de > 80% de islotes): Pancreatitis crónica, pancreatectomía, neoplasia, fibrosis quística, hemocromatosis, pancreatopatía fibrocalculosa, mutaciones en el gen de lipasa de carboxil-ester.

Endocrinopatías: Acromegalia, síndrome de Cushing, glucagonoma, feocromocitoma, hipertiroidismo, somatostatinoma, aldosteronoma.

Inducida por fármacos o productos químicos: Vacor, pentamidina (infección por P. jirovecii, produce inicialmente hipoglicemia por destrucción de la célula beta), ácido nicotínico, glucocorticoides, hormona tiroidea, diazóxido, agonistas beta adrenérgicos, diuréticos (tiazídicos), hidantoínas, alfa interferón, inhibidores de proteasa, clozapina, anticonceptivos orales, litio.

Infecciones: Rubéola congénito, citomegalovirus, coxsackie.

Formas infrecuentes de diabetes de origen inmune: Por Ac Antirreceptor de insulina, previamente llamado síndrome del “hombre rígido” o síndrome de resistencia a la insulina tipo B: presencia de anticuerpos anti- GAD: (rigidez de músculos axiales con espasmos dolorosos), anticuerpos antirreceptores de la insulina.

Diabetes mellitus gestacional: Comienzo o detección en el embarazo. Reclasificable en el postparto. Aumento de morbilidad y mortalidad en el feto y riesgo de fetomegalia. Incrementado riesgo de diabetes mellitus tardío para la

madre. Prevalencia entre el 1 y el 14% dependiendo de la población estudiada.

Son causa de diabetes mellitus secundaria la hemocromatosis, la pancreatitis crónica, el glucagonoma y los diuréticos tiazídicos que, además, provocan alcalosis hipoclorémica hipopotasémica, hiponatremia, hipercalcemia, hiperuricemia, hiperlipidemia, intolerancia a los hidratos de carbono, pancreatitis, trombocitopenia.

Patogenia

Patogenia de la DM 1

Los individuos con predisposición genética tienen una masa normal de células beta en el momento del nacimiento, pero comienzan a perderlas por una destrucción inmunitaria que se produce a lo largo de meses o años, que conduce a la aparición de DM. La tasa de concordancia para gemelos monocigóticos oscila entre el 30 y el 70%. La probabilidad de desarrollo de DM 1 en un niño cuando otro familiar de primer grado padece la enfermedad es del 5 al 10% (la presencia de DM-2 en uno de los padres aumenta el riesgo de DM-1 en la descendencia). El riesgo de diabetes es hasta 5 veces mayor cuando el padre presenta la enfermedad que cuando la presenta la madre (este mayor riesgo parece estar restringido a los padres portadores del gen de susceptibilidad HLA-DR4). El lugar genético principal de la DM1 está localizado en el locus de histocompatibilidad principal del brozo corto del cromosoma 6.

Anticuerpos, HLA y DM

  • GAD65: Acs contra decarboxilasa de ácido glutámico
  • ICA Anticuerpos contra las células de los islotes
  • HLADR3-DR4 presente en el 95% de los pacientes con DM1 de raza blanca
  • DR4 + DQA1 0301 ó DQB1 0302 Riesgo aumentado
  • DR3 + DQA1 0501 ó DQB1 0201 Riesgo aumentado
  • DR2 + DQA1 0102 ó DQB1 0602 Protección

Se ha descrito como factores ambientales virus infectan la célula beta (rubeola, coxsackie B4 y B5)., tóxicos (Vacar, compuestos de la nitrosourea). y exposición a las proteínas de la leche de vaca en edades tempranos (péptido ABBOS). OTRAS: Conversión de la célula beta propia en ajena y activación del sistema inmunitario: La DM 1 se acompaña frecuentemente de otras formas de endocrinopatía autoinmune (Hashimoto, insuficiencia suprarrenal). Se detectan anticuerpos contra las células de los islotes (ICA) en más del 75% de pacientes con DM-1 durante el primer año tras el diagnóstico. La persistencia de los ICA 2-3 años tras el diagnóstico clínico inicial se asoció al desarrollo de otras enfermedades autoinmunes (síndrome de Schmidt), sobre todo en mujeres DR3 B8

Patogenia de la DM 2

Patrón hereditario desconocido, aunque es muy probable que sigo un patrón poligénico. La diabetes tipo MODY se hereda de forma autosómico dominante. Concordancia en gemelos homocigotos (idénticos) entre el 70-90%. Se ha descrito el papel de las células T reguladoras. La DM-2 se caracteriza por 3 alteraciones fisiopatológicas: resistencia periférica a la insulina (postreceptor), trastorno de la secreción de insulina y excesiva producción hepática de glucosa. Menos frecuentemente insulina anómala que no se acopla al receptor. La glucosa plasmática en ayunas se eleva por el aumento de la producción hepática de glucosa, mientras que la hiperglucemia postprandial es secundaria a la disminución de la utilización periférica de la glucosa. Se ha documentado depósito pancreático de amilina: En animales induce insulinorresistencia. Se piensa que su depósito es consecuencia de la sobre producción de insulina (pudiendo contribuir posteriormente al fallo en la producción de insulina)

Manifestaciones clínicas

DM tipo 1

Suele comenzar antes de los 30 años con un pico a los 12-14 años. El inicio de los síntomas suele ser brusco aunque puede ser gradual, con síntomas cardinales atribuibles a la hiperglucemia de días o semanas de evolución, tales como poliuria, polidipsia, polifagia, astenia y pérdida de peso. En niños, la diabetes puede manifestarse como enuresis secundaria más frecuente en meses fríos, candidiasis vaginal en prepúberes, irritabilidad y disminución del rendimiento escolar, infecciones recurrentes de la piel. Frecuentemente, la enfermedad puede debutar como una cetoacidosis diabética. Los pacientes con DM tipo 1 suelen ser delgados o tener un peso normal, pero debemos tener en cuenta que ni la edad superior a los 30 años ni la presencia de obesidad excluyen la posibilidad de presentar diabetes tipo 1. El tratamiento con insulina es necesario desde el diagnóstico de la enfermedad. Tras el inicio de la insulinoterapia, existe con frecuencia un periodo de remisión parcial llamado “luna de miel” que puede durar desde pocos meses hasta incluso dos años. Durante este periodo, las necesidades de insulina son bajas y el control metabólico es fácil de conseguir. Los objetivos de la terapia insulínica son:

  • Proporcionar suficiente Insulina para cubrir las necesidades basales durante un periodo de 24 horas.
  • Proporcionar bolos de insulina mayores que estén sincronizados con los efectos.
  • Disponer de lo necesario para realizar ajustes y correcciones cuando sea necesario.
  • Minimizar la fluctuación de la glucosa sanguínea y el riesgo de hipoglucemia e hiperglucemia.
  • Lograr los objetivos metabólicos a largo plazo.

DM tipo 2

Suele comenzar después de los 30 años, la clínica se presenta de forma insidiosa. Incluso es frecuente el hallazgo casual de hiperglucemia en pacientes asintomáticos. En ocasiones, la DM tipo 2 puede debutar como una descompensación hiperosmolar. La mayoría de los pacientes suelen presentar sobrepeso u obesidad. El tratamiento de los pacientes va dirigido a la normalización de la glucemia y al control de los factores de riesgo cardiovascular, que frecuentemente se asocian con esta ·enfermedad, tales como obesidad, hipertensión arterial, hiperlipidemia, etc. Según las últimas recomendaciones, el tratamiento inicial dietético, la actividad física y el cambio en los hábitos de vida deben acompañarse, salvo contraindicación, de la administración de un sensibilizador de insulina: metformina, desde el momento del diagnóstico. En la mayor parte de los casos se produce un fracaso secundario a hipoglucemiantes orales, tras· varios años de evolución de la diabetes, y es necesario agregar al tratamiento insulina para controlar las cifras de glucemia. La reserva pancreática de insulina puede estimarse mediante la prueba de secreción de péptido C tras la administración de glucagón o prueba de glucagón para péptido C. La respuesta de péptido C a los seis minutos del estímulo con glucagón será baja o indetectable en la DM tipo 1 o en aquellos pacientes en los que no exista reserva pancreática, puesto que las células beta pancreáticas han sido destruidas, mientras que habrá respuesta detectable en la DM tipo 2.

Complicaciones metabólicas agudas de la DM

Las tres complicaciones agudas de la DM son la hipoglucemia, la cetoacidosis diabética y la descompensación hiperosmolar, que se describen a continuación

Cetoacidosis diabética

Es una emergencia endocrinológica caracterizada por insulinopenia absoluta o relativa. Bioquímicamente se define por: Glucemia mayor de 250 mg/dl (10% de los pacientes se encuentran euglucémicos por lo tanto no descartar CAD ante un paciente euglucémico), acidosis metabólica (pH ≤ 7.30) con anión gap elevado (≥10), cuerpos cetónicos elevados en suero o en la orina y bicarbonato plasmático disminuido (≤ 18 mEq/1).

Factores precipitantes

Abandono de la insulina o error en su administración. Infecciones. Infarto agudo de miocardio (IAM)/ ACV. Cushing. Enfermedad de Graves. Fármacos: Glucocorticoides, diazóxido, difenilhidantoina, carbonato de litio, tiazidas, cocaína. No debe admitirse como causa única de la cetoacidosis la simple transgresión dietética o la administración de un fármaco, si no es en combinación con otras causas mayores.

Clínica

Anorexia (primera manifestación del paso de hiperglicemia simple a cetosis), poliuria, polidipsia, vómitos, dolor abdominal, deshidratación, aliento cetonémico (olor a manzanas), respiración de Kussmaul (cuando el pH es muy bajo puede desaparecer por afectación bulbar), hipotermia, fiebre (infección) estupor, coma

Los principales cuerpos cetónicos son el acetoacetato y el b-hidroxibutirato, en ocasiones el acetoacetato puede decarboxilarse para producir acetona, un tercer cuerpo cetónico. Sólo el acetoacetato y el b-hidroxibutirato se pueden utilizar como fuente de energía

En los estudios de laboratorio

Leucocitosis con desviación izquierda (aún sin infección), si leucocitosis >20000 y fiebre sospechar proceso infeccioso) déficit de K (a pesar de que inicialmente esté normal o moderadamente elevado por la acidosis), hipofosfatemia, hiperazoemia prerrenal, hipo/pseudohiponatremia, hipertrigliceridemia, aumento de la amilasa sérica (apoyarse de TC para diagnóstico diferencial con pancreatitis). Los niveles plasmáticos de b-hidroxibutirato reflejan con mayor precisión el verdadero nivel corporal de cetonas, ya que el b-hidroxibutirato se sintetiza a una velocidad triple que el acetoacetato.

Diagnóstico diferencial

Determinar glucemia y cetonemia. También b-hidroxibutirato: la hipoxemia de los tejidos favorece la conversión del acetoacetato en b-hidroxibutirato.

Acidosis metabólica con “hiato aniónico” elevado

  • Cetoacidosis alcohólica o por ayuno.
  • Acidosis láctica. Insuficiencia renal (uremia).
  • Intoxicaciones (salicilatos, etilenglicol).

CETOACIDOSIS ALCOHÓLICA: Segunda causa de estado cetoacidótico. Suele aparecer en alcohólicos crónicos tras una borrachera; nunca aparece si no hay un ayuno prolongado y con frecuencia se asocia a vómitos y dolor abdominal (pancreatitis hasta en el 75% de los pacientes). La glucemia no suele estar tan elevada (<150 mg/dl, si se eleva no sobrepasa los 300 mg/dl) como en la acidosis diabética, incluso puede presentarse con hipoglucemia. El cuadro clínico de la acidosis alcohólica se corrige rápidamente con la administración intravenosa de glucosa, siendo obligatoria la administración conjunta de tiamina para evitar un beriberi agudo.

Tratamiento CAD en adultos

Hidratación: En CAD, existe deficiencia hidroelectrolítica que oscila entre 6 a 7 litros de agua total (100 ml/kg de peso corporal) En ausencia de compromiso cardíaco o renal (depuración de creatinina <60 ml/min/1.73 m2SC), se debe infundir solución salina isotónica (NaCl al 0.9%) a una velocidad de 15 a 20ml/kg de peso/h o 1 a 1.5 L durante la primera hora. Es apropiado utilizar solución de NaCl al 0.45% a una velocidad de 250­500 ml/h cuando el sodio corregido es normal o elevado; NaCl al 0.9% a una velocidad similar cuando el sodio corregido está bajo. El déficit de líquidos se debe corregir en las primeras 24 horas. Los cambios en la osmolaridad sérica no deben exceder de 3 mOsm/kgH2O/h. La duración promedio del tratamiento hasta que la glucosa es <250 mg/dl es de 4 a 6 horas y para la resolución de la cetoacidosis (pH>7.30; bicarbonato >18 mmol/l) es de 10 a 14 h. Una vez que la glucosa plasmática es <200 mg/dl, se debe iniciar la reposición hídrica con solución dextrosa al 5%, para permitir la administración de insulina hasta que la cetonemia esté controlada evitando así hipoglucemia.

Insulina: Se debe administrar una dosis inicial (bolo) de insulina regular intravenosa (0.1 unidades/kg) seguido de una infusión de 0.1 unidades/kg/h de insulina. Los protocolos con infusión de insulina a dosis baja reducen la glucemia a una tasa de 50 a 75 mg/dl/h. Si la glucemia en la primera hora no disminuye a esta velocidad, debe utilizarse un bolo IV de insulina a 0.1 U/kg de peso corporal, seguido de infusión de insulina a dosis de 0.1Ul/kg/h. Cuando la glucosa plasmática llegue a 200 mg/dl, se debe disminuir la infusión de insulina a 0.02­0.05 U/kg/h, y agregar dextrosa al 5% a los líquidos intravenosos. La solución de dextrosa y la infusión de insulina deben ser ajustadas de manera que la glucosa plasmática se mantenga entre 150­200 mg/dl.

Potasio: Para prevenir hipokalemia, la reposición de potasio se debe iniciar una vez que los niveles de potasio disminuyan por debajo del nivel superior normal (5.0­5.2 mEq/l). La meta es mantener los niveles de potasio dentro de rangos normales de 4­5 mEq/l. Agregar 20 a 30 mEq de potasio por litro de solución infundida para mantener la normokalemia en la mayoría de los pacientes.

Bicarbonato: Pacientes adultos con pH <6.9 o bicarbonato <5 mEq/l deben recibir 100 mmol de bicarbonato de sodio (2 ámpulas) en 400 ml de agua estéril, con 20 mEq de KCl, administrado a una velocidad de infusión de 200 ml/h, se recomienda repetirla cada 2 horas hasta que el pH alcance >7.0. Durante la infusión además se debe checar los niveles de potasio sérico cada 2 horas.

Fosfato: Para evitar debilidad muscular cardiaca y esquelética, anemia, así como el deterioro respiratorio por hipofosfatemia, se debe sustituir, con mucho cuidado, en paciente con una concentración sérica de fósforo <1.0 mg/dl.Cuando se requiera, se deben agregar de 20­30 mEq/l de fosfato de potasio a las soluciones intravenosas. La velocidad de infusión máxima segura para tratar la hipofosfatemia severa es 4.5 mmol/h (1.5 ml/h de K2PO4).

Transición a insulina subcutáneas: Se recomienda iniciar con insulina humana regular 30 minutos antes de las comidas, o con análogos de insulina rápida (lispro, aspart o glulisina) 15 minutos antes de las comidas. La insulina intravenosa se suspenderá 1­2 horas después de la aplicación de la primera dosis de la insulina subcutánea. Continuar con controles glucémicos frecuentes hasta ajustar la dosis de acuerdo al requerimiento de cada paciente. El requerimiento de insulina en los diabéticos de reciente diagnóstico es de 0.5­0.8 U/kg/día, en los pacientes con diagnósticos conocido se debe ajustar a las dosis requeridas previo al cuadro de cetoacidosis. Para lograr el control glucémico en adultos con DM1, el tratamiento intensivo, mediante las dosis múltiples de insulina (basal­prandial) o bomba de infusión subcutánea, es el esquema de tratamiento de elección.

Tratamiento CAD en pediátricos

Los líquidos a administrar serán de 10 mL/kg/h en 1 a 2 horas y podrá repetirse en caso necesario. El manejo posterior de líquidos se deberá realizar con solución salina al 0.9% o Ringer lactato durante 4­6 hr.

Insulina: La restitución inicial de líquidos disminuirá la glucemia considerablemente. Posteriormente, la infusión de insulina mantendrá descensos entre 36 y 90 mg/h. Los bolos de insulina incrementan el riesgo de edema cerebral. En casos de sensibilidad marcada a la insulina, como niños pequeños, la dosis se puede disminuir a 0.05 U/Kg/h o menos para mantener la infusión hasta que la acidosis resuelva. Si no se puede obtener una vía intravenosa se podrá utilizar insulina regular o análogos de insulina rápida subcutánea o intramuscular cada hora o cada dos horas, siempre que no exista compromiso circulatorio. La dosis inicial de insulina subcutánea es de 0.3 U/Kg seguido 1 hora después de 0.1 U/Kg cada hora o 0.15­0.29 U/Kg cada 2 horas. La restitución inicial de líquidos disminuirá la glucemia considerablemente, posteriormente la infusión de insulina mantendrá descensos entre 36 y 90 mg/h. Los bolos de insulina incrementan el riesgo de edema cerebral. Iniciar infusión de insulina 1 a 2 horas después de iniciada la terapia de restitución hídrica. La dosis recomendada de 0.1 U/Kg/hr en infusión intravenosa y no se deberán utilizar bolos de insulina. La preparación de la infusión de insulina se podrá realizar aforando 50 unidades de insulina regular en 50 mL de solución fisiológica, de manera que se obtenga una concentración de 1unidad por cada mL de solución. La dosis de insulina deberá mantenerse a 0.1 U/Kg/h hasta la resolución de la CAD (pH>7.30 bicarbonato>15 mmol/L y/o normalización del anión gap).En casos de sensibilidad marcada a la insulina como en niños pequeños la dosis se puede disminuir a 0.05 U/Kg/h o menos para mantener la infusión hasta que acidosis resuelva Para prevenir descensos bruscos de glucosa y la presencia de hipoglucemia se deberá añadir glucosa al 5% cuando la glucosa plasmática disminuya a 250­300 mg/dl o antes si la glucosa disminuye de forma abrupta. Se puede requerir glucosa al 10 o 12.5% para prevenir hipoglucemia mientras continúa la infusión de insulina para corregir la acidosis metabólica. Si la glucosa disminuye >90 mg/dL/h después de la restitución hídrica inicial se deberá considerar añadir glucosa, aunque la glucemia sea >300 mg/dL. Si no se observa mejoría en los parámetros bioquímicos se deberá revalorar al paciente, la preparación de la infusión, o considerar la presencia de infecciones. Si no se puede obtener una vía intravenosa se podrá utilizar insulina regular o análogos de insulina rápida subcutánea o intramuscular cada hora o cada dos horas, siempre que no exista compromiso circulatorio. La dosis inicial de insulina subcutánea es de 0.3 U/Kg seguido 1 hora después de 0.1 U/Kg cada hora o 0.15­0.29 U/Kg cada 2 horas. El objetivo será mantener la glucosa aproximadamente en 200 mg/dl hasta la CAD se resuelva.

Potasio: El potasio puede encontrase normal, incrementando o disminuido al momento del diagnóstico. Los niños con CAD generalmente presentan un déficit de potasio de 3 a6 mmol/Kg. La mayor depleción de potasio es la del comportamiento intracelular y las causas de su disminución son:­ Salida de agua y potasio intracelulares debido al incremento en la osmolaridad plasmática.­ Salida de potasio intracelular debido al incremento en la glucogenólisis y proteólisis secundarias a la deficiencia de insulina.­ Vómito y diuresis osmótica.­ Hiperaldosteronismo secundario debido a la depleción de volumen.­ La administración de insulina y la corrección de la acidosis condicionan en el potasio sérico y cuando el descenso es abrupto predispone a arritmias cardiacas. Por otra parte, en casos de insuficiencia renal se limita la excreción de potasio pudiendo condicionar la presencia de hiperkalemia. En la CAD se requiere reemplazo de potasio de acuerdo a las concentraciones séricas:­ En caso de hipokalemia se deberá añadir a las soluciones en cuanto se inicia la restitución hídrica, antes o junto con el inicio de la administración de insulina. En caso de hiperkalemia se deberá iniciar una vez que el paciente presente uresis. Si no se tiene determinación inmediata de potasio sérico, el electrocardiograma podrá ayudar a determinar casos de hiperkalemia. La infusión de potasio deberá iniciar a 40 mmol/L y el reemplazo posterior se realizará de acuerdo a las determinaciones séricas de potasio. Si se utiliza potasio durante la expansión rápida de volumen se deberá utilizar una concentración de 20 mmol/L. Se puede utilizar fosfato de potasio junto con cloruro o acetato de potasio (ej. 50% de cloruro de potasio y 50% de fosfato de potasio). La restitución de potasio deberá continuar durante la terapia de líquidos intravenosos.La infusión máxima recomendada de potasio es de 0.5 mmol/kg/hr. Si persiste la hipokalemia a pesar de la infusión máxima, se deberá disminuir la infusión de insulina

Estado hiperosmolar (síndrome hiperglucémico hiperosmolar)

La mortalidad hospitalaria por SHH es <1% en el grupo etario de 20 a 49 años de edad, incrementándose hasta el 16% en mayores de 75 años. La mortalidad es debida a las causas precipitantes, sean procesos infecciosos, enfermedad vascular cerebral, infarto de miocardio, etcétera, y a las complicaciones como el desequilibrio hidroelectrolítico (especialmente hipokalemia) y edema cerebral. Alrededor del 50% de las muertes ocurren en las primeras a 48 a 72 horas de los primeros síntomas, porque aún tenemos un déficit en el diagnóstico y tratamiento en el SHH

Definición

Glucemia > 600 mg/dl, pH arterial > 7.30, osmolaridad sérica >320 mOsm/kg, cuerpos cetónicos negativos o ligerísimamente positivos y bicarbonato plasmático > 18 mEq/l. Complicación típica de la DM-2; puede aparecer en DM-1 que reciben cantidad suficiente de insulina para evitar la cetosis, pero no para controlar la hiperglucemia. Deshidratación intensa por diuresis hiperglucémica mantenida en condiciones en las que el enfermo no es capaz de ingerir suficiente líquido como paro contrarrestar las pérdidas habitualmente se trata de un anciano que sufre una infección o un ACV, que empeora su hiperglucemia y no le permite ingerir agua en cantidades suficientes). Se han descrito casos secundarios a la administración de fenitoína, glucocorticoides, agentes inmunosupresores y tiacidas.

Clínica

Signos dependientes del SNC: desde disminución del nivel de conciencia hasta coma, convulsiones y hemiplejía transitoria. Infecciones (neumonía y sepsis por gram-negativos), que indican un pronóstico desfavorable. Ocasionalmente hemorragia por CID y pancreatitis aguda.

Sodio corregido = Sodio medido + [(0.016)(Glucosa-100)]

Tratamiento

Se recomienda reponer la mitad del déficit de líquidos en las primeras 8 horas y el resto en las siguientes 16-24 horas Recomendamos reducción de la osmolaridad sérica sin exceder de 3 mOsm/kg H2O/h. Se recomienda iniciar con solución salina al 0.9% a una velocidad de 15 a 20 ml/kg durante la primera hora (aproximadamente un litro) en pacientes con hipovolemia severa y considerar reducir la velocidad de  infusión en pacientes con cardiopatía, ancianos o insuficiencia renal. En pacientes con deshidratación leve a moderada se recomienda infundir soluciones a 7ml/kg/h. Se recomienda continuar con solución NaCl 0.9% si el sodio corregido es <145 mEq/L, a una velocidad de infusión de 4 a 14 ml/kg/hr. Se recomienda al corregir la hipotensión, cambiar a soluciones de NaCl al 0.45% si el sodio corregido es > 145 mEq/L e infundir a una velocidad de 4 a14ml/kg/hr.Se recomienda el cambio a solución glucosada o mixta cuando la glucosa se encuentra alrededor de 250 mg/dl (12 a 14 mmol/l).Se recomienda vigilancia constante del estado mental, monitoreo cardíaco y renal para evitar la sobrecarga de líquidos durante la fluidoterapia. Recomendamos el uso de insulina rápida en el tratamiento del SHH.

Insulina: Recomendamos en pacientes con SHH la administración de dosis bajas de insulina rápida. La dosis a utilizar es de 0.1U/kg /h. Recomendamos para el control glucémico en el SHH administrar la insulina IV en infusión continua de primera intención y en caso de que no fuera posible, administrarla en forma subcutánea o intramuscular. No recomendamos en pacientes con SHH aplicar un bolo inicial de insulina rápida.

Potasio: Iniciar la reposición de potasio al mismo tiempo que la terapia con insulina cuando la concentración de potasio sérico esté entre 3.5 mEq/L y 5.5mEq/L, siempre y cuando la diuresis se encuentre > 50 ml/hora; si es posible, utilizar monitor electrocardiográfico. Administrar 20 a 40 mEq de cloruro de potasio en cada litro de solución intravenosa, si la concentración de potasio sérico está entre 3.5 mEq/l y 5.5 mEq/L; esta infusión es suficiente para mantener la concentración sérica de potasio dentro del rango normal de 4 a 5 mEq/L. En pacientes con concentraciones iniciales de potasio sérico < 3.3 mEq/L, administrar cloruro de potasio a una velocidad máxima de infusión de 40 mEq por hora. Iniciar insulina hasta que el potasio sérico sea >3.3mEq/L

Hipoglicemia

La hipoglucemia puede definirse, de forma arbitraria, como una glucemia < 50 mg/dl. Algunos autores la definen como <70 mg/dl en pacientes diabéticos La hipoglucemia es causado o menudo por fármacos utilizados para el tratamiento de la Diabetes Mellitus o por el consumo de otras sustancias, incluso alcohol, por lo tanto, la causa más frecuente es la yatrógena. Sin embargo, otros trastornos, como el insulinoma, los tumores mesenquimatosos grandes, la insuficiencia orgánico terminal, el alcoholismo, las deficiencias endocrinas, los trastornos metabólicos hereditarios o los trastornos hipoglucémicos reactivos postprandiales también se asocian a hipoglucemia. La hipoglucemia se define como un síndrome plurietiológico de diagnóstico cierto infrecuente que se expresa clínicamente por manifestaciones relacionadas con el descenso de la concentración de la glucosa plasmática. El organismo posee 2 mecanismos de fisiológicos defensivos para hipoglicemia: disminución de liberación de insulina y aumento de las hormonas contrarreguladoras.

Clínica

Síntomas neurogénicos o autonómicos (glucemia <60-65 mg/dl): adrenérgicos (palpitaciones, palidez, temblor o ansiedad) y colinérgicos (sudoración, sensación de hambre parestesias).

Síntomas neuroglucopénicos (glucemia < 50 mg/dl): como cefalea, disminución de la capacidad de concentración, trastornos de la conducta y el lenguaje, visión borrosa, confusión, pérdida de conocimiento, convulsiones e incluso focalidad neurológica. Se desarrollan cuando la hipoglucemia .no es controlada por las hormonas contrarreguladoras o por la ingesta de hidratos de carbono. Si la hipoglucemia ocurre durante la noche puede manifestarse como sudoración, pesadillas y cefalea matutina. La clínica adrenérgica puede faltar si existe neuropatía o por uso de Betabloqueadores

Clasificación:

Hipoglucemia Reactiva: Suele ocurrir tras 2 – 4 h de la ingesta de comida rica en CHs. Nunca suelen tener síntomas en el ayuno y es raro que presenten pérdida de conciencia secundaria a su hipoglucemia. Pacientes con gastrectomía subtotal absorben rápidamente los CHs, produciendo una importante y rápida elevación de la glucemia seguida de una tardía liberación de insulina que alcanza su pico cuando la mayoría de la glucosa ya ha sido absorbida y que provoca una hipoglucemia. Pacientes con DM tipo 2 (no­insulinodependientes) pueden experimentar hipoglucemia 3-4 h post­prandialmente secundaria a una segunda fase de secreción de insulina retrasada y prolongada. Otras causas incluyen déficits congénitos de enzimas necesarias para el metabolismo de los CHs y trastornos funcionales: galactosemia, hipersensibilidad a leucina, intolerancia hereditaria a la fructosa.

Hipoglucemia del Ayuno: Los síntomas suelen aparecer tras el ayuno (por la noche o al amanecer). Etiología: insulinoma, tumores mesenquimales productores de sustancias insulin­like, hormonas, trastornos del almacenamiento de glucógeno, hepatopatía o neuropatía severa, hipopituitarismo, insuficiencia adrenal (éstas dos últimas las más frecuentes por déficit hormonal)

Causa más frecuente de hipoglucemia en pacientes hospitalizados, administración de insulina, sulfonilureas o pacientes alcohólicos (60%), insuficiencia renal (+/- 15%), hepatopatías (+/- 15%), malnutrición (10%) y sepsis (5%)

Hipoglucemia iatrogénica: Hipoglucemiantes, aporte excesivo de insulina, facticia, hipoglucemia inducida por etanol, etc. Fármacos asociados a hipoglucemia: alcohol, salicilatos (niños), paracetamol, cotrimoxazol si IRC, betabloqueantes, quinina, pentamidina, disopiramida, (ancianos) hepatopatía, nefropatía IMAO, captopril, prazosín, fibratos (no gemfibrozilo), estreptozotocina, octeótrido

Diagnóstico

TRIADA DE WHIPPLE La documentación convincente de una hipoglucemia exige que se cumpla la triada de Whipple: • Síntomas compatibles con hipoglucemia. • Baja concentración de glucosa plasmática. • Alivio de los síntomas después de elevar la glucosa plasmática.

Sin causa explicada medir insulina, pro-insulina, péptido C, niveles plasmáticos y urinarios de sulfonilureas. Debería considerarse la posibilidad de hipoglucemia facticia, especialmente si el paciente tiene fácil acceso a insulina o sulfonilureas (ej., personal sanitario o familiares de los mismos, familiares de diabéticos).

Diagnóstico de hipoglicemia facticia: Niveles de insulina: ↑ tras su administración exógena; ↓ niveles de proinsulina. Los niveles de péptido­C están elevados en pacientes con insulinoma e ingesta de sulfonilureas, pero no tras la inyección de insulina.

Los Insulinomas (tumores de células de los islotes pancreáticos) son adenomas, habitualmente pequeños (<3 cm), únicos, productores de insulina. La detección de unos niveles de insulina inapropiadamente elevados a pesar de una glucemia extremadamente baja tras el ayuno prolongado (24–72 h) es un hallazgo patognomónico de estos tumores. El insulinoma puede localizarse mediante arteriografía pancreática selectiva y extirparse quirúrgicamente.

Criterios de hospitalización: Afectación del SNC. Causa exógena. Etiología desconocida. Hipoglucemia de ayuno sin tratamiento hipoglucemiante. Sospecha de Hipoglucemia Facticia

Tratamiento de la hipoglicemia

  • Paciente consciente administrar hidratos de carbono de absorción rápida por vía oral, 20 g. Paciente inconsciente o deterioro neurológico:
  • Oxigenoterapia.
  • Monitorización de signos vitales
  • ECG
  • Glucemia Capilar
  • Canalizar una vía venosa periférica
  • Extracción muestra de sangre.
  • Administrar glucosa al 10% por vía intravenosa (0,25 g/kg de peso), que se obtiene con 2,5 ml/kg de suero glucosado al 10%, de forma lenta (a un ritmo de 2­3 ml por minuto), otra opción es: glucosa al 50% IV. Si no hay respuesta tras 3 dosis probar
    • Glucagon amp. 1 mg = 1 amp IM. ó hidrocortisona vial 100 mg = 1 amp IV. ó adrenalina amp 1 mg a 1/1000 = 1 amp SC. Si sospecha de alcoholismo: tiamina amp 100mg = 1 amp IM.
  • Tratamiento de Mantenimiento: Dieta rica en carbohidratos. Solución glucosada al 10%. Glucemia horaria (Tira Reactiva) hasta Glucemia > 120 en 3 controles sucesivos. Posteriormente c / 4 h durante las primeras 24 h.

Complicaciones crónicas de la Diabetes Mellitus

Las complicaciones crónicas de la DM pueden afectar a muchos sistemas orgánicos y son responsables en gran parte de la morbimortalidad que acompaña a esta enfermedad. Las complicaciones crónicas se pueden dividir en vasculares y no vasculares.

Mecanismos Fisiopatológicos

En general, hay tres vías metabólicas a través de las cuales la hiperglicemia lleva, a través de los años, a las complicaciones microvasculares crónicas de la diabetes

Aumento de la actividad de la Aldosa Reductasa: La Aldosa­Reductasa, es una enzima que cataliza la reducción de hexosas, como la glucosa, a sorbitol. La Aldosa­Reductasa está presente en el ojo (epitelio corneal, cristalino y pericitos retínales), riñón (podocitos,células mesangiales, epitelio tubular), y nervio periférico (axones y células de Schwann).Cada vez que hay hiperglicemia, la Aldosa Reductasa transforma a la glucosa en sorbitol, y este último es metabolizado a fructosa a través de la Sorbitol­Deshidrogenasa. En este proceso ocurren cuatro fenómenos: (1) producción de sorbitol, (2) producción de fructosa, (3) disminución del NADPH, y (4) aumento del NADH.El sorbitol mismo aumenta la presión osmótica intracelular, y dañaría a los tejidos por edema celular. Pero también, particularmente en las fibras nerviosas, el aumento del sorbitol bloquea el contratransportador Na+ /Mioinositol, haciendo disminuir el mioinositol y los fosfoinositosídos intracelulares, lo que causa una depleción de diacilglicerol. En el nervio, la disminución del diacilglicerol (DAG) frena la actividad de la ATPasa Na+ / K+, causando mayor edema axonal. La disminución del diacilglicerol ocurre exclusivamente en la neuropatía, pero no en la retinopatía ni en la nefropatía diabética, donde el diacilglicerol en realidad aumenta

Aumento del Diacilglicerol (DAG) y de la actividad de la b2 Proteína Quinasa­C. Este mecanismo ocurre en la retinopatía y la nefropatía, pero, como decíamos antes, no es válido para lo que sucede en la neuropatía, ya que en este último caso el DAG está disminuido, la vía de las pentosas, y a una mayor oferta de dihidroxiacetofosfato (DHAP). La b2 ­Proteína Quinasa C, a su vez, activa a la Fosfolipasa A2, aumentando así la producción de prostaglandina PGE2 y de TromboxanoA2. Estos últimos mediadores modifican drásticamente la permeabilidad endotelial y la respuesta a la Angiotensina II en el músculo liso vascular. Precisamente, los cambios en la permeabilidad endotelial y en la respuesta vasoconstrictora a la Angiotensina II son importantísimos en la génesis de la retinopatía y la nefropatía diabéticas

Aceleración de la glicosilación no enzimática de proteínas: La glucosa se combina con los residuos amino de las proteínas, formando inicialmente una base de Schiff, la cual posteriormente se reordena, formando el así llamado Producto Amadori. El producto Amadori demora horas o días en producirse, y la reacción inversa es muy lenta. Precisamente, la “Hemoglobina Glicosilada” que es un índice de calidad de control glicémico, es un producto Amadori de glucosa y hemoglobina. En proteínas de larga vida, y en el curso de meses y años, el producto Amadori se reordena para formar compuestos de ketoaldehido que son mucho más estables (irreversibles). Se forman así los ‘AGE’ (Productos de Glicosilación Avanzada), que son proteínas que sufren una serie de cambios a consecuencia de este proceso: (a) formación de puentes anormales entre péptidos, (b) alteración de la estructura secundaria y terciaria y (c) alteraciones funcionales. Entre las alteraciones funcionales de las proteínas se destaca el cambio en la permeabilidad de las membranas basales, fenómeno muy importante en la génesis de la retinopatía y la nefropatía diabéticas. La glicosilación del colágeno hace que ligamentos, cápsulas y aponeurosis pierdan elasticidad.

Complicaciones vasculares:

  • Microangiopatía:
    • Retinopatía
    • Neuropatía
    • Nefropatía
  • Macroangiopatía
    • Arteriopatía coronaria
    • Enfermedad vascular periférica
    • Enfermedad cerebrovascular

Complicaciones no vasculares:

  • Gastroparesia, diarrea
  • Disfunción sexual
  • Alteraciones de la piel
  • Cataratas
  • Glaucoma

Macroangiopatía diabética

Arteriopatía coronaria

Incidencia aumentada de aterosclerosis, con un inicio más precoz y mayor severidad (extensión) de las lesiones. Patología vascular cardíaca como causa más frecuente de mortalidad en pacientes diabéticos. Factores de riesgo para la aterosclerosis específicos de la población diabética: microalbuminuria, macroalbuminuria, elevación de lo creatinina plasmática y alteración de la función plaquetaria. La resistencia a lo insulina se asocia a un incremento del riesgo de complicaciones cardiovasculares tanto en diabéticos como en no diabéticos, por asociarse con trastornos de lo coagulación y la fibrinólisis.

Alteración de arterias coronarias

Localización más frecuente. Afectación más difusa y periférica. Angina o infarto sin dolor (síntomas súbitos de insuficiencia ventricular izquierda) sobre todo en diabéticos con neuropatía autonómica severa. Los bypass y técnicas de revascularización son menos eficaces en pacientes diabéticos por malos lechos distales. No se ha podido demostrar diferencias en términos de supervivencia, entre bypass y técnicas percutáneas en pacientes diabéticos independientemente de la amplitud de afección del lecho vascular.. Tanto los IECAs como los betabloqueantes poseen efectos beneficiosos en la población diabética para disminuir la mortalidad tras el IAM. Así mismo se recomiendo el empleo de ácido acetilsalicílico (a la misma dosis que en no diabéticos) como medida de prevención secundaria de otros acontecimientos coronarios; considerando su empleo como medida de prevención primaria en diabéticos hipertensos, con hábito tabáquico o con hiperlipidemia. Todos los diabéticos fumadores deben ser advertidos del riesgo que supone para ellos el hábito tabáquico desde la primera visita y se les debe estimular a su abandono. En estos pacientes pueden utilizarse sustitutos de nicotina (chicles, parches,, bupropión o vareniclina). El tabaco es uno de los factores de riesgo más importantes de la diabetes, su consumo aumenta un 120% la mortalidad anual en los diabéticos

No se recomienda el despistaje de enfermedad coronaria mediante exploraciones complementarias en el paciente diabético asintomático con ECG normal.

Enfermedad vascular periférica

La localización anatómica más frecuente de lesiones ateroscleróticas en miembros inferiores es a nivel de arteria femoral. La enfermedad vascular periférica en sujetos asintomáticos se puede detectar de forma precoz con la determinación del índice tobillo-brazo. Estaría indicado realizarlo anualmente en pacientes mayores de 50 años ó menores con factores de riesgo CV: tabaquismo, hipertensión, arterial, hiperlipidemia o DM de más de 10 años de evolución.

La prueba de índice tobillo-brazo compara la presión arterial medida en el tobillo con la presión arterial medida en el brazo. Un índice >0.9 es normal, <0.8 se asocia con claudicación y <0.4 se asocia con dolor isquémico en reposo. El índice puede no ser confiable por la presencia de calcinosis medial que hace que las arterias no sean comprensibles y resulte un índice elevado (>1.1­1.3) o en una presión sistólica del tobillo mayor a la de la arteria braquial Se recomienda valoración por cirugía vascular a todo paciente con diabetes con índice tobillo-brazo igual o menor a 0.9.

Afectación de arterias tibial y peroneo: se inicia como un cuadro de claudicación intermitente que evoluciona a la úlcera vasculopática y a la gangrena. La diabetes es la primera causa de amputación no traumática de las extremidades inferiores en los EEUU. Los factores de riesgo de úlceras en el pie o de amputación incluyen: sexo masculino, diabetes de más de 10 años de evolución, neuropatía periférica, estructura anormal del pie (alteraciones óseas, callo, engrosamiento ungueal), enfermedad vascular periférica, tabaquismo, antecedentes de úlcera o amputación, mal control metabólico.

Pie diabético

El término de “pie diabético” comprende una mezcla de patologías que incluyen la neuropatía diabética, la enfermedad vascular periférica, artropatía de Charcot, ulceración, osteomielitis y hasta la amputación. Al menos 15% de los diabéticos presentará ulceraciones en el pie durante su vida. Se estima que 85% de los diabéticos que sufren amputaciones, previamente ha padecido una úlcera. Los individuos con problemas de pie diabético frecuentemente presentan otras complicaciones asociadas como nefropatía, retinopatía, cardiopatía isquémica y enfermedad cerebrovascular. Por esto, este grupo de individuos se benefician de un abordaje multidisciplinario Los factores de riesgo para el desarrollo de úlceras incluyen: presencia de insensibilidad (neuropatía diabética), enfermedad vascular periférica, deformidad en el pie, historia previa de úlcera, historia de amputación, presencia de otras complicaciones microvasculares (retinopatía, nefropatía), edad mayor a 60 años, tabaquismo, alteración de la visión (<20/40), descontrol glucémico, tiña pedís y onicomicosis. Es frecuente que aparezcan heridas por cuerpos extraños sin que el paciente lo perciba. El principal factor de riesgo para el desarrollo de una úlcera es la presencia de neuropatía periférica sensitiva

Los elementos principales de la exploración física de los pies de una persona deben incluir: Dermatológica: estado de la piel: coloración, grosor, resequedad, integridad, sudoración.Infección: revisar entre los dedos en busca de micosis interdigital, ulceración, callosidades/ampollas.Músculo­esquelética: deformidad: dedos en martillo, cabezas de metatarsianos prominentes, articulación de Charcot, desgaste muscular.Neurológica: monofilamento 10­g + 1 de las siguientes: vibración con diapasón, sensación con alfiler, reflejo Aquíleo. Vascular: pulsos, índice tobillo­brazo. Cuando aparecen úlceras hay que iniciar tratamiento precoz para evitar la amputación de la extremidad.

Existen varios sistemas de clasificación para las heridas en el pie diabético, los más relevantes son: Meggitt-Wagner, Texas, (LA GPC DE MÉXICO 2020 UTILIZA LA CLASIFICACIÓN DE TEXAS) Gibbons, Forrest y Gamborg-Neilsen, Pecoraro y Reiber, Brodsky, Liverpool, SAD, Sistema de Estadiaje Simple, Van Acker/Peter, IWGDF/IDSA, DEPA, SINBAD, Wifi, DEPA, San Elián y PEDIS.

El tratamiento se basa en el reposo, elementos ortésicos de descarga, desbridamiento quirúrgico, curas locales y tratamiento antibiótico de amplio espectro. Se sugiere realizar desbridamiento en pacientes con pie diabético que presenten herida con infección profunda o necrosis (B, C y D de la clasificación de Texas). Se sugiere el uso de cámara hiperbárica en pacientes con diabetes y heridas B, C y D de la clasificación de Universidad de Texas

Envío a segundo nivel: Se sugiere el envío a segundo nivel de atención a los pacientes con diabetes y heridas profundas, que no respondan a antibioticoterapia y manejo inicial, con descontrol metabólico severo, que no cicatricen en cuatro semanas, con absceso o con facitis necrosante. La técnica de imagen más sensible y específica para el diagnóstico de osteomielitis es la resonancia magnética

Neuropatía diabética

La diabetes es la causa más frecuente de neuropatía metabólica en nuestro medio. Puede afectar a cualquier parte del sistema nervioso, con excepción posiblemente del encéfalo (Harrison). Aproximadamente el 50% de los sujetos con DM de tipos 1 y 2 de larga evolución presenta neuropatía diabética. Puede manifestarse en forma de polineuropatía, mononeuropatía, neuropatía vegetativa (autónoma) o combinaciones de ellas.

Polineuritis diabética: Forma más frecuente. Bilateral, simétrica, distal, de predominio sensorial e instauración lenta y progresiva. Abolición de los reflejos tendinosos y pérdida del sentido vibratorio como signos precoces. Disminución de la sensibilidad “en guante y calcetín”, con parestesias / dolor (más intenso por la noche). A medida que la neuropatía progresa, el dolor cede y termina por desaparecer, persistiendo el déficit sensitivo. Debilidad en piernas, atrofia de músculos interóseos, pérdida de la bóveda plantar, fracturas tarsianas, retraso en la recuperación del reflejo aquíleo (similar al hipotiroidismo). COMPLICACIONES: Artropatía neuropática o articulación de Charcot: contraindicada la colocación de prótesis. Úlcera neuropática o mal perforante plantar. La neuropatía diabética dolorosa crónica se trata con antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, imipramina, desipiramina, nortriptilina, clomipramina), gabapentina, AINEs y otros fármacos (mexilitina, fenitína, carbamazepina, crema de capsaicina). La clave del tratamiento es evitar las neurotoxinas (alcohol), administrar complementos vitamínicos contra posibles deficiencias, y dar apoyo sintomático. La forma de presentación más frecuente de la neuropatía diabética es la polineuropatía distal simétrica sensitivo-motora.

Mono y/o multineuritis diabética: Asimétrica, de predominio motor, instauración súbita y buen pronóstico (reversibilidad espontánea). Pares craneales: III (el más frecuente, ptosis y desviación del ojo hacia fuera, por acción del recto externo inervado por el VI par, y ligeramente hacia abajo por acción del oblicuo superior, inervado por el IV par;.se conserva el reflejo pupilar): la diplopía anuncia su presencia, IV, VI o VII (parálisis de Bell). Extremidades: muñeca o píe péndulos. Nervios periféricos: Laríngeo recurrente. La Diabetes mellitus es la causa más frecuente de mononeuritis múltiple en una población no seleccionada.

Polirradiculopatía diabética: Síndrome sensorial con dolor distribuido en el territorio de uno o varios nervios espinales (usualmente del tórax o abdomen). Desaparece espontáneamente en 6-12 meses.

Amiotrofia diabética: Atrofia y debilidad de grandes músculos del muslo y de la cintura pélvica. Recuperación en 6-12 meses.

Neuropatía autonómica diabética: Manifestaciones gastrointestinales: Disfagia y pirosis retroesternal. “Gastroparesia diabeticorum”. Diarrea diabética acuosa (suele ser nocturna), estreñimiento e incontinencia fecal. Mayor frecuencia de colelitiasis. La gammagrafía después de ingerir una papilla de con radionúclidos es la mejor prueba que corrobora el retraso del vaciamiento gástrico. Manifestaciones genitourinarias: Pérdida de sensación vesical (síntoma más precoz). Vejiga neurógena diabética (incontinencia e infecciones urinarios de repetición). Eyaculación retrógrada. Disfunción eréctil tratamiento con sildenafil. Manifestaciones cardiovasculares: Neuropatía cardíaco (taquicardia ante mínimos esfuerzos). Hipotensión ortostática. Síncope (incluso muerte súbita).

Neuroartropatía de Charcot. Se trata de artropatía degenerativa crónica progresiva que afecta a una o más articulaciones periféricas que se desarrolla como resultado de una falla en la percepción sensorial normal (dolor y propiocepción) en la inervación de las articulaciones. Sin embargo, el diagnóstico de artropatía neuropática puede hacerse solamente con la presencia de un desorden neurológico subyacente. Eichenholtz describió en 1966 las etapas de la artropatía neuropática: Etapa I. Desarrollo y fragmentación. Se caracteriza por destrucción y fragmentación ósea, con hiperemia y cambios tróficos en la piel y la duración es de 3 a 4 meses. Exámenes de laboratorio: la velocidad de sedimentación globular y la proteína C reactiva estará elevada en ambos casos. Etapa II. Coalescencia. Se caracteriza por ser la etapa de inicio de la reparación ósea, su duración es de 8 a 12 meses. Clínicamente encontramos la desaparición progresiva del rubor, edema y calor local. Etapa III. Consolidación Se caracteriza por la consolidación ósea, generalmente con deformidad residual. Clínicamente desaparece el aumento de temperatura comparado con el miembro ipsilateral y puede persistir la tumefacción. El tratamiento médico se basa en la prevención de complicaciones, en primer lugar la extremidad lesionada debe ponerse en reposo, quitándole peso, lo que evitará la aparición de nuevas fracturas y úlceras en la piel.

Hiperlipidemia

El patrón más común de dislipidemia es la hipertrigliceridemia y el descenso de los niveles de colesterol HDL. Más frecuente en la DM-2. En la DM-1: Los pacientes con mal control metabólico presentan aumento de los triglicéridos plasmáticos con colesterol LDL normal o elevado y disminución del colesterol HDL En la cetoacidosis diabética, la hipertrigliceridemia puede ser grave (>500 mg/dl), a expensas de VLDL y de quilomicrones. En la DM-2: La resistencia a la insulina y la obesidad se combinan para causar una hipertrigliceridemia leve o moderada (por exceso en la producción de VLDL) junto con concentraciones bajas de colesterol HDL. Los enfermos con diabetes se encuentran en la misma categoría de riesgo que aquellos que tienen una enfermedad aterosclerótica establecida. Las normas recientes de la ADA recomiendan un tratamiento intensivo de la hiperlipidemia en diabéticos, estableciendo como meta un nivel de colesterol LDL <100 mg/dl, un nivel de triglicéridos < 150 mg/dl y un nivel de colesterol HDL > 40 mg/dL (colesterol HDL > 50 mg/dL en mujeres). La niacina está relativamente contraindicada en diabéticos tratados con hipoglucemiantes orales, ya que puede empeorar el control de la glucemia y aumentar la resistencia a la insulina.

Alteraciones dermatológicas

  • Necrobiosis lipoídica: Placa con centro amarillento y borde oscuro.
  • Dermopatía diabética o shin spots: placas de bordes elevados y ulceración central que curan dejando una lesión deprimida de color marrón
  • Bullosis diabética. Más rara de aparición
  • Infecciones por Cándida, sobre todo la candidiasis vaginal, en ta mujer diabética
  • Escleroderma. Es una lesión benigna, frecuente en la diabetes, caracterizada por ·un engrosamiento de la piel de los hombros y de la parte superior de Ia espalda
  • Contractura de Dupuytren .. Se asocia con la diabetes mellitus tipo 1, así como :a piel cérea y tensa del dorso de las manos.

Infecciones en el paciente diabético

Los diabéticos padecen infecciones más graves que el resto de la población. La neumonía (con mayor incidencia de gramnegativos, S. aureus y M. tuberculosis), las infecciones urinarias (cándida y torulopsis glabrata) y las infecciones de la piel y de los tejidos blandos son más frecuentes en los diabéticos. El riesgo de infecciones de las heridas quirúrgicos es mayor en los diabéticos.

Otitis externa maligna

Pseudomonas aeruginosa. Ancianos, con dolor intenso de oído, supuración, fiebre y leucocitosis. Tejido de granulación característico en la zona interna de unión de la porción ósea y cartilaginosa del oído. Parálisis facial (50%), signo de mal pronóstico. Tratamiento con ticarcilina o piperacilina + tobramicina o gentamicina durante 6 semanas; también ciprofloxacino en monoterapia, imipenem + cilastina o una cefalosporina anti pseudomonas de 3° generación por vía parenteral. Desbridamiento quirúrgico.

Otitis externa maligna

Mucormicosis rinocerebral

Aparece durante o tras un episodio de cetoacidosis. Producida por Mucor, Rhizopus y Absidia. Inicia bruscamente con edema perinasal y periorbitaria, dolor, secreción nasal sanguinolenta y aumento del lagrimeo. Necrosis de la mucosa nasal y tejidos subyacentes. Posible parálisis de pares craneales y trombosis de vena yugular interna o senos venosos cerebrales. Tratamiento con anfotericina B + desbridamiento quirúrgico.

Mucormicosis

Colecistitis enfisematosa

Varones diabéticos. Gangrena de vesícula biliar con alta tasa de mortalidad. Presencia de gas en la pared de la vesícula biliar en la radiografía simple de abdomen. Tratamiento: colecistectomía + antibioterapia de amplio espectro (mezlocilina + metronidazol)

Pielonefritis enfisematosa

Presencia de gas en el riñón o en el espacio perirrenal. Nefrectomía. Padecimiento con alta tasa de mortalidad.

Nefropatía diabética (más a fondo en nefrología)

El 20 a 30% de las personas con diabetes tipo 2 tiene daño renal al momento del diagnóstico. En nuestro país la nefropatía diabética es la principal causa de enfermedad renal crónica (ERC) en pacientes que inician terapias de sustitución renal. En todo paciente con diabetes tipo 2 al diagnóstico, se debe hacer una búsqueda intencionada de nefropatía a través de presencia de proteinuria como marcador de daño renal y la determinación de la función renal. Las anormalidades del sedimento urinario, principalmente hematuria y de las imágenes renales, pueden indicar también daño renal y son estudios complementarios a la búsqueda de proteinuria.

Anatomía patológica

Afectación glomerular:

  • Aumento de lo membrana basal (lesión más precoz, siempre presente).
  • Glomerulosclerosis difusa (lesión más frecuente tras engrosamiento de membrana basal).
  • Glomerulosclerosis nodular de Kimmelstiel-Wilson (lesión más específica)

Afectación arteriolar:

  • Hialinización de arteriola aferente y arteriola eferente (característico).
  • Placas de ateroma en arteriolas interlobares e interlobulillares (muy característico de DM-2).

Alteraciones tubulointersticiales:

  • Lesión de Armani Ebstein (en túbulo proximal).
  • Acidosis tubular renal IV (hipoaldosteronismo hiporreninémico)
  • Necrosis papilar.

Clínica

Nefromegalia y aumento del filtrado glomerular. Lesiones estructurales (engrosamiento de la membrana basal) con normoalbuminuria (microalbuminuria con el ejercicio) Microalbuminuria persistente: nefropatía diabética incipiente. Proteinuria intermitente: nefropatía diabética manifiesta. Proteinuria persistente: cae el filtrado glomerular; síndrome nefrótico con HTA. Uremia, acidosis tubular renal IV. Muy sensible a nefrotóxicos, HTA. Por último: insuficiencia renal terminal.

El examen de orina completa realizado al diagnóstico permite detectar la presencia de proteinuria. Si ésta es positiva debe hacerse una prueba de confirmación con la medición de la razón proteínas/creatina (RAC) en una muestra aislada de orina matinal. Tanto la proteinuria como la creatininuria deben ser expresadas en las mismas unidades, por ej. mg/dl. Si este índice es mayor o igual a 0,3, el paciente debe ser evaluado por un nefrólogo.

Si el examen de orina completa es negativo para proteinuria, determinar la presencia de microalbuminuria. Se considera microalbuminuria la excreción sostenida de albúmina urinaria entre 30 y 300 mg/día. Una estimación adecuada de la excreción diaria se consigue con la razón albúmina/creatina en una muestra de orina matinal (RAC). Si la microalbuminuria es menor de 30 mg/g, realizar un nuevo control en un año. Si es igual o superior a 30 mg/g de creatinina y menor de 300 mg/g, confirma la presencia de microalbuminuria. Para confirmar el diagnóstico de nefropatía incipiente, repetir la misma prueba en un plazo máximo de 6 meses. La creatinina plasmática aislada no es un buen indicador de función renal. La VFG estimada (VFGe) desde el valor de la creatinina sérica es el mejor marcador actualmente disponible de laboratorio para el estudio de la función renal. Valores persistentes (presentes durante 3 o más meses) de VFG <60 ml/min x 1.73 m2 representa una pérdida de más de la mitad de la función renal normal del adulto y bajo este nivel aumenta la prevalencia de ERC. Valores de VFG 60 ml/min en presencia de alteraciones en el examen de orina indican enfermedad renal, ya sea como condición aislada o como manifestación de una enfermedad sistémica. Recomendaciones. A toda persona con diabetes tipo 2 se le debe medir, al diagnóstico y anualmente, la concentración de proteínas en orina y el nivel de creatinina plasmática. Si no hay proteinuria en una muestra matinal de orina comprobar si hay albúmina en orina, usando la razón albúmina/creatinina (RAC) o una prueba semicuantitativa si no se dispone del examen para determinar RAC

Tratamiento

El control riguroso de la glucemia y el tratamiento de la HTA, si está presente, es el factor más importante del tratamiento de los diabéticos durante el período preclínico o fase con microalbuminuria. En nefropatía diabética incipiente se requiere control agresivo de la HTA con IECA o ARA II (incluso en normotensos), control glucémico con inyecciones múltiples o bomba de insulina y dieta pobre en proteínas. En nefropatía diabética manifiesta: controlar HTA (IECA), dieta pobre en proteínas. Contraindicados las biguanidas en IR avanzada (acidosis láctica). Tratamiento sustitutivo antes de lo habitual. Los inhibidores de la enzima convertidora de la Angiotensina (IECA) frenan la evolución de la nefropatía diabética tanto por su efecto hipotensor como por su efecto reductor de lo proteinuria.

Se recomienda dar tratamiento con IECA o ARA II en pacientes adultos con DM tipo 2 cuando se detecte microalbuminuria persistente, aunque todavía no tengan hipertensión arterial. Las biguanidas están CONTRAINDICADAS en IR avanzada (acidosis láctica)

Retinopatía diabética

La RD es una complicación crónica y especifica de la diabetes, tiene una prevalencia del 43.6% a nivel internacional el estudio más extenso realizado en población mexicana encontró una prevalencia del 31.5%. Las formas de retinopatía que amenazan la visión son el edema macular clínicamente significativo (EMCS) y la retinopatía diabética proliferativa (RDP) ambas pueden tratarse eficazmente mediante fotocoagulación en etapas tempranas, lo cual reduce la incidencia de perdida visual en un 50% o más. La causa más frecuente de pérdida súbita de visión en un ojo en el diabético es la hemorragia vítrea.

Es la manifestación más frecuente de microangiopatía diabética. Aunque se han demostrado defectos en la función neurosensorial antes de la aparición de lesiones vasculares, las manifestaciones más comunes en etapas tempranas incluyen formación de microaneurismas y hemorragias intrarretinianas, daño microvascular que conduce a no perfusión en los capilares retinianos, exudados algodonosos, hemorragias, alteraciones venosas e incremento de las anormalidades microvasculares intrarretinianas. Durante esta etapa, el aumento de vasopermeabilidad puede resultar en engrosamiento retiniano (edema) o exudados que pueden llevar a pérdida de la agudeza visual central. La fase proliferativa, conduce a cierre de arteriolas y vénulas con proliferación secundaria de neovasos (NV) en el disco óptico, retina, iris y el ángulo camerular en la retina estos NV generan tracción y desprendimiento traccional de la retina.

Retinopatía diabética

Recomendaciones generales de Láser: Considerar sesiones de láser de 300­500 impactos (si existe tracción hacer sesiones de 200­300 impactos) iniciando por el cuadrante inferior Pueden realizarse una o múltiples sesiones En la misma sesión se tratan ambos ojos, mácula y periferia

Escala clínica internacional de la retinopatía diabética (AAO)
Escala clínica internacional de la retinopatía diabética (INHMRC)

Diagnóstico y prevención de la DM

Criterios diagnósticos

El test FINDRISC es una herramienta útil para detectar pacientes con alto riesgo de desarrollar Diabetes, sobre todo en aquellos con un puntaje >9 y una glucosa en ayuno > 100 mg/dL. Los criterios diagnósticos empleados en la actualidad son los de la OMS – FID 2019 y ADA 2020. (LA GPC EN MÉXICO SE BASA, TODAVÍA EN ADA 2018)

ADA 2020: Se mantienen los mismos test, tanto para el cribado de la DM2 como para el diagnóstico, sea con la HbA1c (≥ 6,5%), la glucemia basal en ayunas (GB) (≥ 126 mg/dl), como con la glucemia a las 2 horas de una prueba de tolerancia oral a la glucosa con 75 gr de glucosa (SOG) (≥ 200 mg/dl), dejando claro que no existe una prueba superior a otra y que cada una de ellas no detecta la DM en los mismos individuos. Todas ellas deben ser repetidas en dos ocasiones (no en el cribado), salvo cuando existan signos inequívocos de DM2 en cuyo caso una glucemia al azar ≥ 200 mg/dl, es suficiente.

La HbA1c se utilizará si el método está certificado por la National Glycohemoglobin Standardixation Program (NGSP) y estandarizado por el estudio Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) Se hace hincapié, como en años anteriores, en detectar las condiciones que distorsionan los resultados de la HbA1c, como la anemia de células falciformes, el embarazo (segundo y tercer trimestre, y postparto -2019-), deficiencia de la 6-glucosa-fosfato-deshidrogenasa, síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), hemodiálisis y terapia con eritropoyetina, en cuyo caso solo se utilizarán criterios glucémicos

La prediabetes se define como: tener una GB entre 100 y 125 mg/dl (5,6-6,9 mmol/l), la llamada glucemia basal alterada (GBA); o una SOG a las 2 horas entre 140-199 mg/dl (7,8-11,0 mmol/l), la llamada intolerancia a la glucosa (ITG), o una HbA1c entre 5,7-6,4% (39-47 mmol/l)

Tamizaje y prevención

Se recomienda utilizar el cuestionario FINDRISC como herramienta de tamizaje para la detección de riesgo de Diabetes, sobre todo en pacientes con múltiples factores de riesgo. Para personas sin factores de riesgo y asintomáticas se recomienda realizar pruebas de tamizaje a partir de los 45 años de edad y repetirse cada 3 a 5 años con cualquiera de las pruebas disponibles; HbA1c, glucosa en ayuno o curva de tolerancia a la glucosa. Se recomienda realizar tamizaje de DM2 con determinación de HbA1c de forma anual en pacientes con alto riesgo independientemente de la edad, considerando como factores de riesgo la obesidad, hipertensión arterial, antecedentes familiares de diabetes, sedentarismo, diabetes gestacional, SOP, SAOS y síndrome metabólico principalmente. Los hallazgos demuestran que al nacer un peso mayor de 4 Kg (macrosomía) es seguido a largo plazo por un mayor riesgo a desarrollar DM2, en comparación con los sujetos que al nacer tienen peso menor a 4 Kg o normal. Las mujeres con bajo peso al nacer (<2.5 kg) tenían niveles más altos de glucosa plasmática en ayunas, insulina, HOMA (Homeostatic Model Assessment), mayor riesgo diabetes y síndrome metabólico

Prevención

A los individuos con riesgo de desarrollar DM2 deben de adherirse a un plan dietético y de actividad física personalizado cuyo objetivo sea la disminución de la ingesta calórica total en 500-600 calorías por día, tomando como base el peso inicial, además de una rutina de ejercicio aeróbico de moderada intensidad con el objetivo de disminuir un 5%-7% del peso corporal durante los 3 meses posteriores. Se recomienda administrar metformina solo en aquellos individuos con múltiples factores de riesgo para desarrollar DM2 donde exista evidencia de valores elevados de glucosa (intolerancia a la glucosa y glucosa en ayunos alterada) y que no logren alcanzar los objetivos de prevención solo con modificaciones al estilo de vida como son la reducción del peso corporal entre 5% y 7%, disminución en la ingesta diaria de calorías e incremento en la actividad física por lo menos a 150 minutos a la semana tras 3 meses de tratamiento. La evidencia actual sugiere que hay componentes en los alimentos que impactan en mayor manera en el riesgo de desarrollar DM2. Por ejemplo, la calidad de los lípidos ingeridos es importante, múltiples ensayos clínicos aleatorizados han demostrado que las grasas monoinsaturadas tienen efectos benéficos en las personas con prediabetes. Las dietas con regímenes bajos en calorías inicialmente se centran en la reducción de ingesta de lípidos totales en la dieta, seguidas de una disminución equilibrada de calorías

Prevención de las complicaciones

Algunas guías han adoptado la estrategia propuesta por la Asociación Americana del Corazón la cual recomienda que en pacientes con DM2 y edad entre 40 y 75 años y colesterol LDL >70 mg/dL iniciar tratamiento con estatinas de intensidad moderada; y en caso de colesterol LDL >190 mg/dL o un riesgo cardiovascular >7.5%, indicar tratamiento con estatinas de alta intensidad. Pacientes con DM2, evidencia de enfermedad cardiovascular y mayores de 40 años deben iniciar tratamiento con estatina para alcanzar una meta de colesterol LDL <70 mg/dL. Pacientes con DM2 sin evidencia de enfermedad cardiovascular y mayores de 40 años con colesterol LDL >100 mg/dL deben iniciar tratamiento con estatinas. En pacientes con triglicéridos >500 a 1000 mg/dL deben iniciar tratamiento con fibratos para prevenir pancreatitis aguda, además de las modificaciones al estilo de vida

Si existe una ECVa previa y el LDL es ≥ a 70mg/dl utilizando una dosis máxima de estatinas se puede añadir otro fármaco hipolipemiante no estatínico como ezetimibe o un inhibidor del Proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK9). La Guía Canadiense considera iniciar tratamiento con niveles de colesterol LDL >2.0 mmol/L (77 mg/dL). Se recomienda que el médico de primer nivel ante un paciente con DM2, factores de riesgo cardiovascular, hipertensión y microalbuminuria indique como terapia inicial el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueadores de los receptores de angiotensina. En la ADA 2020 La terapia antiagregante se mantiene como en años anteriores, con alguna puntualización. Se mantiene la aspirina (75–162 mg/d) en prevención secundaria en pacientes con DM y ECVa previa. Si alergia a la aspirina, utilizar clopidogrel (75 mg/d). Doble terapia antiagregantes (bajas dosis de aspirina junto con inhibidores del receptor plaquetario P2Y12 durante un año tras un síndrome coronario agudo, y más allá de este período. En prevención primaria se puede utilizar la aspirina (75–162 mg/d) en las personas con DM que tienen un alto RCV, después de discutir con el paciente sobre los beneficios CV frente al hecho de aumentar el riesgo de sangrado, pero generalmente no en ancianos.

Tratamiento

La participación del paciente es un componente fundamental de la atención integral de lo diabetes. El paciente con DM tipo 1 ó 2 debe recibir educación sobre nutrición, ejercicio, atención a la diabetes durante las enfermedades y medicamentos que disminuyen la glucosa plasmática. Además de mejorar el cumplimiento, la educación del paciente permite a los diabéticos asumir mayores cuotas de responsabilidad en su propio cuidado. La educación del paciente debe concebirse como un proceso continuado en el tiempo con visitas regulares de refuerzo. y no como algo que se termina después de uno o dos consultas con una enfermera educadora o un especialista en nutrición.

Terapia nutricional médica (TNM) es un término empleado por la ADA para describir la coordinación óptima de la ingestión calórica con otros aspectos del tratamiento de la diabetes. Ingesta energética diaria total calculado según metabolismo basal (que depende del peso, talla, sexo y edad), y actividad física. La mayor parte de los diabéticos tipo 2 son obesos, y por lo tanto van a precisar al inicio del tratamiento uno dieta hipocalórica para normalizar su peso. Por el contrario, los diabéticos tipo 1 suelen presentar un hábito corporal normal o delgado precisando una dieta normocalórica o incluso hiercalórica.

Índice glucémico: Cociente entre el área bajo la curva de la respuesta glucémica provocado por el alimento ensayado, y lo misma área provocada por el alimento de referencia (pan blanco). Índice glucémico del pan blanco= 100. En DM1 las calorías se fraccionan en varias tomas a lo largo del día. La dieta debe ser más rigurosa en pacientes no tratados con insulina.

Recomendaciones nutricionales para todos los diabéticos: las proteínas deben suministrar un 15-20% de los Kcal/día (un 10% en pacientes con nefropatía) Algunas investigaciones han encontrado buen manejo de la diabetes tipo 2 con planes de comidas que incluyen niveles ligeramente más altos de proteínas (20-30%), lo que podría contribuir al aumento de la saciedad. Las grasas saturadas < 10% de los Kcal/día (< 7% en pacientes con LDL elevados). Las grasas poliinsaturadas ≤10% de las Kcal/día. Múltiples ensayos controlados aleatorios que incluyen pacientes con diabetes tipo 2 han informado que la dieta mediterránea, rico en grasas poliinsaturadas y monoinsaturadas, puede mejorar tanto el manejo glucémico como los lípidos en sangre. Como en la población general, las personas con diabetes se aconseja limitar su consumo de sodio a 2,300 mg / día, la restricción por debajo de 1,500 mg, incluso para aquellos con hipertensión, es generalmente no recomendado (ADA 2020).

Ejercicio: El ejercicio crónico aumenta la sensibilidad a la insulina. Los episodios de actividad aeróbica deberían durar al menos 10 minutos, con el objetivo de aproximadamente 30 minutos / día o más, la mayoría de los días de la semana para adultos con diabetes tipo 2. Se recomienda hacer ejercicio diariamente, o al menos no permitir que transcurran más de 2 días entre sesiones de ejercicio, para disminuir la resistencia a la insulina, independientemente del tipo de diabetes. Debe ser ejercicio aeróbico, moderado. Los diabéticos tipo 1 son propensos tanto a la hiperglucemia como a la hipoglucemia durante el ejercicio, dependiendo del nivel de glucosa plasmática previa al ejercicio, el nivel de insulina circulante y el nivel de catecolaminas inducido por el ejercicio. En los diabéticos tipo 2 las hipoglucemias relacionadas con el ejercicio son menos frecuentes. Los pacientes diabéticos no deben realizar ejercicio físico si la glucemia es > 250 mg/dl o < 100 mg/dl, o si existen cuerpos cetónicos. Se recomienda que realicen una toma de alimento 1-3 horas antes del ejercicio y que tomen suplementos de hidratos de carbono por lo menos cada 30 minutos durante el ejercicio enérgico o prolongado. La retinopatía proliferativa no tratada es una contraindicación relativa para el ejercicio enérgico (riesgo de hemorragia vítrea o de desprendimiento de retina)

Fármacos antidiabéticos orales

Sulfonilureas

Estimulan la liberación de insulina por la célula beta del páncreas. Fenómeno de taquifilaxia a largo plazo Inhiben la glucogenólisis y la gluconeogénesis hepática. Aumentan el número de receptores tisulares de la insulina y mejoran la utilización de glucosa estimulada por la insulina (efectos poco importantes en condiciones normales) INDICACIONES: Diabetes tipo 2 que no se controla con la dieta. Son más eficaces en pacientes con normopeso, si previamente había existido un buen control metabólico exclusivamente con la dieta y si el tiempo de evolución de la diabetes es inferior a 5 años. Las sulfonilureas de acción corta y media deben administrarse 30-60 minutos antes de las principales comidas ya que su absorción mejora y son más eficaces. CONTRAINDICACIONES: Diabetes tipo 1. Diabetes tipo 2 con complicación metabólica aguda. Embarazo y lactancia. Hepatopatía o nefropatías severas (la mayoría de las sulfonilureas se metabolizan en el hígado a compuestos que se eliminan por el riñón) EFECTOS SECUNDARIOS Hipoglucemia (especialmente en ancianos), menos frecuente que con insulina aunque más grave y prolongada (es indispensable hospitalizar a los pacientes con hipoglucemia inducida por sulfonilureas). Aumento de peso, secundario al aumento de los niveles plasmáticos de insulina y del mejor control glucémico. Fármacos que potencian su acción: alopurinol, aspirina, beta bloqueantes, cloranfenicol, dicumarínicos, fenilbutazona, fibratos, guanetidina, halofetano, IMAO, inhibidores de la a-glucosidasa, metformina, pirazolonas, probenecid, sulfamidas y sulfapirazona. Actualmente se prefieren las sulfonilureas de 2° generación por su menor incidencia de hipoglucemia y de interacciones farmacológicas

Glibenclamida: 1,25-20 mg V.O. una vez al día. Inicio: 2,5-5 mg V.O. una vez al día o 1,25 mg V.O. una vez al día si hay riesgo de hipoglucemia; máx.: 20 mg/ día. dar con el desayuno o la primera comida. DepCr <50: evitar el uso. Hepatopatía: Ajustar la dosis. Daño hepático: iniciar con 1.25 mg una vez al día. La glibenclamida (gliburida), sulfonilurea de mayor potencia, produce 4 a 8 veces más hipoglucemia que la glimepirida o la gliclazida. El riesgo de hipoglucemia severa aumenta más de 3 veces con sulfonilureas, especialmente cuando la HbA1c es menor y el IMC es mayor.

Análogos de la meglitinida (Glinidas): Por su corta vida media, se administran con cada comida o inmediatamente antes. Pueden producir hipoglucemia como efecto secundario. Indicados en pacientes con hiperglucemia postprandial. Son secretagogos. Contraindicados en embarazo y en pacientes con hepatopatía grave.

Biguanidas

La metformina es representativa de esta clase de fármacos. ACCIONES: Son fármacos normoglucemiantes (no producen hipoglucemia). su efecto primario es activar la enzima proteína cinasa activada por la AMP. Inhiben la gluconeogénesis hepática y aumentan el consumo de glucosa en el músculo y el tejido adiposo. Puede mejorar ligeramente la utilización periférica de la glucosa. La metformina reduce la glucosa plasmática y los niveles de insulina en ayunas, mejora el perfil lipídico y promueve una discreta pérdida de peso. Efecto anorexígeno y disminuye los LDL y triglicéridos útiles en diabéticos tipo 2 obesos) Su eficacia desciende con el paso del tiempo. Puede disminuir la absorción de B12 y folatos.Es el fármaco de elección en todo diabético tipo 2 junto con las medidas higiénico dietéticas como primera medida terapéutica. La metformina puede frenar la proliferación de células cancerígenas en diabéticos tipo 2; asociada con 2-deoxi D-glucosa disminuye claramente la proliferación celular maligna en el cáncer de próstata. EFECTOS SECUNDARIOS: Trastornos gastrointestinales (más frecuente) Acidosis láctica (más grave). CONTRAINDICACIONES: Embarazo, lactancia, alcoholismo activo, enfermedad crónica que condicione hipoxia tisular (enfermedad cardiovascular o respiratoria grave). Insuficiencia renal o hepatocelular severa (metabolismo hepático), pacientes que reciben contraste radiográfico, patología psiquiátrica o riesgo de auto lisis.

Liberación inmediata:850-1.000 mg V.O. 2 v/día; inicio: 850 mg V.O. 1 v/día o 500 mg V.O. 2 v/día, incrementar 500 mg cada semana u 850 mg c/2 semanas. Máx: 2.550 mg/día. Dar con las comidas. Suspender para estudios de contraste con yodo. Liberación extendida: 1.000-2.000 mg XR V.O. c/ día; inicio: 500 mg XR V.O. c/día, incrementar 500 mg c/semana u 850 mg c/2 semanas. Máx: 2.000 mg/día XR. Alternativa: 1.000 mg XR V.O. 2 veces/día. Puede agregarse 500 mg de la forma de liberación inmediata si hay respuesta inadecuada. Dar con las comidas. Suspender para estudios de contraste con yodo. No masticar la pastilla XR.

La metformina se puede usar con seguridad en pacientes con tasas de filtración glomerular estimada (eGFR, glomerular filtration rates) entre 60 y 45 mL/min por 1.73 m2. Se puede usar con precaución en pacientes con eGFR entre 45 y 30 mL/min por 1.73 m2. Está contraindicada si el eGFR es inferior a 30 mL/min por 1.73 m2

La metformina mejora el control glucémico, empleada en monoterapia reduce del 1-2 % el valor de la hemoglobina glucosilada (Hb A1c), no causa hiperinsulinemia, tiene un efecto favorable sobre los lípidos ya que reduce los niveles de LDL colesterol aproximadamente 10 mg/dL y los triglicéridos. La metformina es el tratamiento de inicio de elección en diabetes mellitus tipo 2

Inhibidores de SGLT2

Bloquea la reabsorción renal de glucosa. Reduce el peso y la Hb A1c y no tiene riesgo asociado de hipoglucemias. Puede darse en monoterapia o asociado a otros antidiabéticos. Los inhibidores del SGLT2, la canagliflozina, la dapaglifozina y la empagliflozina, todos medicamentos orales, están aprobados para el uso clínico. La dapaglifozina reduce la HbA1c en 0.5-0.8% cuando se usa solo o en combinación con otros agentes orales o insulina. La empagliflozina reduce la HbA1c en 0.5-0.7% cuando se usa solo o en combinación con otros agentes orales o insulina. Los principales efectos adversos son una mayor incidencia de infecciones genitales y del tracto urinario que afectan aproximadamente al 8-9% de los pacientes. La diuresis osmótica también puede causar contracción del volumen intravascular e hipotensión.

Inhibidores de la alfa-glucosidasa

Los inhibidores de la alfa-glucosidasa reducen la hiperglucemia posprandial retrasando la absorción de glucosa, no afectan a la utilización de la glucosa ni a la secreción de insulina. Empleo aislado con dieta (inmediatamente antes de las comidas) o asociada con sulfonilureas o insulina (permite reducir la dosis de insulina). EFECTOS SECUNDARIOS: Flatulencia, diarrea y dolor abdominal, Elevación reversible de transaminasas (a dosis muy elevadas). Potencia los efectos de los laxantes. Evitar el tratamiento simultáneo con resinas fijadoras de ácidos biliares y anti ácidos. En monoterapia no produce hipoglucemia. Si asociado con insulina o sulfonilureas aparece hipoglucemia, el tratamiento oral se debe realizar con glucosa y no con sacarosa. CONTRAINDICADAS si enfermedad inflamatoria intestinal, gastroparesia o insuficiencia renal (creatinina sérica > 2 mg/dl).

Acarbosa: 50-100 mg tres veces/día. Inicio: 25 mg tres veces/día. Máx: 100 mg tres veces/día, 50 mg tres veces/día si <60 kg. Dar al inicio de cada comida. Miglitol: 50-100 mg/día V.O., tres veces al día. Inicio: 25 mg V.O. tres veces al día; máx: 100 mg V.O. tres veces al día; dar al inicio de cada comida.

Tiazolidinedionas

Son ligandos del receptor gamma activado por el factor proliferador de peroxisomas (PPAR-γ, peroxisome proliferator-activated receptor gamma), parte de la superfamilia de los receptores nucleares esteroideo y tiroideo. Estos receptores PPAR se encuentran en los músculos, la grasa y el hígado. Disminuyen la resistencia a la insulina y mejoren lo utilización periférica de lo glucosa. Elevan ligeramente las LDL y las HDL y disminuyen en un 10-15% los triglicéridos. EFECTOS SECUNDARIOS: Precisan de vigilancia hepática frecuente por reacciones idiosincrásicas de toxicidad hepatocelular. Aumentan la incidencia de edema periférico. Inducen la ovulación en mujeres premenopáusicas con síndrome del ovario poliquístico. Pioglitazona puede relacionarse con el cáncer de vejiga. Pioglitazona/glimepirida: aprobado por sus efectos complementarios: combatir lo resistencia a la insulina y aumentar su producción pancreática. CONTRAINDICADAS en pacientes con hepatopatía o insuficiencia cardíaca congestiva (grado III o IV). no se recomienda el uso de estos medicamentos en pacientes con enfermedad hepática activa o la elevación de la alanina aminotransferasa (ALT, alanina aminotransferasa) pretratamiento 2.5 veces mayor de lo normal. Las pruebas de función hepática deben realizarse antes del inicio del tratamiento y periódicamente a partir de entonces.

Pioglitazona: 15-30 mg V.O./día. Máx: 45 mg/día. Se puede incrementar la dosis después de 12 semanas.

Rosiglitazona: 4-8 mg/día V.O. div 1-2 veces/día. Inicio: 4 mg V.O. c/día o 2 mg V.O. 2 veces/día. Máx: 8 mg/día si se da en monoterapia o combinado con metformina y sulfonilurea. 4 mg/día en combinación con insulina.

Inhibidores de la dipeptidil-peptidasa IV

INHIBEN la secreción de glucagón (con lo que se reduce la producción hepática de la glucosa). Ralentizan el vaciado gástrico. Inducen la saciedad. SITAGLIPTINA: Efectos sobre CD26. LINAGLIPTINA: primer inhibidor de la DPP-4 en dosis única diaria para el tratamiento oral de la diabetes tipo 2 en adultos, que no requiere ajuste de dosis en pacientes con deterioro renal o hepático.

Uso de terapia oral doble en combinación con: Metformina en los casos en los que la dieta y el ejercicio, junto con el tratamiento de metformina sola, no proporcionen un control glucémico adecuado. Una sulfonilurea en los casos en los que la dieta y el ejercicio, junto con la dosis máxima tolerada de una sulfonilurea sola, no proporcionen un control glucémico adecuado y cuando lo metformina no sea adecuada debido a contraindicaciones o intolerancia. Un agonista PPARy cuando el uso de agonista PPAR es adecuado y en aquellos casos en los que la dieta y el ejercicio, junto al tratamiento de un agonista PPARy solo, no proporcionen un control glucémico adecuado.

Es posible el uso de terapia oral triple en combinación con: Una sulfonilurea y metformina en los casos en los que la dieta y el ejercicio, junto con el tratamiento dual con estos agentes, no proporcionen un control glucémico adecuado. Un agonista PPARy y metformina cuando el uso de agonista PPARy es adecuado y en los cosos en los que la dieta y el ejercicio, junto con el tratamiento dual con estos agentes, no proporcionen un control glucémico adecuado. Sitagliptina está además indicado como terapia adicional a insulina (con o sin metformina) en los casos en los que la dieta y el ejercicio más una dosis estable de insulina, no proporcionen un control glucémico adecuado.

Análogos de GLP-1

Son hormonas intestinales, liberadas en respuesta a la ingesta de nutrientes principalmente glucosa y grasas. Estimulan la secreción pancreática de insulina y tienen acciones tróficas sobre la célula beta pancreática. Son degradadas por la enzima DPP-4. EXENATIDA presenta un 50% de semejanza con el GLP- 1, pero se diferencia con éste en N-terminal, que le confiere resistencia a DPP4, pero no atenúa su actividad biológica. Produce disminución de del apetito y la ingesta de alimentos, además provoca pérdida de peso. Disminuye la glicemia postprandial, y lo hace aumentando los niveles de insulina postprandial y disminuyendo los niveles de glucagón. Las náuseas son un efecto secundario común del uso de exenatida, mientras que el vómito ha sido observado sólo en raras ocasiones. Casos de pancreatitis y deterioro de la función renal. La inyección semanal de EXENATIDE mejora significativamente el control glucémico y puede producir una pérdida de peso de 2.6 kg por paciente. Menor riesgo CV para diabéticos obesos con exenatida de liberación prolongada. LIRAGLUTIDA, análogo de GLP-1 conjugado, en la que la fracción acil prolonga su vida media a través de unión a la albúmina, sin reducción de la potencia.

5-10 mcg S.C. dos veces al día. Inicio: 5 mcg S.C. dos veces al día x1 mes, luego puede incrementarse a 10 mcg S.C. dos veces al día; info: dar dentro de 1 hora antes en las comidas de la mañana y de la tarde; no dar después de la comida si se olvida la dosis

Insulinas

Los preparados actuales de insulina son producidos por tecnología de DNA recombinante y su secuencia de aminoácidos es la de la insulina humana o sus variantes. Ya no se emplean insulinas de origen animal. La insulina recombinante humana, precisa de su inyección unos 20-30 minutos antes de las comidas para hacer coincidir el pico de acción con la hiperglucemia posprandial y tiene una cola de acción de· hasta seis horas, por lo que suele ser necesaria la toma de suplementos entre comidas para evitar las hipoglucemias. Los análogos de insulina de acción ultrarrápida, como la insulina lispro, la insulina aspártica y la insulina glulisina, todas ellas con similar perfil farmacocinético, tienen un comienzo de acción más rápido y una menor duración que la insulina regular, pues su molécula no forma hexámeros en el tejido subcutáneo y se absorbe, por ello, con más rapidez. De este modo, el paciente no necesita administrar la insulina 20-30 minutos antes de comer para conseguir una insulinemia posprandial paralela a la hiperglucemia posprandial, como ocurre con la insulina regular, ni tampoco hace obligada la ingesta de suplementos a media mañana y a media tarde para evitar hipoglucemias. Se administran en el momento de iniciar la ingesta, y .su uso parece reducir la incidencia de hipoglucemia en el tratamiento intensificado en pacientes con DM tipo 1 pero no en diabéticos tipo 2. La insulina glargina y la detemir son análogos de acción prolongada que se administran una o dos veces al día, de acuerdo a las necesidades del paciente. Presentan una liberación retardada y mantienen concentraciones de insulina estables durante 24 horas. Su empleo está indicado en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y 2 como insulinas basales. Han demostrado eficacia similar a la administración de insulina NPH, con una menor incidencia de hipoglucemias tanto en DM tipo 1 como tipo 2. De todos modos, hay que tener en cuenta que el pico de acción y la duración de cada tipo de insulina varían en cada individuo, según la dosis administrada y el sitio de inyección.

En las descompensaciones hiperglucémicas agudas y durante las intervenciones quirúrgicas, se usa insulina de acción rápida por vía intravenosa. Es importante recordar que salvo excepciones (procedimientos diagnósticos de corta duración en pacientes en tratamiento dietético o con dosis bajas de antidiabéticos, orales), se debe considerar siempre la insulina como el tratamiento de elección en paciente hospitalizado. Como norma general, en el paciente hospitalizado debemos cubrir tres aspectos con la insulinoterapia: la secreción basal de insulina, la secreción prandial o aportes de hidratos de carbono o glucosa por vía IV, y establecer una pauta de corrección para manejar hiperglucemias inesperadas. Pacientes en los que se debe tener un alto grado de sospecha de insulinopenia, y, por tanto, van a requerir insulinoterapia con pautas de insulina que cubran las 24 horas del día serían aquéllos que cumplan alguna de las siguientes condiciones: pacientes con DM tipo 1 conocida, historia de pancreatectomía o disfunción pancreática exocrina, historia de fluctuaciones importantes en el control glicémico.

Tipos de insulinoterapia

TRATAMIENTO INSULÍNICO CONVENCIONAL: Aunque los perfiles de insulina se ilustran como curvas “suaves”, hay variaciones considerables de un paciente a otro en cuanto a nivel máximo y duración. En todos los regímenes, los insulinas de acciones intermedio o prolongada (NPH, lento, ultra lenta o glargina) ofrecen las concentraciones basales necesarias, mientras que los tipos regular, aspart y lispro proporcionan la insulina prandial. Las insulinas lispro y aspart deben inyectarse inmediatamente antes o inmediatamente después de las comidas; la insulina regular se administra 30-45 min antes de una comida. La insulina glargina es una forma humana biosintética de acción prolongada que difiere de la insulina normal en que la asparagina está sustituida por glicina en el sitio 21, y se han añadido dos residuos de arginina en el extremo C terminal de la cadena B Cuando se compara con la insulina NPH, el comienzo de la acción de la insulina glargina es más tardío, la duración de acción más prolongada y no existe un pico pronunciado. La dosis de inicio habitual es 0.5-1 U/kg/día, administrando por vía subcutánea 2/3 de la dosis antes del desayuno (aproximadamente 2/3 en forma de insulina intermedia y 1/3 en forma de insulina corta) y 1/3 antes de la cena (aproximadamente la mitad como insulina intermedia y la otra mitad como insulina corta)

La dosis inicial de insulina basal es de 10 Unidades por día o de 0.2 Unidades/kg de peso/día. Se debe incrementar la dosis en 2 a 4 unidades cada vez que la glucemia en ayunas está por encima del valor prefijado por dos a tres días seguidos o en el promedio de ese mismo intervalo.

La glucosa en ayunas depende fundamentalmente de la insulina intermedia de la noche anterior. La glucemia de antes de la comida depende fundamentalmente de la insulina de acción corta de la mañana. La glucemia de antes de la cena depende fundamentalmente de la insulina intermedia de la mañana. La glucemia al acostarse depende de la insulina rápida de la noche. Se sugiere utilizar insulina NPH como insulina basal al utilizarla a la hora de acostarse, hacia las 10 u 11 pm. Generalmente no se deben realizar modificaciones superiores a 5-10 U de una sola vez. La producción diaria de insulina de un sujeto no diabético de peso normal es de aproximadamente 25 U

Puntos habituales de inyección de la insulina: la insulina se absorbe con mayor rapidez o partir del tejido subcutáneo abdominal que del antebrazo o el muslo. Es importante la rotación de los puntos de inyección. El masaje o el calor local, el ejercicio muscular tras el pinchazo y la vasodilatación (alcohol) aumentan la absorción de insulina; el frío o el tabaco (vasoconstricción) la disminuyen.

TERAPIA INTENSIVA: INYECCIONES SUBCUTÁNEAS MÚLTIPLES (ISM) / INFUSIÓN CONTÍNUA SUBCUTÁNEA (ICS): La insulinoterapia intensiva (ISM/ICS) tiene sus más importantes indicaciones en la diabetes gestacional (si la glucemia se mantiene normal durante la gestación se evitan la macrosomía fetal y la dificultad respiratoria neonatal) y en el diabético tras un trasplante renal. Las ISM (combinación de insulina basal, pre prandial de acción corta y variaciones en la insulina de acción corta para adaptarse a los resultados de la auto vigilancia frecuente), ofrecen la máxima flexibilidad en cuanto a modo de vida y la mayor posibilidad de lograr la normoglucemia. Un régimen de esta clase, consiste en administrar insulinas regular y glargina a la hora de acostarse e insulinas lispro y aspart preprandiales. Es absolutamente esencial que el paciente se mida por sí mismo la glucosa (cuatro a ocho veces al día), cuando recibe estos regímenes de insulina. Para la infusión subcutánea continua de insulina, se dispone de utensilios sofisticados de inyección de insulina que pueden suministrar con precisión dosis pequeñas (de microlitros por hora). Las técnicas de infusión continua subcutánea y de inyecciones subcutáneas múltiples no se deben utilizar en menores de 7 años por el riesgo de deterioro cerebral secundario a la hipoglucemia, ni en ancianos o en pacientes con enfermedad coronaria o ictus.

Complicaciones de la terapia con insulina

Hipoglucemia

Se debe a un exceso de dosificación de insulina respecto a la ingesta de carbohidratos o al ejercicio realizado.

Alergia a la insulina

Es poco frecuente desde que se usan insulinas humanas. Se produce por anticuerpos lgE. Las manifestaciones clínicas pueden oscilar desde reacciones de hipersensibilidad inmediata localizadas en el sitio de inyección, con picores y pinchazos, hasta urticaria generalizada y reacciones anafilácticas graves. La alergia generalizada es muy rara; lo más frecuente son las reacciones locales, que suelen ceder con antihistamínicos.

Lipodistrofia

Es una alteración del tejido graso subcutáneo que se produce en las zonas de inyección de la insulina. Para evitarlas, es necesario un sistema de rotación de la zona de inyección. Resistencia a la insulina. Debida a la-creación de anticuerpos frente a la insulina, que ocurre hasta en un 60% a los seis meses de tratamiento. Sin embargo, su relevancia clínica escasa (< 0,1 % de insulinorresistencia) con las insulinas actuales.

Edema insulínico

En los pacientes diabéticos con mal control crónico, especialmente tras una descompensación hiperglucémica importante, el tratamiento insulínico puede producir, en las primeras 48 horas, edemas en extremidades inferiores, región sacra y párpados, que se resuelve espontáneamente.

Presbicia insulínica

Como consecuencia de variaciones importantes en la glucemia, se producen cambios osmóticos en el cristalino, por lo que se altera la capacidad de acomodación visual. Esta alteración puede ser muy notoria al iniciar el tratamiento de la diabetes, por la reducción rápida de la glucemia. El trastorno de la acomodación desaparece de forma espontánea en 2-4 semanas, por lo que no precisa corrección óptica, incluso debe recomendarse al paciente que no se realice nueva graduación de lentes correctoras hasta pasado ese tiempo.

Fenómeno Somogyi

Desarrollo de hipoglucemia nocturna, que estimula la producción repentina de hormonas contrarreguladoras, para producir glucemias elevadas hacia los 7:00 de la mañana, si bien hoy en día la existencia de este cuadro está muy cuestionada. Si se sospecha un fenómeno de Somogyi, se debe reducir la dosis de insulina para evitar la hipoglucemia nocturna.

Fenómeno del alba

Es la elevación de la glucosa plasmática en las primeras horas de la mañana, posiblemente en relación con la secreción nocturna de GH o el ritmo circadiano del cortisol. Es un fenómeno independiente de la elevación de la glucemia en respuesta a hipoglucemia (fenómeno Somogyi). La distinción entre ambos se realiza determinando la glucemia a las 3 de la madrugada. La glucosa estará baja si es un fenómeno Somogyi y estará normal si es un fenómeno del alba. Ante la evidencia de un fenómeno del alba, debe aumentarse la insulina para mantener la normoglucemia.

Se sugiere añadir como tercer fármaco la insulina basal en aquellos pacientes adultos con DM tipo 2 que no han alcanzado las metas de control de HbA1c o la han perdido y no tienen obesidad. Se recomienda añadir como tercer fármaco un agonista del receptor GLP-1 en aquellos pacientes con DM tipo 2 que no logran alcanzar la meta de HbA1c con terapia combinada (dos fármacos) o la perdieron y no son obesos. Se recomienda la utilización de metformina, inhibidores SLGT-2 y agonistas del receptor de GLP-1 únicamente en aquellos pacientes que no alcanzen las metas de HbA1c o la hayan perdido con terapia combinada y que persistan con obesidad. (IMC ≥30).

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