Patología mamaria

Introducción

La mama es una glándula simple, constituida por una estructura ramificada compleja que se puede dividir en 2 partes:

1. Unidad terminal ducto-lobulillar (porción secretora): Lobulillo + conducto terminal.

2. Sistema de grandes conductos.

En la unidad terminal ducto-lobulillar es donde se origina la patología mamaria más importante y frecuente (enfermedad fibroquística y la mayoría de los carcinomas).

Patología benigna

Trastornos funcionales

Mastodinia o tensión mamaria premenstrual

Congestión mamaria premenstrual por aumento del volumen y vascularización que producen dolor.

Desequilibrio hormonal, a favor de los estrógenos, en el que influyen factores psicológicos.

Tratamiento: medidas físicas, aceite de primarosa, progesterona local/oral en 2° fase del ciclo y bromocriptina.

Galactorrea:

Secreción lechosa bilateral, multi poro, fuera del periodo grávido o puerperal, espontánea o a la expresión. A veces se asocia a alteraciones menstruales.

Galactorrea con hiperprolactinemia:

Adenomas hipofisarios (30-50%). Los adenomas más frecuentes son los microprolactinomas, normalmente menores de 1 cm, que aparecen en mujeres en edad fértil. Puede haber tumores mixtos secretores de GH, TSH, ACTH o gonadotropinas.

Seudoprolactinomas. Enfermedades del hipotálamo o del tallo.

Hipotiroidismo. La TRH elevada actúa como factor liberador de prolactina.

Fármacos (causa más frecuente de galactorrea): opiáceos, antiulcerosos, antidepresivos tricíclicos, neurolépticos, antihistamínicos, antiHTA (alfametildopa, reserpina, antagonistas del calcio) y ACH.

Idiopática

Origen loco regional: irritación de la pared torácica como herpes, ectasia ductal, MFQ

Otras: SOP, insuficiencia renal, Cushing, secreción de VIP, consumo de cerveza

Galactorrea sin hiperprolactinemia

No se suelen asociar a alteraciones menstruales. Se deben a hipersensibilidad o alteración circadiana en Ia secreción de PRL.

Para el diagnóstico de galactorrea son importantes:

  • PRL: se consideran normales cifras menores de 20 ng/ml en reposo y en fase folicular precoz. Cifras superiores a 100 ng/ml orientan a adenoma hipofisario.
  • Otras hormonas: TSH, LH y FSH.
  • Exploración morfológica de la silla turca (Rx cráneo, TC o RMN).

La galactorrea como síntoma aislado, en una mujer sana, no requiere tratamiento. EI tratamiento consiste en administrar sustancias dopaminérgicas que inhiben la síntesis y Ia liberación de prolactina, como: bromocriptina, cabergolina (menos nauseas que Ia bromocriptina, pero a altas dosis se asocia con enfermedad cardíaca valvular) o Iisuride. Los macro adenomas que no responden al tratamiento médico pueden precisar resección quirúrgica transesfenoidal o radioterapia, aunque no debe hacerse en mujeres jóvenes con deseos genésicos.

Ginecomastia

Trastorno benigno, no hereditario, que provoca hipertrofia glandular mamaria en el varón. Máxima frecuencia en la adolescencia y vejez. Alteración en el balance hormonal andrógenos/estrógenos, a favor de los últimos.

Etiología: en el 50% de los casos es desconocida.

Fisiológicas:

  • Recién nacido (estriol placentario).
  • Puberal (hiperestrogenismo real o relativo): Presenta regresión espontánea, no precisa tratamiento.
  • Anciano.

Secundaria a otras patologías:

  • Endocrinas: testiculares (Klinefelter), suprarrenal (Addison, Cushing, tumores), hipertiroidismo, tumor hipofisario, cirrosis, otros tumores (secreción ectópica de βHCG).
  • Drogas: anti andrógenos, estrógenos, corticoides, digital, diuréticos, antineoplásicos…
  • Idiopáticas.

Diagnóstico: Clínico y radiológico. Tratamiento: Extirpación tras descartar causas generales. En fisiológicas, observación.

Procesos inflamatorios

  • Agudas (83%): La causa más frecuente es la mastitis y/o absceso, se asocia frecuentemente a lactancia natural. Si aparece fuera de la lactancia se debe hacer biopsia para descartar con carcinoma subyacente. El diagnóstico diferencial ha de hacerse con el carcinoma inflamatorio.
  • Crónicas (15%): Diagnóstico diferencial con mastitis carcinomatosa. Típico de la TBC miliar.
  • Enfermedad De Mondor: Tromboflebitis de venas subcutáneas de pared torácica. Tratamiento sintomático.
Enfermedad de Mondor, en la que se observa la típica retracción en la piel de la mama.

Mastopatía fibroquística

Alteración proliferativa o involutiva de epitelio y estroma, con distorsión del patrón típico glandular Alteración de los mecanismos neurohormonales con exceso de estrógenos. Aparece en el 52% de necropsias. Más frecuente en edad fértil y generalmente bilateral.

Tipos anatomo-clínicos:

  • Enfermedad no proliferativa (68%): no asociado a aumento de riesgo de Ca. De mama. Incluye: quistes epiteliales, calcificaciones e hiperplasia leve de tipo habitual.
  • Proliferativa sin atipia (26%): mínimo aumento de riesgo de ca. De mama. Incluye: hiperplasia epitelial ductal sin atipia, alteración apocrina papilar, adenosis esclerosante y fibroadenoma. La adenosis esclerosante es el diagnóstico histopatológico más frecuente entre las biopsias por microcalcificaciones.
  • Hiperplasia atípica (4%): asociado a aumento de riesgo de carcinoma (rr:3.1). Ei riesgo aumenta aún más si se asocia a otros factores de riesgo. Incluye la hiperplasia ductal y Ia lobulillar atípica.

Diagnóstico:

  • Clínico: mastodinia premenstrual bilateral. Áreas imprecisas, induradas y dolorosas. Presencia de nódulos redondeadas delimitados en caso de forma escleroquística. Ocasionalmente puede producir telorrea.
  • Mamografía: aumento de densidad en el patrón fibroso, nodulación diseminada en ia adenosis y nódulos delimitados en la escleroquística.
  • Ecografía: útil en el diagnóstico diferencial entre tumor sólido y quística.
  • Citología/biopsia.

Tratamiento

En muchos casos no precisa, sólo controles.

  • Progesterona local/oral.
  • Reguladores hipotálamo-hipofisarios: Clomifeno, bromocriptina, danazol, anti estrógenos.
  • No hormonales: antihistamínicos, tranquilizantes, diuréticos, vitamina A+E.

Procesos pseudotumorales

Ectasia ductal:

Dilatación de un galactóforo principal o secundario, por inflamación peri ductal, ocupado por secreciones lipoideas.

  • Clínica: Telorrea (secreción uniporo, unilateral) con o sin tumor periareolar, posible retracción del pezón por proliferación de tejido conjuntivo.
  • Diagnóstico: Galactografía, ecografía, mamografía y citología por impronta.
  • Tratamiento: Generalmente no precisa, a veces extirpación del conducto dilatada.

Necrosis grasa

Son nódulos duros con posible retracción y macrocalcificaciones anulares y/o puntiformes, secundarios a traumatismo o cirugía.

Tumores benignos

Mixtos

Fibroadenoma (75%)

  • Epidemiología: Es el tumor benigno más frecuente y la primera causa de tumor mamario en menores de 25 años. Puede crecer con la gestación, la lactancia y los anovulatorios (estrógeno-dependiente) y en ese caso infartarse, produce dolor.
  • Clínica: Tumor de superficie lisa, móvil, bien delimitado (más frecuente en el cuadrante superoexterno), sin adenopatías. En el 15-20% de casos es múltiple y bilateral. Normalmente no produce dolor.
  • Mamografía: Bordes lisos, crecimiento expansivo, homogéneo, con halo de seguridad y posibles macrocalcificaciones.
  • Ecografía: Es la primera prueba diagnóstica a realizar. Presenta menor densidad que el tejido circundante, ecos en su interior homogéneos y refuerzo posterior. Sirve para dirigir PAAF (recomendable si mide más de 1 cm).
  • Tratamiento: Se extirpa en mayores de 35 años, si el tamaño es mayor de 2-3 cm o si el crecimiento es rápido.

Phyllodes (8%)

Tumor de mayor tamaño que el fibroadenoma, mixto con predominio estromal (celularidad elevada), crecimiento rápido y posibles atipias. Puede ser benigno, maligno o borderline.

Posible recidiva tras cirugía de resección con margen amplio o cuadrantectomía. Si el tamaño es muy grande se debe hacer mastectomía.

Epiteliales:

Adenoma

  • Tubular (el más frecuente)
  • Otros: de la lactancia, del pezón, ductal y pleomórfico.

Papiloma (15%)

  • Clínica: Secreción serohemorrágica uniporo (telorragia).
  • Diagnóstico: Galactografía: ausencia de repleción del conducto. Citología (presencia de células epiteliales). Biopsia (definitivo).
  • Tratamiento: Cirugía (extirpación).

Conectivo-vasculares:

Lipoma, fibroma, hamartoma, hemangioma

Cáncer de mama

Epidemiología

Es el tumor maligno más frecuente en Ia mujer. Es la causa más frecuente de muerte por cáncer en mujeres y la segunda causa de muerte en general. El riesgo de desarrollar un cáncer de mama a lo largo de la vida es de un 12%. Incidencia de 50-70/100.000 mujeres/año en nuestro medio. El 70% de los tumores son esporádicos, el 15-20% corresponden a casos de agregación familiar (debidos a factores ambientales y/o genéticos que comparten los miembros de la misma familia) y sólo el 5-10% serán hereditarios. Mientras que el número de casos y las tasas de incidencias aumenta lentamente, las tasas de mortalidad disminuyen en nuestro país, debido sobre todo a un mejor resultado en los tratamientos.

Factores de riesgo

Factores establecidos:

  • Sexo: el cáncer de mama es 100 veces más frecuente en mujeres que en varones.
  • Edad: la incidencia de la enfermedad aumenta con la edad. Es el factor de riesgo individual más importante.
  • Antecedentes personales de cáncer de mama.
  • Antecedentes familiares: Sobre todo, si son familiares en primer grado, premenopáusicas y/o bilaterales.
  • Factores genéticos: Los tumores asicados a factores genéticos se presentan en mujeres más jóvenes y en hombres y con frecuencia son bilaterales y/o multifocales y pueden asociarse a otras neoplasias. Síndrome de Ca. de mama y ovario familiar: Se heredan de forma AD, con penetrancia variable, y están presentes en el 1-2% de la población general, lo cual supone un riesgo acumulativo a lo largo de toda su vida del 65% de desarrollar cáncer de mama y un 40% de cáncer de ovario:
    • BRCA1 (CR 17q21): Se asocia al cáncer de ovario de tipo familiar, especialmente en los de presentación precoz. No tiene incidencia en el cáncer de mama del varón, pero sí se transmite por ellos. Los cánceres de mama asociados al BCRA1 en comparación con los esporádicas son menos diferenciados, presentan más alto índice mitótico y ser más frecuentemente RE y RP negativos. BRCA2 (CR 13q12). Se trata de un gen supresor de tumores. El BRCA2 está involucrado en la susceptibilidad genética de los tumores mamarios y ováricos, aunque en éstos últimos su incidencia es menor, en cambio se relaciona con la aparición del cáncer de mama en el varón (las mutaciones del BRCA2 son responsables del 14% del cáncer de mama en el varón). Los cánceres de mama asociados al BRCA2 están mejor diferenciados, con menor índice mitótico y más frecuencia de RE positivos que los casos esporádicos.
  • Un pequeño número de casos pueden ser atribuidos a raras predisposiciones genéticas que incluyen los Síndromes de Li-Fraumeni (gen supresor de tumores p53), Cowden (gen pten), Muir-Torre (genes de reparación de DNA msh2 y mlh1) y Peutz-Jeghers (gen stk11).
  • Factores hormonales: Cuanto más larga sea la etapa reproductiva de la mujer, mayor será el riesgo de cáncer de mama. Por tanto, la menarquia precoz y la menopausia tardía, aumentan el riesgo. La edad del primer embarazo por encima de los 30 años o la ausencia de embarazos son factores de riesgo en mujeres jóvenes.
  • El tratamiento con estrógenos para los síntomas menopáusicos aumenta el RR 1.26, sobre todo el empleo prolongado con dosis elevadas, y más en la terapia combinada (estrógenos con gestágenos o tibolona, RR: 2 y 1.4, respectivamente). La obesidad incrementa el riesgo, probablemente en relación con el aumento de estrona circulante.
  • MFQ con atipias
  • Radiaciones ionizantes: La irradiación a dosis altas sobre la mama, sobre todo en menores de 40 años, es un factor de riesgo establecido.
  • Ginecomastia en el síndrome de Klinefelter.

No establecidos

No se consideran factores de riesgo:

  • Alcohol. En duda si aumenta el riesgo dosis dependiente, asociado a daño hepático e hiperestrogenismo.
  • La anticoncepción hormonal parece que aumenta el RR en mujeres jóvenes y disminuye en mayores de 40 años, por lo que no se considera un factor de riesgo establecido.
  • Tabaco.
  • Alteraciones menstruales, inmunodepresión y fitoestrógenos.

Factores protectores:

La menopausia artificial como resultado de la ooforectomía bilateral protege aún más que la menopausia precoz.

Anatomía patológica

Tumores epiteliales no invasivos

DUCTAL IN SITU (CDIS): 85% Se presenta como tumor palpable, alteración en las mamografías (forma más frecuente) o hallazgo en biopsia de mastopatía, en pacientes normalmente postmenopáusicas. El 30% son multicéntricos. El tipo “comedo” es el más frecuente y el de peor pronóstico. En las mamografías aparece como una masa necrótica central con microcalcificaciones agrupadas en molde o granulares. Tratamiento de elección: cirugía conservadora (tumorectomía con márgenes amplios). La disección axilar sólo está recomendada ante sospecha de micro invasión. Se indica mastectomía si es tipo comedo, tiene una extensión >2,5 cm o es un tumor difuso. Se puede asociar radioterapia y/o tratamiento con tamoxifeno, coadyuvantes, para disminuir la tasa de recurrencias. LOBULILLAR IN SITU (CLIS): 15%. Se presentan como hallazgo casual en biopsia de mastopatía, normalmente en pacientes premenopáusicas. Se considera un marcador de riesgo de desarrollo de un carcinoma invasor. Son frecuentemente multicéntricos y bilaterales. Radiológicamente en pocos casos se presenta con microcalcificaciones. El tratamiento consiste en la exéresis quirúrgica amplia, con las siguientes opciones posteriores: seguimiento y control riguroso de la paciente, mastectomía subcutánea bilateral profiláctica o tamoxifeno profiláctico. Diagnóstico diferencial con linfoma en biopsia y con fibroadenoma en mamografía.

Ca. Invasivos

DUCTAL INVASIVO (70% DE LOS T. INVASIVOS): Es la variante histológica más frecuente del cáncer de mama. El tipo más común presenta gran fibrosis del estroma (escirro). El factor pronóstico más importante es el estado de los ganglios linfáticos (número afectado y características). También es útil el tipaje histológico y el tamaño del tumor (sobre todo en pacientes con ganglios negativos). Se denomina carcinoma mínimo de mama a todos los ca. In situ y a los invasores menores de 1 cm de diámetro máximo. En la mamografía aparece como una masa mal definida, con microcalcíficaciones agrupadas y deformación del parénquima. Existe un 6-10% de falsos negativos en mamografías (mamas densas con masa palpable). Hay tipos histológicos especiales de buen pronóstico (bien diferenciados y de evolución lenta) y son los siguientes:

  • Tubular (<1%): no palpable, visible en mamografías. Diagnóstico diferencial con lesión benigna (necrosis grasa o lesión esclerosante).
  • Mucinoso o coloide (<5% de los ca. Ductales de mama): en mujeres mayores, bien definido, con mucina extracelular. Diagnóstico diferencial con mucocele.
  • Medular (5-8% de los ca. Ductales): se presenta en mujeres jóvenes, como tumor palpable bien delimitado con acusado infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario.
  • Papilar

LOBULILLAR INVASIVO 10%: Suele ser multicéntrico y bilateral en el 20%. A menudo presenta un patrón importante difuso (patrón histológico en fila india). Metastatiza con más frecuencia que otros tipos histológicos. La práctica totalidad carecen de molécula de adhesión celular e-cadherina (en comparación con el 50% de los CDI). Masa espiculada mal definida, con densidad asimétrica y con pocas calcificaciones (más falsos negativos en mamografía que el ductal). El bien diferenciado (clásico) suele ser diploide, presenta receptores hormonales y tiene mejor pronóstico que el carcinoma ductal convencional.

Presentación clínica especial

ENFERMEDAD DE PAGET (2% CA DE MAMA): Lesión eccematosa en el complejo areola-pezón, debida a la presencia de células tumorales en la epidermis del pezón en el 99% de los casos, que emigran desde un carcinoma intraductal en los galactóforos principales. CA INFLAMATORIO (2% CA DE MAMA): Concepto clínico patológico de muy mal pronóstico, equivale a T4 en el estadiaje del cáncer de mama. Clínicamente cursa con signos inflamatorios en al menos 1/3 de la mama (diagnóstico diferencial con mastitis aguda). En la histología presenta carcinomatosis linfática de la dermis (linfedema secundario a embolias tumorales en los vasos linfáticos). Diagnóstico con PAAF de la dermis o biopsia de piel. Tratamiento con quimioterapia más radioterapia. CA DE MAMA EN EL VARÓN (1% CA DE MAMA): Constituye el 0.2% de los tumores malignos en el hombre. Se presenta como tumoración dura indolora retroareolar. El tipo más frecuente es el carcinoma ductal infiltrante y se trata con mastectomía radical modificada tipo Madden. Es más frecuente en síndrome Klinefelter (47XXY) y en pacientes con mutaciones BRCA2. CA. OCULTO DE MAMA (0.3-1% CA MAMA): Es el que se diagnostica por la presencia de metástasis axilares. Una vez descartado el tumor primario de otra localización las opciones terapéuticas son: linfadenectomía axilar más radioterapia mamaria, linfadenectomía axilar y cuadrantectomía del cuadrante superoexterno y radioterapia o mastectomía radical modificada.

Enfermedad de Paget del pezón

Mesenquimatoso

Son tumores poco frecuentes que se presentan como nódulos bien delimitados sin calcificaciones, difíciles de diferenciar de tumores benignos en mamografías y ecografía. Sarcoma estromal, cistosarcoma, liposarcoma, angiosarcoma, carcinosarcoma, leucemias/linfoma.

Metastásicos

 Las más frecuentes son las procedentes de un cáncer de mama contralateral. Puede haber también: linfomas (diagnóstico diferencial con el carcinoma inflamatorio), leucemias, bronquial, gastro-intestinal, ovario.

Clínica

  • Tumor mamario palpable: Es la forma de presentación más frecuente en los tumores invasivos (75% de los casos), sobre todo en cuadrantes superoexternos. Sin embargo, la autoexploración mamaria no se ha demostrado eficaz para disminuir la mortalidad por cáncer de mama.
  • Telorrea: Sobre todo, hemorrágica (10%). Diagnóstico diferencial con papiloma y ectasia ductal
  • Eccema o úlcera de areola/pezón o piel. Retracción de pezón (27%).
  • Adenopatía axilar palpable.
  • Mastodinia: Muy poco frecuente.
Neoplasia localmente avanzada que infiltra y ulcera la piel. La situación de la neoplasia cerca del surco mamario facilita esta infiltración

Diseminación

La extensión del tumor se realiza tanto por crecimiento directo del tumor en la mama y hacia estructuras vecinas, como en forma de metástasis vehiculizadas por vía hematógena o linfática.

Intramamaria:

Cuando el tumor aumenta de tamaño e invade el tejido glandular y el estroma mamario, esta reacción fibrosa que lo acompaña, tiende a retraer los ligamentos de Cooper provocando el característico hundimiento de la piel.

Extensión a tejidos vecinos:

Una vez que sobrepasa la glándula invade rápidamente el tejido celulo-adiposo peri-mamario: piel, fascias, músculo, esternón, costillas y cavidades celómicas. La invasión de la piel puede presentar las siguientes manifestaciones:

  • Edema.
  • Invasión directa del tumor al plano cutáneo (úlcera que se sobre infecta).
  • Carcinoma en coraza.
  • Carcinoma telangiectásico o erisipeloide.
  • La aponeurosis del pectoral mayor puede resultar afectada, lo que condiciona la fijación del tumor a la pared torácica.

El músculo parece tener una relativa resistencia a la invasión, pues, aunque esté afectada la aponeurosis del pectoral, el tejido muscular no suele estar invadido.

Diseminación linfática

Presentes en el 40% de las pacientes en el momento del diagnóstico. Se denominan micro metástasis a los focos de células tumorales < de 2 mm. Las zonas linfáticas de diseminación son:

  • Ganglios axilares: El 75% del drenaje linfático de la mama se realiza hacia los ganglios axilares. El tamaño del tumor primario está directamente relacionado con el porcentaje de metástasis axilares. La presencia de metástasis en ganglios axilares es el factor pronóstico más importante en el cáncer de mama. Se ocupan normalmente por niveles escalonados (niveles de Berg): I. Debajo del borde inferior del pectoral menor. II. Posterior al pectoral menor. III. Subclavicular.
    • En la linfadenectomía axilar se deben extirpar al menos 10 ganglios de los niveles I y II.
  • Cadena mamaria interna: Presentes en tumores de cuadrantes internos o de segundo escalón tras axilares.
  • Intercostales internos

Diseminación a distancia

El número de émbolos tumorales en sangre está en relación directa con el tamaño del tumor y el tiempo de evolución del tumor primario. Se encuentra favorecida cuando hay necrosis o hematoma en el tumor. La mera presencia de células neoplásicos en la circulación no constituye, en sí misma, metástasis, pues la mayoría son eliminadas por el sistema inmune del huésped. Las localizaciones más frecuentes son: PULMÓN: alcanzada la corriente venosa el primer filtro que encuentran los émbolos neoplásicos es la red capilar del pulmón, donde pueden anidar y producir múltiples nódulos en ambos campos pulmonares “en suelta de globos”. ABDOMINALES: el hígado en el segundo lugar en frecuencia de metástasis del c. ductal, pero son raras en el c. lobulillar. Las metástasis peritoneales (serosa, tracto gastrointestinal y órganos reproductores) y retroperitoneales son más frecuentes en los tumores lobulillares. ÓSEAS: el cáncer de mama es la causa más frecuente de metástasis óseas en mujeres. Ei dolor puede preceder a los cambios radiológicos hasta en un año. Pueden aparecer casos de hipercalcemia en casos de metástasis osteolíticas. Los huesos más afectados son pelvis, columna vertebral, fémur, costillas, cráneo, húmero, escápula, clavícula. El cáncer de mama es la causa más frecuente de metástasis en SNC. Suelen ser múltiples y de localización encefálica. Afectación frecuente de leptomeninges en el c. lobulillar. El cáncer de mama es la causa más frecuente de metástasis en ojos.

Diagnóstico precoz

El desconocimiento de la etiología del cáncer de mama hace imposible una prevención primaria, por lo cual los esfuerzos se orientan al diagnóstico precoz para detener Ia evolución de la enfermedad y mejorar su pronóstico (prevención secundaria). En mujeres sin factores de riesgo realizar mamografías. Es la técnica radiológica más válida y ampliamente utilizada para el cribado del cáncer de mama, cuyo objetivo es detectar cánceres es estadios precoces de mujeres asintomáticas. Tiene un 10% de falsos negativos (sobre todo en mamas densas). Se utilizan 2 proyecciones mamográficas, oblicua medio lateral y cráneo-caudal en el cribado inicial, y una proyección única en los cribados subsiguientes. Se recomienda el cribado mediante mamografía bienal en mujeres entre 50-69 años. Se ha demostrado disminución de la mortalidad (de un 30%) entre 50-69 años mediante el screening mamográfico, no se ha demostrado para edades más jóvenes.

Los resultados de la mamografía se agrupan en la clasificación BIRADS

CATEGORÍA BIRADS

  • Estudio incompleto
  • Negativa (ningún hallazgo)
  • Apariencia benigna
  • Apariencia probablemente benigna
  • Hallazgos sospechosos de malignidad
    • baja sospecha
    • sospecha intermedia
    • alta sospecha
  • Hallazgos altamente sospechosos de cáncer
  • Cánceres ya confirmados con biopsia (antes de su tratamiento definitivo)

En las pacientes de riesgo: El screening se debe realizar a partir de los 25 años o 10 años antes del cáncer familiar más precoz. No se ha demostrado que en estas pacientes el screening mejore la supervivencia. Actualmente se recomienda realizar screening con resonancia magnética nuclear en la gente joven portadora de las mutaciones en BRCA1-2. Lo mismo para mujeres con hermanas o madres con cáncer premenopáusico.

Diagnóstico del cáncer de mama

Clínica

INSPECCIÓN: contorno de mama (retracción), alteración del pezón, venas cutáneas dilatadas, enrojecimiento de la piel, edema e infiltración, ulceración de la piel. PALPACIÓN: describe tamaño y situación, contorno (irregular y de bordes imprecisos), consistencia leñosa, movilidad disminuida y a veces, signos inflamatorios.

Métodos radiográficos

Signos primarios mamográficos: del propio tumor

  • Nódulo denso, de bordes irregulares o márgenes espiculados (el 40% de estos nódulos se asocian a calcificaciones de aspecto maligno).
  • Imagen estelar
  • Imagen espiculada
  • Microcalcificaciones: los signos más precoces de malignidad son las microcalcificaciones agrupadas (con los equipos digitales se encuentra el 70% de los carcinomas mínimos y el 90% de los carcinomas in situ)

Son 5 parámetros fundamentales a la hora de enjuiciar las microcalcificaciones:

  • Tamaño: las malignas suelen ser menores de 0,5 mm y tamaños variables.
  • Número: la presencia de un grupo focal de 5 microcalcificaciones heterogéneas en un volumen de 1 cm3 se considera sospechoso.
  • Forma: las más frecuentes de sospecha de malignidad: amorfas, pleomórficas, heterogéneas, poliédricas, en “grano de sal» y vermiformes.
  • Distribución: las microcalcificaciones malignas suelen estar agrupadas, ramificadas, segmentarias u ocupando una región de poco volumen.
  • Localización: descartar que no sean de localización extramamario.

Signos secundarios mamográficos: por interacción del proceso neoplásico maligno con el parénquima circundante.

Retracciones cutáneas, afectación de la lámina adiposa anterior y plano posterior, edema de piel, alteración de la unidad areola-pezón, adenopatías.

Ecografía

La exploración ecográfica de la mama está indicada en:

  • Diferenciación de lesiones quísticas (anecogénica y con refuerzo posterior) o sólida (ecogénico).
  • Mamas densas (mujeres jóvenes) y en embarazadas.
  • Valora paredes y contenido de los quistes.
  • Marcaje y localización preoperatorio de lesiones no palpables o como guía para PAAF y BAG.
  • Evaluación de adenopatías axilares o supraclaviculares.
  • Actualmente se emplean la ECO-3d y ECO-doppler en el estudio del cáncer de mama.

RMN

La RMN dinámica con contraste es la técnica auxiliar de imagen de mayor sensibilidad (88-100%) para el cáncer, aunque sus limitaciones en la especificidad (22-97%) obligan a emplearla para indicaciones restringidas y siempre asociadas a las demás modalidades de imagen. Sirve para completar el estudio mamográfico en los siguientes casos:

ESTUDIO DE EXTENSIÓN LOCAL: La RMN tiene la mejor correlación con los tamaños histológicos de las lesiones (la mamografía y la ecografía infravaloran la lesión). Excluir lesión multicéntrica, multifocal o bilateral. Evaluar lesiones en cadena mamaria interna. NEOPLASIA OCULTA: Detectar adenopatías positivas para cáncer de mama sin evidencias de tumor en la mama con las modalidades convencionales. OTRAS UTILIDADES DE LA RMN: Valorar respuesta a neoadyuvancia; pacientes con cirugía conservadora y alto riesgo de recidiva detectan en la zona de la resección quirúrgica previa; La RMN es la técnica de elección en el estudio de las prótesis de mama; Cribado en jóvenes con BRCA+.

Patológico

CITOLOGÍA: con punción aspiración con aguja fina (PAAF) o por roscado en la enfermedad de Paget.

La PAAF está indicada en el estudio de:

  • Lesiones con duda de su naturaleza sólida o líquida.
  • Imágenes de muy pequeño tamaño.
  • Lesiones en región axilar.
  • Nódulos sólidos probablemente benignos.
  • Quistes

Tiene el inconveniente de una alta tasa de punciones insuficientes o no diagnósticas (10-35%).

BIOPSIA: Nos da el diagnóstico definitivo. Debe lograrse un diagnóstico histológico definitivo antes de programar el tratamiento del cáncer de mama. Se puede realizar:

A cielo abierto

Mediante BAG: biopsia realizada con aguja gruesa con la que se obtienen cilindros de tejido mamario. Indicada en imágenes BIRADS 3,4,5, lesiones palpables, lesiones en región axilar. La BAG se puede realizar guiada por estereotaxia (en caso de microcalcificaciones, distorsiones o asimetrías), con control mamográfico o con control ecográfico. Las ventajas de la BAG son:

  • Disminuye el número de biopsias quirúrgicas en casos de patología benigna.
  • Puede evitar un tiempo quirúrgico en casos de patología maligna.
  • Permite planificar el tratamiento quirúrgico del cáncer de mama.
  • Menor coste que la biopsia quirúrgica.

Diagnóstico de extensión

Pruebas hepáticas,         rx tórax, marcadores tumorales (ca 153, CEA) y gammagrafía ósea. Opcionales: RMN, ECO hepática, PET.

Estadiaje

  • T1 includes micrometastases (T1mi).
  • T0 and T1 tumors with lymph node micrometastases only are excluded from stage IIA and are classified as stage IB.
  • M0 includes M0 with isolated tumor cells (i1).
  • The designation pM0 is not valid; any M0 is clinical.
  • If a patient presents with M1 disease before neoadjuvant systemic therapy, then the stage is stage IV and remains stage IV regardless of response to neoadjuvant therapy.
  • Stage designation may be changed if postsurgical imaging studies reveal the presence of distant metastases, provided the studies are performed within 4 months of diagnosis in the absence of disease progression and provided the patient has not received neoadjuvant therapy.
  • Staging after neoadjuvant therapy is denoted with a “yc” or “yp” prefix to the T and N classification. No stage group is assigned if there is a complete pathological response (pCR) to neoadjuvant therapy: for example, ypT0ypN0cM0.

Tratamiento

Es complejo, depende de una serie de factores: edad, estado general, estadio, localización, receptores, grado histológico. La consulta multidisciplinaria de distintos especialistas optimiza las decisiones terapéuticas. Comporta la asociación de tratamiento local y sistémico, pero se basa fundamentalmente en la cirugía. La valoración preoperatoria en tumores pequeños sin evidencia de metástasis consiste en mamografías bilaterales, RX tórax, hemograma y bioquímica.

A partir de estadio ll o sospecha de metástasis, se añade gammagrafía ósea y ecografía hepática, y si están alteradas se piden enzimas hepáticas. Tras la cirugía, la reconstrucción de la mama puede hacerse a la vez que se realiza la mastectomía (reconstrucción inmediata), lo cual presenta un claro beneficio psicológico para la paciente. Pero en algunos casos, como son el empleo de complejas técnicas para la reconstrucción o la presencia de enfermedades concomitantes, la reconstrucción puede o debe posponerse (reconstrucción diferida). Prácticamente toda mujer que ha sido mastectomizada puede someterse a reconstrucción mamaria. La reconstrucción no tiene efecto en la recurrencia de la enfermedad de la mama, ni interfiere con el tratamiento de quimioterapia o radioterapia, aunque la enfermedad recidive. Según el estadiaje preoperatorio se normará la conducta terapéutica

T1 Y T2, N0 N1 M0

Tumores pequeños (menores de 5cm), sin evidencia de metástasis en ganglios axilares o con adenopatías axilares móviles, homolaterales. El tratamiento estándar consiste en cirugía conservadora (escisión local amplia con linfadenectomía axilar en 2 incisiones separadas) o radical modificada, con mastectomía y linfadenectomía tipo Madden (respetando ambos pectorales) o modificada tipo Pattey (extirpación del pectoral menor). El tratamiento posterior depende de:

  • Si los ganglios son negativos seguimiento. Pero si hay factores de riesgo poliquimioterapia (ciclofosfamida, metotrexate, fluorouracilo) o castración.
  • Si hay metástasis en ganglios
  • Postmenopausia
    • Con receptores hormonales positivos: tratamiento hormonal con tamoxifeno 5 años o inhibidores de la aromatasa 2 – 3 años. Los inhibidores de la aromatasa son de elección en postmenopáusicas.
    • Si los RE son negativos o hay más de 3 ganglios positivo: poliquimioterapia con ciclofosfamida-adriamicina-fluorouracilo, o ciclofosfamida-epirrubicina-fluorouracilo 6 ciclos.
  • Premenopausia: poliquimioterapia con antraciclinas, seguida de tamoxifeno. El tamoxifeno es de elección en las premenopáusicas.
  • Si hay RH se puede utilizar como tratamiento complementario la castración quirúrgica o médica con inhibidores de aromatasa o análogos de LHRH o anti estrógenos puros, seguida de tamoxifeno.

T3-T4, N2-N3, M0

Poliquimioterapia, después valoración de la respuesta, después si es posible cirugía, y en el resto radioterapia. Hormonoterapia si hay receptores hormonales.

Metástasis

Se considera que el cáncer de mama que recidiva es incurable, con una esperanza media de vida de 12-24 meses. El tratamiento debe ser paliativo y de soporte (bifosfonatos u osteosíntesis en metástasis óseas). Evolucionan peor las metástasis viscerales que las óseas y de partes blandas. El tratamiento paliativo se realiza con:

  • Anti estrógenos: en postmenopausia, tamoxifeno o inhibidores de la aromatasa y castración quirúrgica o médica (LHRH: goserelina y Ieuprolide) en jóvenes. En estudio fase III, la utilidad del fulvestrant (anti estrógeno puro) en mujeres postmenopáusicas que no responden al tamoxifeno.
  • Poliquimioterapia: ciclofosfamida y doxorrubicina.
  • Trastuzumab: en tumores que sobre expresan el her2
  • Radioterapia: en metástasis cerebrales, óseas y cutáneas.

Casos especiales

BILATERAL: Sincrónico o más frecuentemente, metacrónico (con una diferencia superior a 6 meses). Se tratan como tumores independientes, dependiendo del TNM. EN GESTACIÓN: Es la neoplasia maligna que con mayor frecuencia se diagnostica durante la gestación y el puerperio. El diagnóstico se realiza con ecografía y PAAF o BAG. El tratamiento de elección es la cirugía, preferentemente mastectomía radical modificada. La radioterapia y el tratamiento hormonal están contraindicados en el embarazo. La quimioterapia está contraindicada en el primer trimestre y el aborto terapéutico no mejora el pronóstico.

Particularidades de la cirugía conservadora

La cirugía conservadora siempre se asocia a RT postoperatoria. La cirugía conservadora con radioterapia radical no compromete la supervivencia; tiene la misma supervivencia que la mastectomía, con una mayor incidencia de recidiva local.

Está indicada en tumores menores de 3 cm, relación volumen tumoral/volumen mamario aceptable y posibilidad de radioterapia posterior.

No está indicada en tumores grandes o multicéntricos, historia de radioterapia previa en la mama, afectación de piel (Paget, piel de naranja) o pared costal, con márgenes de resección afectos, tumores centrales o retroareolares, la obesidad mórbida o las mamas excesivamente grande y en contraindicaciones de RT (gestación, conectivopatías).

Ganglio centinela

El manejo del ganglio centinela está justificado en un grupo específico de pacientes con carcinoma ductal in situ. Se localiza mediante radioisótopos (ROLL) y/o colorantes. Se recomienda realizarlo en casos con:

  • Tumor mayor a 2 centímetros
  • Con componente comedo
  • Grado 3
  • Pacientes que serán sometidas a mastectomía total

Radioterapia adyuvante

La persona con cáncer de mama sometida a cirugía conservadora, es recomendable que reciba radioterapia para reducir en promedio 20 a 25 % las posibilidades de recurrencia loco regional. No se debe demorar más de 8 semanas tras la cirugía, o de 4 tras la quimioterapia.

  • La radioterapia postmastectomía está indicada si existen factores de alto riesgo loco-regional: metástasis en más de 3 ganglios axilares y tumor mayor de 5 cm.
  • Siempre que se realice cirugía conservadora.
  • T4 (piel o hueso), cáncer localmente avanzado (T3N1) y afectación del pectoral o de su fascia.
  • Mastectomía simple, sin linfadenectomía.
  • Tratamiento de las metástasis en huesos largos, con compresión medular, en nódulos cerebrales no resecables y en recidivas locales.

Tratamiento sistémico

Se administra tratamiento primario o neoadyuvante (prequirúrgico) en tumores mayores de 5 cm (T3) o con ganglios metastásicos fijos o adheridos. Se pueden utilizar antraciclinas u hormonoterapia con tamoxifeno o inhibidores de la aromatasa.

  • Permite incrementar los tratamientos quirúrgicos conservadores.
  • No hay diferencias en Ia supervivencia de la enfermedad y la supervivencia general entre quimioterapia primaria y la coadyuvante (posquirúrgica).
  • Tras la quimioterapia primaria la tasa de ganglios metastásicos es inferior.
  • La respuesta al tratamiento es un factor pronóstico

El tratamiento sistémico tras la cirugía se aplica en pacientes con enfermedad localizada factores de mal pronóstico o con ganglios metastásicos ipsilaterales móviles y RE negativos. Se administran 6 ciclos de C-M-F, C-A-F ó C-E-F.

  • C-M-F: ciclofosfamida, metotrexate y fluorouracilo
  • C-A-F: ciclofosfamida, adriamicina y fluorouracilo
  • C-E-F: ciclofosfamida, epirrubicina y fluorouracilo

El tratamiento con anticuerpos monoclonales específicos (trastuzumab) en los cánceres de mama metastásicos que sobre expresan el oncogén HER-2 o ERB2, mejora Ia supervivencia. Actúa a través de tres mecanismos: potenciando el efecto citotóxico de los quimioterápicos, inhibiendo la proliferación celular (tras la unión del anticuerpo monoclonal al receptor) y facilitando la función citotóxica del sistema inmune.

Factores pronósticos

Dependientes del tumor

  • Adenopatías axilares positivas: condicionan la actitud terapéutica tras cirugía, son el factor pronóstico más útil y eficaz. (más de 3 ganglios + = peor pronóstico)
  • Tamaño del tumor: después de las adenopatías es el factor pronóstico más importante. Es útil sobre todo en pacientes con ganglios negativos. (mayores de 5 cm presentan adenopatías en el 70%)
  • Tipo histológico: Peor pronóstico ductal infiltrante tipo comedo; mejor pronóstico tubular, mucinoso y papilar.
  • Crecimiento celular y la cantidad relativa de DNA (ploidía): valorado por citometría de flujo.
  • Componente intraductal extenso: es un factor de riesgo para recidiva local.
  • La presencia de un número elevado de micro vasos en el tumor se acompaña de un peor pronóstico.
  • Elastosis/contenido de mucina/histiocitosis sinusal indica mejor pronóstico.
  • Factores de proliferación: elevadas concentraciones de PCNA (Ki67) indican mal pronóstico.
  • Oncogenes: El c-erbb-2 (her-2) es un gen localizado en el cromosoma 17 que codifica una proteína de receptor de membrana con actividad tirosina-cinasa y funciones similares al factor de crecimiento epidérmico. La amplificación del gen her-2 conlleva la sobreexpresión de la proteína her-2/neu, lo que no ocurre en el 20-25% de los canceres de mama y de ovario. Dicha sobreexpresión resulta de un aumento de la división y crecimiento celular. Indica mal pronóstico por resistencia de la quimioterapia estándar, menor supervivencia libre de enfermedad y menor supervivencia global en pacientes con ganglios negativos. El anticuerpo monoclonal trastuzumab es el tratamiento específico de los cánceres de mama metastásicos que sobre expresan dicho encogen. Existen datos que señalan que se benefician del tratamiento con antraciclinas.
  • -mutaciones del gen p53 (supresor de tumor) se encuentran en la mayoría de los tumores, indican mal pronóstico, pero permite identificar a pacientes que responden mejor a la Qt y Rt.
  • Receptores hormonales (RH): si más del 10% de las células Tumorales captan la tinción para el receptor nuclear se considera positiva la prueba.
  • Su presencia indica mejor pronóstico y buena respuesta al tratamiento hormonal, tanto aditivo como ablativo. Existen receptores de estrógenos (RE) en el 55% de los tumores y de progesterona (RP) en el 30-50%.
  • Marcadores tumorales: útiles en seguimiento, como respuesta al tratamiento y diagnóstico precoz de las recidivas. El más importante es el ca 153; el CEA también se utiliza.

Factores dependientes del huésped

  • Edad: peor pronóstico en menores de 35 años.
  • Menopausia: mejor respuesta al tratamiento, cuanto mayor sea el intervalo desde la menopausia.
  • Sexo: es 100 veces menos frecuente en varones, pero de peor pronóstico.
  • Estado inmunitario/nutritivo
  •  

No se ha demostrado que el embarazo sea un factor de mal pronóstico independiente, aunque suele existir un retraso en el diagnóstico y tratamiento.

La escala modificada considera: edad >60 años 1 punto, edad 40-59 2 puntos, edad <40 3 puntos.

Puntuación VNPI (Van   Nuys   Prognostic   Index)

  • 4-6 bajo riesgo de recaída local: Escisión local amplia (lumpectomía)
  • 7-9 alto riesgo de recaída local: Escisión local amplia más radioterapia
  • 10-12 riesgo medio: Mastectomía total con o sin biopsia de ganglio centinela y con o sin reconstrucción mamaria

Clasificación molecular del Ca de mama

El tratamiento sistémico adyuvante se considera con base en las características moleculares del tumor. La presencia de RH + indica mejor pronóstico y buena respuesta al tratamiento hormonal. Se considera cáncer de mama receptor positivo de estrógeno y progesterona con reporte mayor al 1%

SUBTIPO LUMINAL A (RH+/HER 2-) SUBTIPO LUMINAL B (RH-/HER 2+) SUBTIPO BASAL (RH-/HER 2-)
Tamoxifeno o inhibidores de aromatasa. Trastuzumab no es efectivo Buen pronóstico Trastuzumab es efectivo Triple negativo (RE-, RP-, Her2-) metástasis a distancia y mayor afectación ganglionar. Mal pronóstico

Prevención primaria del cáncer de mama

Es un tema controvertido. Solo es posible en aquellas pacientes con alto riesgo de cáncer de mama, no en la población general, ya que conllevan efectos secundarios importantes.

Quimioprevención

SERM (moduladores selectivos de los receptores estrogénicos): El tamoxifeno es un compuesto no esteroideo con efectos anti estrogénicos y estrogénicos.

  • Anti estrogénicos sobre la mama
  • Estrogénicos en: Hueso (disminuye la pérdida ósea). Aparato cardiovascular (aumenta el riesgo de embolia pulmonar y de TVP porque disminuye la antitrombina III). Se puede asociar a una disminución en el riesgo de padecer enfermedad coronaria. Aparato genital (aumenta la incidencia de adenocarcinoma de endometrio, pólipos, hiperplasia en postmenopáusica y de quistes de ovario en mujeres premenopáusicas)

Se propone el uso de tamoxifeno (TMX) a dosis de 20 mg/día, durante un mínimo de 5 años, en aquellas mujeres que presenten:

Carcinoma ductal o lobulillar in situ previamente tratado.

Hiperplasia atípica en pacientes de más de 40 años.

Historia familiar de cáncer de mama en mujeres de más de 35 años, con dos o más parientes en primer grado y especialmente si alguno de ellos se presentó en edad inferior a los 40 años.

Raloxifeno (SERM)

El raloxifeno y el tamoxifeno son equivalentes para reducir la incidencia del cáncer de mama invasor. El raloxifeno (a una dosis de 60 mg/día) logró este nivel de eficacia con una menor incidencia de efectos secundarios que el tamoxifeno (20 mg/día). Comparando las mujeres que toman tamoxifeno, las mujeres que toman raloxifeno muestran:

  • 36% menos de embolias pulmonares.
  • 26% menos de TVP
  • 21% menos de cataratas.
  • El raloxifeno no incrementa el riesgo de cáncer de endometrio.

Raloxifeno: empleado hasta ahora para prevenir la osteoporosis. Las reacciones adversas observadas con mayor frecuencia con el uso del raloxifeno fueron los sofocos (síntomas menopaúsicos) y los calambres musculares en las piernas.

Inhibidores de la aromatasa (SAI).

Son fármacos que bloquean la conversión de androstenediona en estrona y de testosterona en estradiol. Están demostrando en la enfermedad metastásica mayor actividad que el tamoxifeno.

Los SAI se utilizan en mujeres postmenopáusicas con Re+ como fármacos de primera línea, de segunda línea en las que no responden al tamoxifeno o como alternativa al tamoxifeno en prevención. En mujeres premenopáusicas se podrían utilizar asociados a agonistas de LHRH.

Especialmente útiles en pacientes her2neu positivo, en las que podría haber resistencia al tamoxifeno.

Mastectomía y ooforectomía profiláctica

En las portadoras de mutaciones en el brca1/brca2 la mastectomía profiláctica reduce el riesgo de desarrollar cáncer de mama, mientras que la salpingooforectomía reduce el riesgo tanto de cáncer de ovario y el cáncer de mama (este último cuando se realiza en la premenopausia).

PRONÓSTICO

  • Riesgo de cáncer de mama contralateral es del 0.5-1% al año y en pacientes BRCA es del 5% anual.
  • Se recomienda evitar el embarazo en los 2 primeros años tras el tratamiento. No se ha demostrado que el embarazo sea un factor pronóstico negativo en la evolución de la enfermedad.
  • Está totalmente contraindicado la terapia hormonal de la menopausia, así como el uso de anticonceptivos hormonales

Bibliografía

  • Giuliano, A. E., Connolly, J. L., Edge, S. B., Mittendorf, E. A., Rugo, H. S., Solin, L. J., … Hortobagyi, G. N. (2017). Breast Cancer-Major changes in the American Joint Committee on Cancer eighth edition cancer staging manual. CA: A Cancer Journal for Clinicians, 67(4), 290–303. doi:10.3322/caac.21393 
  • Manual CTO de medicina y cirugía. Ginecología y obstetricia. 5 ed. CTO editorial 2020
  • Debe ser citado como: Tratamiento del cancer de mama en segundo y tercer nivel de atención. Instituto Mexicano del Seguro Social, Ciudad de México. 16/03/2017. Disponible en: http://imss.gob.mx/profesionales-salud/gpc http://www.cenetec.salud.gob.mx/contenidos/gpc/catalogoMaestroGPC.html
  • Charles R. Beckmann, Frank W. Ling, Obstetricia y Ginecología. 8 ed. Lippincott Williams & Wilkins 2019

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *