Cardiología: Hipertensión arterial sistémica

Definiciones

La hipertensión arterial sistémica (has) es un síndrome de etiología múltiple caracterizado por la elevación persistente de las cifras de presión arterial a cifras ≥ 140/90 ml/hg (nom-030-ssa2-1999); sin embargo, en adultos mayores de 80 años se considera normal encontrar valores de presión sistólica <150 mmHg.

La HTA maligna está definida principalmente por el daño que podamos hallar en el fondo de ojo y no tanto por las cifras tensionales, aunque coincidentemente con cifras >200/140 mmHg se encuentran hemorragias y exudados en el fondo de ojo ya sea con o sin edema de papila.

La HTA rara vez se produce sola y con frecuencia se agrupa con otros factores de riesgo CV, como la dislipemia y la intolerancia a la glucosa

Epidemiología

En los países desarrollados la población que tiene hipertensión arterial sistémica representa el 33% de la población en general de los cuales sólo la mitad lleva el control de su tensión arterial sistémica de forma adecuada. Es una entidad patológica que afecta en mayor medida al sexo femenino pero que en el sexo masculino es de peor pronóstico como en la raza afroamericana. Su frecuencia aumenta con la edad. Si aparece en jóvenes sin ninguna otra enfermedad que la provoque (hipertensión arterial sistémica secundaria) es de peor pronóstico.

La prevalencia actual de HAS en México es 31.5%, y es más alta en adultos con obesidad (42.3%) que en adultos con índice de masa corporal (IMC) normal (18.5%). El 47.3% de los pacientes desconocen que padecía de HAS. Por grupos de mayor y menor edad, la distribución de la prevalencia de HAS fue 4.6 veces más baja en el grupo de 20 a 29 años de edad que en el grupo de 70 a 79 años.

En general, es más frecuente en mujeres. Raza: Más frecuente en negros (y peor pronóstico). Cuanto antes aparezca (jóvenes) peor pronóstico. Herencia: Poligénica. Momento del día: Máxima al mediodía y mínima justo antes de despertarse. Factores: Obesidad: El 60% de los HTA estén un 20% por encima del peso ideal. Hábitos tóxicos (alcohol) y alimenticios. Estrés.

Prevención

Aconsejar a las personas mantener un índice de masa corporal entre 18.5 y 24.9 kg/m2, para prevenir el riesgo de hipertensión arterial sistémica.

Recomendar terapias conductuales acompañadas de técnicas de relajación para el manejo del estrés, así como un plan de alimentación con consumo alto de frutas y vegetales e ingesta baja de grasas saturadas

Aconsejar al paciente la reducción de sal en la dieta diaria familiar y la suspensión del hábito tabáquico y ofrecer su integración a grupos de apoyo.4. Sugerir al paciente, disminuir el consumo excesivo de café y otros productos con alto contenido en cafeína

Proponer al paciente, realizar cambios en su estilo de vida, dado que la suma de varias intervenciones reduce la presión sistólica 10mm Hg o más, aproximadamente.

Realizar exploración neurológica para identificar probable daño a órgano blanco (cerebro)

Realizar examen de agudeza visual, así como exploración de fondo de ojo para identificar retinopatía

Estimar riesgo cardiovascular en los pacientes adultos (SCORE o Framingham). En los pacientes con HTAS se deben realizar cambios en el estilo de vida que incluyan una mejora en la alimentación y actividad física diaria Para pacientes con HAS se recomienda una ingesta de sodio: 1,500 mg/día en menores de 50 años. 1,300 mg/día en 51 a 70 años. 1,200mg/ día. en mayores de 70 años Se ha demostrado que el consumo de sal menos de 5 gramos, al día reduce la PAS en 4 a 5 mm Hg en pacientes con HAS y 1 a 2 mm Hg en pacientes sin HAS Recomendar en la dieta, una ingesta de sal de 5 a 6 gr por día y reducir a 3gr por día por sus posibles efectos benéficos a largo plazo. Se recomienda aconsejar a las personas mantener un índice de masa corporal entre 18.5 y 24.9 kg/m2, para prevenir el riesgo de hipertensión arterial sistémica. Para el manejo del estrés se recomienda terapias conductuales acompañadas de técnicas de relajación.

Se recomienda adoptar un plan alimenticio (DASH) con alto consumo de frutas, verduras y productos lácteos bajos en grasas, fibra dietética y soluble, granos enteros y proteínas de origen vegetal, así como con bajo contenido en grasas saturadas y colesterol. Se recomienda un plan de alimentación con consumo alto de frutas y vegetales, así como con ingesta baja de grasas saturadas. Aconsejar la suspensión del hábito tabáquico y la reducción de sal a la dieta

Dieta DASH:

El plan alimentario de DASH reduce la PAS de 8 a 14 mm Hg. En adultos sanos limitar el consumo de alcohol a 2 copas o menos por día, sin exceder por semana: 14 bebidas estándar en hombres y 9 bebidas estándar por mujeres. (Por ejemplo: una bebida estándar equivale a: 13.6 gr o 17.2 mL de etanol o aproximadamente, 44 ml de 80° bebidas preparadas; 355 ml de cerveza a 5%; o 148 ml de vino a 12%). Aconsejar al paciente realizar ejercicio aeróbico moderado al menos 30 min al día, de 5 a 7 días por semana

Dieta DASH

Clasificación

CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA

HTA sistólica

Arteriosclerosis. Aumento del volumen sistólico: la aórtica, estados circulatorios hipercinéticos. Actualmente los criterios de definición de hipertensión incluyen los valores de presión sistólica y diastólica, sin embargo, existen pacientes con HTA sistólica aislada: Se trata de pacientes ancianos con arteriosclerosis y mala adaptabilidad vascular por lo que la presión diferencial es muy alta (rigidez arterial). Este hecho les hace proclives a la hipotensión ortostática al inicio del tratamiento. La importancia de la HTA sistólica aislada no deriva tan sólo de su alta prevalencia, sino, por encima de todo, que la presión arterial sistólica es la que representa mayor factor de riesgo cardiovascular

HTA sistólica y diastólica

PRIMARIA O ESENCIAL (90-95%): Debida fundamentalmente al aumento de las resistencias periféricas. Es la suma de factores genéticos con factores ambientales sin que haya un factor predominante, aunque la sensibilidad a los fármacos no es igual para todos los pacientes. Es parte del síndrome metabólico por lo que hay que buscar datos de resistencia a la insulina, obesidad y dislipemia en estos pacientes y abordarlos de manera conjunta.

SECUNDARIA (5-10%): Suele aparecer en menores de 30 años o en mayores de 55 Renal: Causa más frecuente de HTA secundaria, también en la infancia y adolescencia. Enfermedad parenquimatosa. Estenosis vascular (HTA vásculo-renal. En gente joven suele deberse a displasia fibromuscular (especialmente en mujeres) mientras que en mayores de 55 años suele deberse a aterosclerosis. La displasia afecta generalmente a los tercios medio y distal de los vasos renales principales. La aterosclerosis afecta al tercio proximal de la arteria renaly en el 50% de los casos es bilateral. La HTA vásculo-renal debe sospecharse en estos dos grupos de edad ante aparición brusca de una HTA grave, de difícil control, o cuando empeora bruscamente la tensión arterial en un paciente previamente hipertenso (HTA vasculorrenal superpuesta sobre la esencial). Algunas patologías que desarrollan hipertensión arterial secundaria: Panarteritis nodosa; Coartación aórtica: causa más frecuente en lactantes y neonatos.

Endócrina: Anticonceptivos orales: causa más frecuente de HTA endocrina y probablemente la causa concreta más frecuente de HTA secundaria. Solamente un 5% de mujeres que toman anticonceptivos desarrollan HTA y aproximadamente la mitad de ellas normalizan su tensión arterial a los 6 meses de dejar la medicación. Hiperfunción cortico -suprarrenal: Hiperaldosteronismo primario, Cushing, Hiperplasia adrenal congénita. Otras causas endócrinas: Hiper(sistólica) e hipotiroidismo (diastólica), Hiperparatiroidismo, Feocromocitoma. Acromegalia. Causas neurógenas: Hipertensión intracraneal, polineuritis, síndrome de Riley-Day, psicógena, sección medular.

Otras causas de HTA secundaria: Tóxicos (plomo, talio) Apnea del Sueño, más del 50% de los pacientes independiente

de su peso presentan HTA que suele ser resistente. Se correlaciona la severidad de la HTA con la severidad de la apnea. Fármacos (glucocorticoides, ciclosporina, inhibidores de la MAO con efedrina o tiramina, simpaticomiméticos, regaliz, carbenoxolona) Policitemia vera, Stress, Hipercalcemia

CLASIFICACIÓN POR NIVELES DE TA

La siguiente clasificación proviene del Joint Nacional Committee en su séptima versión (la 8° publicación no posee clasificaciones en estadios de la hipertensión arterial, sólo umbrales para el inicio del tratamiento)

Categoría Sistólica Diastólica
Normal <120 <80
Pre Hipertensión 120-139 80-90
Hipertensión E1 140-159 90-100
Hipertensión E2 >160 >100

La anterior clasificación tiene algunos fallos, en cierta forma son cifras propuestas arbitrariamente ya que no se han incluido ensayos con personas de presión arterial normal. Son sólo grados de evidencia E: opinión de expertos.

La Clasificación de la ESC/ESH guideline 2018

La ONU ha propuesto la siguiente clasificación: Grado 1     Sin evidencia de daño a órganos. Grado 2   Hay alguno de los siguientes signos: Fondo de ojo grado 1-2 de Keith Wagener, Hipertrofia de VI, proteinuria y/o ligero aumento de creatinina. Grado 3              Fondo de ojo grados 3-4, fallo ventricular, angina, infarto o ambos, aneurisma disecante; enfermedad vascular periférica, fallo renal, encefalopatía, AVC.

Clínica

El objetivo de la evaluación clínica es establecer el diagnóstico y el grado de HTA, buscar causas secundarias de esta, identificar factores que podrían contribuir a su presentación (estilo de vida, medicación concomitante o antecedentes familiares), identificar factores de riesgo CV (como el estilo de vida y los antecedentes familiares), identificar enfermedades concomitantes y establecer si hay evidencia de daño orgánico inducido por HTA, ECV, cerebrovascular o renal.

Manifestaciones Clínicas

Asintomático: lo más frecuente. Si hay síntomas pueden deberse a la presión arterial alta como: cefalea occipital matutina, mareos, fatigabilidad, palpitaciones, impotencia. También pueden ser consecuencia de la vasculopatía: epistaxis, visión borrosa, debilidad, angina, disnea. Manifestaciones relacionadas con la enfermedad subyacente: En la HTA secundaria.

Se recomienda en personas con HAS, asintomáticas, sin enfermedad cardiovascular, renal o diabetes la estratificación del riesgo cardiovascular utilizando el modelo SCORE.

Diagnóstico

Integrar diagnóstico de HAS desde la primera consulta médica en todo paciente diabético con daño a órgano blanco (DOB) o datos de insuficiencia renal de moderada a grave (filtración glomerular < 60 mL/min/m2), que presente cifras de más de 140/90 mmHg. Establecer el diagnóstico de HAS en la segunda consulta médica (al mes de la primera determinación de la presión arterial) cuando el paciente manifieste: Presión Arterial >140/90 mm Hg. Bitácora positiva (registro de presión arterial en su domicilio) o ambas situaciones. Estratificar el riesgo cardiovascular utilizando el modelo SCORE en personas con HAS asintomáticas, sin enfermedad cardiovascular, renal o diabetes. Buscar de manera intencionada DOB particularmente en aquellos casos con riesgo moderado o alto, dado que predice la mortalidad independientemente del puntaje de SCORE. Realizar una adecuada historia clínica con anamnesis detallada incluyendo historia familiar, factores de riesgo y una exploración física completa, para identificar la presencia de signos y síntomas relacionados a hipertensión secundaria, así como establecer el grado de DOB.

El protocolo de estudio del paciente con HAS consiste en Citometría hemática, química sanguínea y electrolitos séricos, ácido úrico. perfil de lípidos incluyendo HDL, LDL; colesterol total y triglicéridos y examen general de orina. En establecimientos donde se cuenten con los recursos y el personal capacitado para la realización e interpretación de ECG, se sugiere un estudio basal de 12 derivaciones, con el propósito de investigar hipertrofia ventricular y bloqueo. Así como MAPA para las siguientes situaciones: a) discordancia de la presión arterial registrada en casa y el consultorio; b) sospecha de hipertensión nocturna por daño renal o apnea del sueño, y c) sospecha de hipotensión autonómica. Si se sospecha HTA de bata blanca (pacientes que en sus casas tienen buen control tensional, pero en la consulta esta aumentada) se debe realizar la toma automática en casa o mediante Monitorización Ambulatorio de la Presión Arterial (MAPA)

En aquellos lugares, en los que se cuenten con el recurso y personal capacitado, se sugiere la realización de telerradiografía de tórax (posterior- anterior), como parte del protocolo de estudio. Ecocardiografía: Se recomienda para todo paciente hipertenso con alteraciones en el ECG o signos/síntomas de disfunción del VI. Puede considerarse cuando la detección de HVI influya en las decisiones sobre el tratamiento.

Las medidas repetidas automáticas nos aportan información para el diagnóstico, control con fármacos y caída nocturna de la presión arterial. (Dipper vs Non Dippers). La caída nocturna de la presión arterial confiere mejor pronóstico que el mantenimiento de las presiones arteriales durante el sueño.

Ante todo, paciente con Hipertensión debemos responder para cada caso las siguientes preguntas: ¿La HTA es primaria o secundaria?, ¿Existen complicaciones cardiovasculares?, ¿Existen factores de riesgo asociados?

Medición de la PA por auscultación

  • Estandarizar el procedimiento tanto como sea posible.
  • Sentar al paciente relajado, tranquilo y en un ambiente adecuado.
  • Con su brazo extendido y apoyado, en línea en medio del esternón.
  • Enrollar correctamente el brazalete y colocar el manómetro. Debe enrollarse el brazalete hasta la marca del rango de la circunferencia permitida, estas marcas deben ser vistas el inicio o al empezar a enrollar el brazalete.
  • Palpar el pulso humeral en la fosa ante cubital del brazo.
  • Inflar rápidamente el brazalete a 20 mmHg, por arriba del punto en donde el pulso humeral desaparece.
  • Desinflar el brazalete y anotar la presión a la cual el pulso re aparece: aproximándose la presión sistólica
  • Re inflar el brazalete a 20 mmHg. Por arriba de donde desapareció el pulso humeral
  • Usando una mano, el estetoscopio será colocado sobre la piel en el lugar de la arteria humeral, evitar colocarlo entre la piel y el brazalete.
  • Desinflar despacio el brazalete a 2 – 3 mm Hg por segundo, escuchando los sonidos de Korotkoff.
  • FASE I. El primer sonido es un pulso leve y repetido que gradualmente incrementa en intensidad y duración hasta dos latidos de menor intensidad consecutivos: marcando la presión sistólica
  • FASE II. Un breve periodo puede seguir cuando los sonidos son débiles, auscultación gap: en algunos pacientes los sonidos pueden desaparecer en su totalidad.
  • FASE III. EI retorno de los sonidos nítidos empezarán a ser claros en un corto tiempo.
  • FASE IV. Los distintos sonidos desaparecen abruptamente iniciando un suave soplido.
  • FASE V. En el registro que los sonidos desaparecen totalmente, marcan la presión diastólica.
  • Cuando los sonidos desparecen rápidamente, desinflar completamente el brazalete y repetir la medición de la presión.
  • Cuando sea posible tomar lecturas al inicio y al final de la consulta.

Tratamiento

Existen 2 estrategias ampliamente establecidas para reducir la PA: las intervenciones en el estilo de vida y el tratamiento farmacológico. Actualmente están surgiendo nuevas terapias basadas en dispositivos, pero todavía no se ha demostrado su eficacia como opción de tratamiento. No hay duda de que las intervenciones en el estilo de vida pueden reducir la PA y, en algunos casos, el riesgo CV

Objetivos: como norma general cifras <140/90, pacientes con albuminuria <130/85, para mayores de 80 años cifras <150/90

Los pacientes con HTA de grado 2 o 3 deben recibir tratamiento antihipertensivo combinado con intervenciones en el estilo de vida. Asimismo, las guías recomiendan el tratamiento farmacológico para la reducción de la PA de los pacientes con HTA de grado 1 y riesgo CV alto o daño orgánico causado por HTA.

GPC México: En un paciente anciano con PAS ≥160 mm Hg., se recomienda iniciar tratamiento farmacológico. Prescribir tratamiento antihipertensivo cuando la PAS ≥140mmHg y/o PAD ≥90mmHg, registrada en la bitácora del paciente (cualquier edad) y/o en la segunda consulta, después de las 2 semanas o simultáneamente, al inicio de los cambios de estilo de vida adoptados por el paciente.

No farmacológico

Para pacientes con HAS se recomienda una ingesta de sodio: 1,500 mg/día en menores de 50 años; 1,300 mg/día en 51 a 70 años; 1,200 mg/ día en mayores de 70 años. En pacientes con HAS, se recomienda: consumo de pescado por lo menos 2 veces por semana. Y consumo de frutas y vegetales de 300 a 400 gr al día.

Ejercicio aeróbico (no isométrico). Se ha establecido que por cada 10 kg que se baje de peso equivale a la disminución de 5-20 mmHg La dieta mediterránea puede ayudar a bajar la TA de 8-14 mmHg

PROGRAMA DE EJERCICIOS PARA EL PACIENTE CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA: El consenso universal apoya la realización de actividad física como parte de la terapia en pacientes hipertensos, se recomienda la actividad física de intensidad moderada en la cual este nivel de intensidad se alcanza con una frecuencia de 60 al 80% de la frecuencia cardíaca máxima. La principal guía para la realización de ejercicio aeróbico es la frecuencia cardíaca, (entre el 60 al 80% de la frecuencia cardíaca máxima), la cual puede ser obtenida mediante algún sistema de monitoreo o bien a través de la prueba de esfuerzo; en ausencia de lo anterior y tratándose de pacientes hipertensos controlados la frecuencia cardíaca máxima (FCM) puede ser calculada de la siguiente manera: Frecuencia cardíaca máxima = 220 – edad (en años). Debido al riesgo de los pacientes hipertensos de presentar enfermedad cardiovascular es conveniente realizar una prueba de esfuerzo antes de iniciar el programa de ejercicio aeróbico, la prueba se recomienda para identificar isquemia, arritmias e isquemia miocárdica asintomática entre otras. Las fases del programa de ejercicio terapéutico para el paciente hipertenso comprenden lo siguiente:

  • a) Una fase de calentamiento
  • b) Una fase de ejercicio
    • a. Aeróbico
    • b. Resistencia
  • c) Una fase de enfriamiento

Es recomendable que se trate al paciente con HAS Estadio 1 con puro tratamiento no farmacológico durante 6-12 meses y reevaluar el uso de fármacos después de este tiempo.

Farmacológico

El tratamiento farmacológico se realiza mediante:  IECA, ARA-II, bloqueadores beta (BB), BCC y diuréticos (tiazídicos y análogos tiazídicos, como clortalidona e indapamida)

Diuréticos

Tiazidas: Son los diuréticos usados de primera elección en la hipertensión esencial. Su efecto es evidente a los 3-4 días y su efectividad proviene de la capacidad de producir natriuresis y disminución de la precarga. A largo plazo se asocian a disminución de las resistencias vasculares periféricas. Disminuyen la excreción de calcio, lo que supone un beneficio adicional para pacientes con osteoporosis. De asa: poco utilizados. Reservados para pacientes con IR (TFGe sea < 30 ml/min/1,73 m2, hay que evitar el uso de tiazidas o análogos tiazídicos y considerar el uso de diuréticos de asa si se requiere tratamiento diurético) Diuréticos ahorradores de potasio: Se reserva para hipertensión arterial sistémica por hipermineralocorticismo.

Fármacos de acción en el sistema nervioso

No son de primera elección Clonidina, alfa metildopa (en toxemia del embarazo), guanfacina, guanabenz. bloqueadores ganglionares: trimetafán (en HTA maligna) Bloqueantes beta: Cardio selectivos (atenolol, metoprolol, betaxolol, bisoprolol, esmolol -vida media ultracorta-). No cardio selectivos (propanolol, nadolol, labetalol -también es alfabloqueante-). Se usan si existen signos de hiperdinamia circulatoria. Alfa bloqueantes: Fentolamina (alfa1 y alfa2-bloqueante): Indicado en las crisis hipertensivas del feocromocitoma y en el efecto rebote de la clonidina. Fenoxibenzamina (alfa1 y alfa2-bloqueante): También es útil en las crisis hipertensivas del feocromocitoma

Prazosina y análogos (doxazosina, terazosina): El más utilizado del grupo, sus principales ventajas son la mejoría del perfil lipídico y sus beneficios en la hiperplasia prostática. Su uso en monoterapia esta discutido, por no tener un buen

perfil de seguridad, con mayor incidencia de insuficiencia cardiaca. No son fármacos de primera línea

IECAS y ARA

Los IECA inhiben la generación de un potente vasoconstrictor (angiotensina II), retrasan la degradación de un potente vasodilatador (bradicinina), alteran la producción de PGs (sobre todo el captopril) y modifican la actividad del SN adrenérgico, por todo lo cual son muy beneficiosos en el tratamiento de la HTA Son los fármacos de elección en los pacientes hipertensos con disfunción ventricular o insuficiencia cardíaca y en los diabéticos hipertensos.

Los IECA y ARA-II son las clases de fármacos antihipertensivos más utilizados. Tienen la misma eficacia que otras clases de fármacos en cuanto a la incidencia de complicaciones CV graves y mortalidad. Los IECA y ARA-II reducen el riesgo de albuminuria en mayor grado que otros fármacos hipotensores y son eficaces para retrasar la progresión de la ERC diabética y no diabética. Un reciente metaanálisis muestra que los bloqueadores del SRA son los únicos fármacos antihipertensivos de los que se tiene evidencia de una reducción del riesgo de enfermedad renal terminal

Parece también que los IECA y ARA-II son efectivos para la prevención o la regresión del daño orgánico causado por HTA, como HVI y remodelado de vasos pequeños, con una reducción equivalente de la PA. Ambos fármacos reducen la FA incidental, lo cual podría estar relacionado con una mejoría de la función y la regresión estructural del VI. Los IECA y ARA-II también están indicados para el tratamiento tras el IM y para pacientes con IC-FEr, que son complicaciones frecuentes de la hipertensión. Los IECA se asocian también con un pequeño incremento del riesgo de edema angioneurótico, especialmente en africanos de raza negra, y para estos pacientes, cuando se administran bloqueadores del SRA, es preferible el uso de ARA-II

Calcio antagonistas

Causan vasodilatación periférica y coronaria (especialmente la nifedipina). Son inotrópicos negativos, sobre todo el verapamilo, por lo que deben emplearse con precaución en disfunción ventricular sistólica. Las dihidropiridinas (“pinos”, como amlodipino) tienen poco o nulo efecto inótropo negativo. Solamente el verapamilo y diltiazem tienen acciones antiarrítmicas. Se indican en HTA leve o moderada. y sus principales efectos colaterales son taquicardia (nifedipina), rubor, alteraciones digestivas, hiperpotasemia, edemas y cefalea. Los BCC tienen mayor efecto en la reducción del ictus que la estimada por la reducción de la PA, pero pueden ser menos efectivos para la prevención de la IC-FEr

Contraindicaciones para fármacos antihipertensivos

Según la ESC/ESH: El tratamiento de la HTA debe estar basado preferentemente en combinaciones de un IECA o ARA-II con un BCC o una tiazida o análogo tiazídico. Como ya se ha comentado, en los objetivos de PA < 130/80 mmHg, la mayoría de los pacientes requerirán una combinación de tratamiento. El tratamiento combinado inicial es invariablemente más efectivo para la reducción de la PA que la monoterapia, e incluso el tratamiento combinado a dosis bajas suele ser más efectivo que la monoterapia con dosis máximas.

Algoritmo de la ESC/ESH para tratamiento farmacológico de HAS no complicada
Algoritmo de la ESC/ESH para tratamiento farmacológico de HAS complicada con enfermedad cardiovascular
Algoritmo de la ESC/ESH para tratamiento farmacológico de HAS complicada con enfermedad renal

GPC México

  • Iniciar el tratamiento como monoterapia, utilizando diuréticos tiazídicos. Antes de agregar un segundo o tercer fármaco en el régimen elegido, se sugiere administrar las dosis máximas de los fármacos prescritos, que sean toleradas por el paciente.
  • El inicio inmediato del tratamiento farmacológico se recomienda en personas con PAS ≥ 180 mm Hg y PAD ≥110 mm Hg, con cualquier nivel de RCV.
  • Para el tratamiento de la hipertensión resistente considerar el uso de espironolactona a dosis de 25 mg cada 24 horas, vigilando su utilización en enfermos con disminución de la Tasa de Filtración Glomerular (TFG).
  • En el paciente con DM se recomienda, como orden de preferencia en la elección del fármaco (de primera línea), los siguientes: 1. IECA o ARA II, 2. Calcio-antagonistas, y 3. Tiazidas a dosis bajas
  • Pacientes con angina estable, se prefiere el uso de los beta-bloqueadores o calcio antagonistas como terapia inicial.

La HTA se define como resistente a tratamiento cuando la estrategia terapéutica recomendada no logra reducir las cifras de PAS y PAD medidas en consulta a < 140 mmHg o < 90 mmHg, respectivamente, y cuando el control inadecuado de la PA se confirma mediante MAPA o AMPA en pacientes que han cumplido con el tratamiento. La estrategia terapéutica debe incluir las necesarias modificaciones en el estilo de vida y tratamiento farmacológico óptimo o con las máximas dosis toleradas de 3 o más fármacos, entre ellos un diurético, típicamente un IECA o un ARA-II y un BCC. Además, se debe descartar la presencia de HTA pseudorresistente (falta de adherencia, efecto de bata blanca, a técnica inadecuada de medición de la PA en consulta, calcificación de la arterial braquial, inercia terapéutica) Cada vez hay más datos de que el tratamiento de cuarta línea debe incluir un ARM (espironolactona hasta 50 mg/día) para bloquear los efectos biológicos de la aldosterona.

METAS

Los objetivos del tratamiento son: Conseguir cifras adecuadas de tensión arterial: Como norma general <140/90. Algunos autores siguen defendiendo cifras <130/85 (<130/80 PARA GPC MÉXICO) para pacientes que presentes albuminuria. No así para todos los diabéticos y pacientes con fallo renal (como se decía antes). Para mayores de 80 años el objetivo se fija en <150/90. Control de los otros factores de riesgo cardiovascular. En el paciente con DM, la meta recomendada es PAS <130 mm Hg y PAD < 80 mm Hg.

Categoría de riesgo a 10 años (SCORE)
Fases de la HTA objetivando TA, comorbilidades, riesgo cardiovascular, daño a órgano blanco

Urgencias y emergencias hipertensivas

DEFINICIONES

Las emergencias hipertensivas son situaciones en las que la HTA grave (grado 3) se asocia con daño orgánico agudo, que suele poner en riesgo la vida y requiere una intervención inmediata pero cuidadosa para reducir la PA, normalmente con tratamiento intravenoso

Hipertensión arterial maligna

Importante aumento de la presión arterial (presión diastólica >120), pero el signo que la define es la presencia de hemorragias y exudados retinianos con/sin edema de papila.  microangiopatía y coagulación intravascular diseminada, que se puede asociar con encefalopatía (en alrededor del 15% de los casos). insuficiencia cardiaca aguda y deterioro agudo de la función renal. La característica más importante de esta enfermedad es la necrosis fibrinoide de vasos pequeños en los riñones, la retina y el cerebro. La patogenia no está bien establecida, pero hay aumento de la renina y aumento de la producción de aldosterona.

Crisis hipertensivas

Las crisis hipertensivas son elevaciones tensionales agudas y graves, >130 mmHg de presión diastólica, que potencialmente pueden provocar un sufrimiento visceral agudo, potencialmente letal, en los órganos diana (corazón, aorta, cerebro o riñón). Cuando un paciente presenta una presión diastólica >130, básicamente nos podemos encontrar con 3 situaciones:

  • El paciente está asintomático: La elevación aislada de la presión arterial, con ausencia de síntomas o aparición/progresión de afectación de órganos diana, raramente requiere un tratamiento de emergencia.
  • El paciente está sintomático, pero sin complicaciones cardiovasculares agudas: se considera una urgencia hipertensiva. Puesto que no compromete la vida a corto plazo permite Ia reducción de la presión en horas (menos de 24), con tratamiento habitualmente vía oral.
  • El paciente está sintomático, con alteraciones orgánicas graves que comprometen la vida del paciente de modo inminente: encefalopatía hipertensiva, eclampsia, edema agudo de pulmón, insuficiencia coronaria, accidente cerebrovascular, disección aórtica aguda, HTA acelerada complicada, traumatismo craneoencefálico o insuficiencia renal aguda. En estos casos nos encontramos ante una emergencia hipertensiva, que requiere tratamiento IV inmediato para reducir la presión diastólica un máximo de un 25% de la basal (no menor de 100 mmHg) a ser posible en menos de una hora. En el caso, sin embargo, de accidente cerebrovascular de origen embólico, queda una zona hipo perfundida y se agravaría esta situación con un descenso de la presión arterial. En estos casos hay que ser “tolerantes» con cifras de TA que no superen los 200/140. mm Hg

TRATAMIENTO

Se dispone de 2 grupos de fármacos, dependiendo del tiempo de comienzo de su acción:

Fármacos de comienzo inmediato: Disponibles sólo por vía IV, actúan en muy pocos minutos, pero no sirven para el tratamiento a largo plazo: Nitroprusiato: de elección en todas las crisis hipertensivas, salvo en Ia eclampsia (¡contraindicado!) y en el feocromocitoma. Puede usarse durante varios días por sus escasos efectos colaterales Otros: Nitroglicerina. Diazóxido. Trimetafán.

Fármacos de comienzo retardado: Disponibles por vía IV. y oral, sirven para el tratamiento a largo plazo. Enalaprilato

Labetalol. La furosemida es un coadyuvante importante en el tratamiento, ya que acelera la recuperación de la encefalopatía y de la insuficiencia cardiaca congestiva y mantiene la sensibilidad al fármaco hipotensor. No se debe utilizar nifedipino sublingual por haberse descrito efectos secundarios importantes, al no poderse establecer el control del descenso de la presión arterial. En pacientes con HTA maligna en los que se sospecha feocromocitoma, el fármaco de elección es fentolamina. También es útil la fenoxibenzamina. En caso de disección aórtica se contraindican hidralacina y diazóxido. Son útiles los Betabloqueantes, nitroprusiato, labetalol y trimetafán.

Bibliografía

Guía ESC/ESH 2018 sobre el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial

Diagnóstico y Tratamiento de la HIPERTENSIÓN ARTERIAL en el Primer Nivel de Atención

http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/076-GCP__HipertArterial1NA/HIPERTENSION_EVR_CENETEC.pdf

Séptimo Informe del Comité Nacional Conjunto de los Estados Unidos de América sobre Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial

Octavo Informe del Comité Nacional Conjunto de los Estados Unidos de América sobre Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial

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