Nefrourología: Nefrolitiasis

Anotaciones y puntos clave

  • Las litiasis son más frecuentes en varones jóvenes y en ellos son la principal causa de patología obstructiva urinaria; sin embargo, los de estruvita son más frecuentes en las mujeres
  • Las más frecuentes son las cálcicas, en específico oxalato cálcico (hipercalcemia, hipercalciuria normocalcémica, hiperuricosuria, hiperoxaluria, hipocitraturia, idiopático)
  • Litiasis radiotransparentes: sulfamidas, indinavir, urato, xantinas.
  • La litiasis por acido úrico son más sensibles al tratamiento (alcalinización de orina). Rara vez requieren intervención.
  • Los cálculos de oxalato no se ven alterados por el pH
  • Los cálculos de estruvita se relacionan con infección por Proteus.

Epidemiología

El Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) reportó una prevalencia media de litiasis urinaria, de 2.4/10 000 habitantes; además, reportó que Yucatán ocupa el primer lugar con la frecuencia más alta. Se pueden distinguir seis grupos de componentes:

  • Oxalato cálcico.
  • Fosfato cálcico.
  • Fosfato no cálcico.
  • Compuestos purínicos (ácido úrico, urato amónico, urato sódico, xantina, 2,8 dihidroxiadenina).
  • Aminoácidos (cistina).
  • Otros (carbonato cálcico, sulfamidas, etc.).
Tipos de cálculos urinarios

Se estima que el cólico renoureteral tiene una incidencia a lo largo de la vida de alrededor de un 12%, El pico de incidencia fue entre los 31 y 50 años de edad en ambo sexos, con 36.3% en hombres y 21.23% en mujeres. Los cálculos de oxalato cálcico son los más frecuentes, con cifras en torno al 65%, seguidos por los infectivos y de ácido úrico (alrededor del 15% cada uno), los de fosfato cálcico (5%) y los de cistina (1-3%). La tercera década es la edad media de aparición, por primera vez, de la litiasis; salvo en los de cistina, que suelen ser de aparición más prematura.

La enfermedad litiásica recidiva en el 40% de los casos, con una media de un nuevo cálculo cada 2-3 años. Por recidiva se entiende la aparición de una nueva litiasis de la misma composición y en la misma localización, en un intervalo menor de 4 años entre un cálculo y otro.

Manifestaciones clínicas y manejo agudo

El dolor agudo del cólico renal es la manifestación más típica de la litiasis renal. Los paroxismos de dolor severo usualmente duran de 20 a 60 minutos. Se cree que el dolor proviene de la obstrucción urinaria con distensión de la cápsula renal.  Ocasionalmente se observan cuadros de dolor vago renal en relación con litiasis caliciales no desplazadas. El cólico renal o crisis renoureteral suele aparecer de forma progresiva sobre la fosa lumbar afectada, irradiándose por el flanco hacia la ingle y los genitales. El paciente generalmente se encuentra afectado, con dolor que no cede con reposo, por lo que cambia de postura continuamente. Puede acompañarse de un cortejo vegetativo con náuseas, vómitos y sudoración. El dolor irradiado hacia la ingle suele indicar que el cálculo ha alcanzado el uréter. Cuando se encuentra en vecindad de la vejiga, o bien dentro de ésta, puede aparecer un cuadro irritativo, similar al síndrome miccional con polaquiuria, disuria y tenesmo vesical. Los cálculos infectivos de estruvita, y en menor medida los de ácido úrico y cistina, pueden crecer modelando las cavidades renales (litiasis coraliforme o “en asta de venado”), manifestándose no como cólico, sino como infecciones urinarias de repetición, dolor lumbar sordo, hematuria o incluso insuficiencia renal.

Diagnóstico

El análisis básico de orina muestra generalmente hematuria y leucocituria, aunque ninguno de estos datos es realmente determinante.

Se recomiendo ale uso del uroanálisis para descartar infección y detectar hematuria, si no se cuenta con el EGO se puede hacer uso de tira reactiva previo a la TC. Los cristales de oxalato cálcico dihidratado aparecen como bipirámides tetragonales al observarlos con lupa binocular. Los de oxalato cálcico monohidratado aparecen como cristales alargados que adoptan forma de empalizada, formando cálculos de estructura radiada, con aspecto compacto y macizo. La mayoría de los cálculos son radioopacos, exceptuando los de ácido úrico y algunas otras composiciones infrecuentes (sulfamidas, xantina, indinavir).

La ecografía permitirá visualizar incluso las litiasis radiotransparentes, con el inconveniente de no ser vistas aquéllas ubicadas en el trayecto ureteral (salvo las zonas cercanas a la vejiga o al riñón). También se podrá evaluar el grado de hidronefrosis. El ultrasonido debe ser el estudio de imagenología inicial en el servicio de urgencias y debe realizarse, de preferencia, en los pacientes con sospecha de nefrolitiasis. La urografía intravenosa (UIV) puede diagnosticar todo tipo de cálculos, ya sean radiotransparentes o radioopacos. El principal inconveniente de este procedimiento es la introducción de contraste yodado, que está contraindicado en los pacientes con alergia, creatinina mayor de 2, mieloma múltiple o deshidratación importante. Tomografía: La sensibilidad y la especificidad media reportada para la tomografía no contrastada es de 98 y 97%, respectivamente, muy superior a otras modalidades de imagen. Es el estudio de elección cuando se cuenta con el recurso, sin embargo, no detecta litos <3mm o en pacientes con IMC <30 en los que si se realiza se deberá usar dosis baja (<4 mSv); todo esto sin mencionar el elevado coste que representa la realización de TC.

Diagnóstico diferencial urolitiasis

Tratamiento

Se debe iniciar tratamiento con AINES, por vía intravenosa, para control del dolor en pacientes con cólico renoureteral. Se puede utilizar diclofenaco (contraindicado en insuficiencia cardiaca clase II-IV NYHA) 75mg Intravenoso, o como segunda opción el metamizol sódico 2gr intravenoso, pero con infusión lenta. En ocasiones, éstos resultan insuficientes o están contraindicados (p. ej., en la insuficiencia renal), pudiéndose utilizar también otros fármacos como los opiáceos. Se deben utilizar bloqueadores alfa como tratamiento para la expulsión del lito cuando éste mide de 5-10 mm. Se recomienda el uso de Tamsulosina 0.4mg por día. Asimismo, se pueden usar espasmolíticos, que disminuyen la presión intraureteral al relajar la pared del uréter, aunque a priori deben evitarse puesto que también disminuyen el peristaltismo del mismo dificultando la expulsión de la litiasis. Existe una serie de situaciones en las que el cólico renal se convierte en una urgencia que precisa de hospitalización y, eventualmente, de manipulación invasiva (derivación urinaria):

  • Obstrucción grave, principalmente si se acompaña de litiasis mayor de 10 mm.
  • Fiebre elevada (> 38°C).
  • Dolor incontrolable.
  • Riñón único.

Asimismo, en pacientes diabéticos, por el mayor riesgo de complicaciones, es aconsejable, si no el ingreso, al menos una observación estricta. Una situación similar ocurre durante el embarazo, donde una dilatación leve de la vía urinaria puede considerarse “fisiológica”, pero obstrucciones más importantes, o la aparición de fiebre, hacen aconsejable la colocación de un catéter ureteral

Evaluación y tratamiento preventivo

Este apartado se puede dividir en dos partes. Por un lado, el estudio de la litiasis con la finalidad de instaurar un tratamiento preventivo de su formación; y por otro, el estudio y tratamiento de la litiasis ya formada.

Estudio y tratamiento preventivo

Litiasis cálcica (oxalato o fosfato) Litiasis úrica Litiasis cistínica Litiasis infectiva (estruvita)
• Hipercalciuria idiopática
• Hipercalciuria secundaria a hipercalcemia
• Hiperuricosuria
• Hiperoxaluria
• Hipocitraturia
• Acidosis tubular renal distal
• Litiasis cálcica idiopática
• Gota primaria
• Hemopatías
• Enfermedades digestivas
• Ingesta excesiva de purinas
• Fármacos
• Litiasis úrica idiopática
Cistinuria Infecciones por microorganismos productores de ureasa

La evaluación del paciente con litiasis se basa en un estudio metabólico para determinar qué factores son modificables, en un intento de evitar la recidiva Son indicaciones de estudio metabólico:

  • Edad temprana de aparición.
  • Litiasis bilateral.
  • Litiasis en riñón único o malformado.
  • Composición poco frecuente.
  • Litiasis recidivante.
  • Nefrocalcinosis.
  • Litiasis coraliforme.

Desde el punto de vista práctico, las litiasis se pueden dividir en las de composición cálcica y las de otras composiciones, ya que el primer grupo supone la mayoría de los casos (70-80%) tratados habitualmente

Litiasis cálcica

Pueden ser de oxalato cálcico o fosfato cálcico. Más frecuente en hombres. En un pequeño porcentaje de casos existe una enfermedad de base que puede ser tratada, y de esta forma desaparece la formación de cálculos cálcicos.

  • Hipercalciuria idiopática. Es la causa más frecuente de litiasis cálcica. Se define como una excreción urinaria de calcio mayor de 300 mg/24 h en el varón y 250 mg/24 h en la mujer. Las tiazidas disminuyen el calcio urinario, reduciendo la formación de litiasis. La administración de citrato potásico ayuda a evitar la hipopotasemia y aumenta el citrato urinario, que es inhibidor de la litogénesis.
  • Hiperuricosuria. Excreción en orina de más de 800 mg/24 h en el varón o 750 mg/24 h en la mujer. Favorece formación de litos cálcicos (por nucleación heterogenea) y de ácido úrico. Es secundaria a dieta muy rica en purinas
  • Hiperoxaluria. Se considera como tal la excreción en orina de más de 40 mg/24 h. Existe una hiperoxaluria primaria, que es consecuencia de un defecto enzimático autosómico recesivo; no se corrige disminuyendo el oxalato en la dieta, y generalmente conduce a insuficiencia renal por litiasis recidivante. El único tratamiento que existe actualmente es el trasplante hepático, que suele ir unido al renal, aunque algunos casos responden a piridoxina. No obstante, la mayoría de los casos de hiperoxaluria son secundarios a malabsorción de ácidos grasos por enfermedades crónicas pancreatobiliares, derivación intestinal para el tratamiento de la obesidad mórbida, resección ileal, enfermedad inflamatoria intestinal, hipercalciuria coincidente o por falta de calcio en la dieta, lo que permite que exista mayor cantidad de oxalato intestinal para su absorción. Otras causas de hiperoxaluria secundaria: intoxicación por etilenglicol, hiperingesta de oxalato (te, remolacha), vitamina C. Tratamiento de hiperoxaluria secundaria: colestiramina, corregir malabsorción de grasas, dieta pobre en grasas y oxalato.
  • Hipocitraturia. Excreción de citrato inferior a 300 mg/24 h. Generalmente se asocia a otras anomalías urinarias. Aunque de causa desconocida, puede contribuir una dieta rica en proteínas, hipopotasemia, enfermedad intestinal o infección urinaria
  • Hiperparatiroidismo primario. Supone la causa más frecuente de hipercalciuria conocida. Presentan poliuria, osteoporosis y riesgo de fracturas patológicas
  • Acidosis tubular renal distal. Enfermedad autosómica recesiva. Consiste en la imposibilidad del túbulo distal para excretar hidrogeniones a la orina (orinas persistentemente alcalinas) con aumento de la eliminación de calcio a la orina. Existen formas incompletas que se observan en pacientes formadores de cálculos de oxalato cálcico y con hipercalciuria idiopática. En éstos probablemente la acidosis tubular no juegue un papel importante y responden a tiazidas.
  • Otras circunstancias que favorecen la litiasis cálcica. Sarcoidosis, síndrome de Cushing, diuresis escasa, déficit de inhibidores o anomalías en el pH urinario (alcalosis).
  • Litiasis cálcica idiopática. Aproximadamente en el 80% de los pacientes con litiasis cálcica no se demuestra ninguna anomalía en el estudio metabólico.

Litiasis úrica

El ácido úrico no disociado es poco soluble en orina. Con un pH urinario de 5, la solubilidad del ácido úrico es únicamente de 100 mg/l, mientras que con un pH de 7 es de 1.580 mg/l. Esto demuestra la gran importancia del pH urinario en la formación de cálculos de ácido úrico. Aparte de éstos, también existe una pequeña proporción de cálculos de urato monosódico y urato amónico.  El objetivo del tratamiento es reducir el ácido úrico excretado y aumentar el pH urinario, ya que los cálculos más frecuentes en pacientes hiperuricémicos son los de ácido úrico. Por otra parte, este tipo de cálculos son los que mejor responden al tratamiento médico mediante quimiólisis por alcalinización urinaria. Pueden administrarse diversos álcalis; el citrato potásico impediría el teórico riesgo de formación de cálculos cálcicos por su efecto inhibidor, pero también pueden tratarse con bicarbonato sódico o citrato sódico. Una alternativa es la acetazolamida en dosis de 250 mg/ día. Cuando, además, la uricemia es alta, puede tratarse con alopurinol.

Litiasis cistínica

La cistinuria es un trastorno autosómico recesivo en el que existe un defecto de absorción, a nivel intestinal y tubular proximal, de los aminoácidos dibásicos: cistina, ornitina, lisina y arginina (COLA), aunque parece que puede existir un trastorno en el que únicamente se ve afectada la cistina, lo que indicaría que, además de un mecanismo de transporte común, existe uno independiente para la cistina. Los niveles de cistina en orina de 24 horas son superiores a 100 mg; de hecho, los homocigotos pueden excretar más de 600 mg/día. El diagnóstico se realiza identificando los característicos cristales hexagonales en orina, o por una prueba positiva de nitroprusiato sódico (la orina se tiñe de azul en pacientes afectados por esta enfermedad: test de Brand). El tratamiento consiste en aumentar la diuresis diaria (más de 3 l/día), alcalinizar la orina por encima de 7,5 y, en caso de que esto sea insuficiente, puede iniciarse tratamiento con D-penicilamina (250 mg/6 h) o α-mercaptopropionilglicina (250 mg/6 h).

Litiasis inefectiva

Los cálculos infectivos de estruvita o de fosfato amónico magnésico (MgNH4PO4-6H2O) se desarrollan en un ambiente alcalino, producido por infección persistente de gérmenes que hidrolizan la urea, aumentando la cantidad de amonio urinario. Los principales gérmenes que poseen ureasa, además de diversas especies de Proteus, son Pseudomonas, Klebsiella, Serratia y Enterobacter. Son la causa más frecuente de litos coraliformes. Tratamiento: uso de inhibidores de la ureasa con ácidos hidroxámicos: el ácido propiónico y el acetohidroxámico. Su empleo suele venir acompañado de cefaleas, temblores, trombosis venosas u otros síntomas neurológicos, por lo que tampoco son de gran aceptación. Casi siempre el tratamiento es quirúrgico, se puede prevenir la recidiva irrigando hemiacidrina posterior a la intervención.

Tratamiento de la litiasis ya formada

Los cálculos ya formados no expulsables después de tratamiento médico (> 4-5 mm) precisan de tratamiento “agresivo”, es decir, necesitan ser extraídos quirúrgicamente o fragmentados de forma que puedan ser expulsados espontáneamente.

A continuación se analizan brevemente las diversas formas de tratamiento:

  • Cirugía abierta. Ha sido el tratamiento estándar hasta la aparición de la litotricia extracorpórea. Aun hoy, es preciso recurrir a la cirugía cuando fracasan las ondas de choque o en determinados casos para reducir la masa litiásica (cálculos coraliformes).
  • Endourología. La manipulación endoscópica de la vía urinaria es cada día más accesible gracias a las mejoras técnicas. Puede realizarse extracción directa del cálculo mediante distintos tipos de pinzas o cestillas, o bien fragmentar previamente el cálculo mediante diversas fuentes de energía, como la electrohidráulica, ultrasónica o láser. Se puede acceder hasta el cálculo mediante ureterorrenoscopia (URS), en los dos tercios inferiores del uréter; o nefrolitotomía percutánea (NLPC), en las litiasis renales > 2 cm.
  • Litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC). Las ondas de choque se transmiten a través de los tejidos corporales con la misma impedancia acústica que el agua hasta alcanzar la litiasis, sobre la que produce fenómenos de compresión y descompresión que conducirán a su fragmentación. Prácticamente todos los cálculos son susceptibles de tratamiento mediante LEOC. La única limitación serían aquellos cálculos no localizables por su pequeño tamaño (< 2-5 mm).
Absolutas Relativas
(precisan de control previo al tratamiento)
Embarazo
Obstrucción distal
Infección activa
Malformaciones óseas graves
• Alteraciones de la coagulación
• Aneurisma aórtico
• Alteraciones del ritmo cardíaco, marcapasos o desfibriladores
• Obesidad
• Hipertensión arterial descontrolada

Complicaciones

La expulsión de fragmentos litiásicos puede ocasionar un cólico renal y, con menor frecuencia, obstrucción ureteral (steinstrasse o “calle litiásica”). Esta posibilidad es mayor ante litiasis de gran tamaño, por lo que en algunos de estos casos se puede colocar un catéter de derivación urinaria (nefrostomía o doble J) antes de la LEOC para disminuir este riesgo, generalmente en litiasis superiores a 2 cm. Derivadas del efecto directo de las ondas de choque, pueden aparecer contusiones renales manifestadas como hematuria, hematomas renales, equimosis o eritema cutáneo y, en grado máximo, rotura renal. La hematuria se considera la complicación más frecuente de la litotricia.

Referencia a urología

  • Pacientes con urosepsis, insuficiencia renal aguda, anuria, o dolor persistente, náusea o vómito.
  • Litos >10mm de diámetro y a los pacientes que no pueden pasar el lito después de tratamiento conservador
  • Pacientes que llevan más de 3 semanas lidiando con cálculos y no han logrado expulsarlos
  • Los pacientes que han logrado expulsar litos pero persisten con sangrado en la orina
Diagnóstico de litiasis renal en el servicio de urgencias
Tratamiento del cólico renoureteral en el servicio de urgencias

Bibliografía

Manual CTO de medicina y cirugía. 5Ed. Grupo editorial CTO. México

Diagnóstico y Tratamiento del Cólico Renoureteral en el Servicio de Urgencias. Guía de Práctica Clínica: Evidencias y Recomendaciones. México, CENETEC; 2019. Disponible en: http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/GPC-IMSS-635-19/ER.pdf

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