Introducción

La mayoría de los daños obstétricos y los riesgos para la salud de la madre y del niño pueden ser prevenidos, detectados y tratados con éxito, mediante la aplicación de procedimientos normados para la atención, entre los que destacan el uso del enfoque de riesgo y la realización de actividades eminentemente preventivas y la eliminación o racionalización de algunas prácticas que llevadas a cabo en forma rutinaria aumentan los riesgos.

Especificaciones

En la atención a la madre durante el embarazo y el parto debe de vigilarse estrechamente la prescripción y uso de medicamentos, valorando el riesgo beneficio de su administración. La unidad de atención deberá disponer de un instrumento que permita calificar durante el embarazo, el riesgo obstétrico en bajo y alto, el cual servirá para la referencia y contrarreferencia.

Control prenatal

Las actividades son; elaboración de historia clínica. Identificación de signos y síntomas de alarma (cefalea, edemas, sangrados, signos de infección de vías urinarias y vaginales). Medición y registro de peso y talla, así como interpretación y valoración. Medición y registro de presión arterial, así como interpretación y valoración. Valoración del riesgo obstétrico. Valoración del crecimiento uterino y estado de salud del feto. Determinación de biometría hemática completa, glucemia y VDRL (en la primera consulta; en las subsecuentes dependiendo del riesgo), la embarazada debe ser informada a cerca del propósito de las pruebas de laboratorio. Determinación del grupo sanguíneo ABO y rho, (en embarazadas con RH negativo y se sospeche riesgo, determinar rho antígeno d y su variante débil dµ), se recomienda consultar la norma oficial mexicana para la disposición de sangre humana y sus componentes, con fines terapéuticos. Examen general de orina desde el primer control, así como preferentemente en las semanas 24, 28, 32 y 36. Detección del virus de la inmunodeficiencia adquirida humana VIH en mujeres de alto riesgo (transfundidas, drogadictas y prostitutas), bajo conocimiento y consentimiento de la mujer y referir los casos positivos a centros especializados, respetando el derecho a la privacidad y a la confidencialidad. Prescripción profiláctica de hierro y ácido fólico. Prescripción de medicamentos (sólo con indicación médica: se recomienda no prescribir en las primeras 14 semanas del embarazo). Aplicación de al menos dos dosis de toxoide tetánico rutinariamente, la primera durante el primer contacto de la paciente con los servicios médicos y la segunda a las cuatro u ocho semanas posteriores, aplicándose una reactivación en cada uno de los embarazos subsecuentes o cada cinco años, en particular en áreas rurales. Orientación nutricional tomando en cuenta las condiciones sociales, económicas y sociales de la embarazada. Promoción para que la mujer acuda a consulta con su pareja o algún familiar, para integrar a la familia al control de la embarazada. Promoción de la lactancia materna exclusiva. Promoción y orientación sobre planificación familiar. Medidas de autocuidado de la salud. Establecimiento del diagnóstico integral. Con el apoyo de los datos anteriores, se deben establecer los criterios de referencia para la atención de las gestantes a las unidades de primero, segundo y tercer niveles. La unidad de atención debe proporcionar a la mujer embarazada un carnet perinatal que contenga los siguientes datos: identificación, antecedentes personales patológicos, evolución del embarazo en cada consulta, resultados de exámenes de laboratorio, estado nutricional, evolución y resultado del parto, condiciones del niño al nacimiento, evolución de la primera semana del puerperio, factores de riesgo y mensajes que destaquen la importancia de la lactancia materna exclusiva, planificación familiar y signos de alarma durante el embarazo. Se utilizará éste, como documento de referencia y contrarreferencia institucional. Para establecer el diagnóstico de embarazo no se deben emplear estudios radiológicos ni administrar medicamentos hormonales. El control prenatal debe estar dirigido a la detección y control de factores de riesgo obstétrico, a la prevención, detección y tratamiento de la anemia, preeclampsia, infecciones cérvicovaginales e infecciones urinarias, las complicaciones hemorrágicas del embarazo, retraso del crecimiento intrauterino y otras patologías intercurrentes con el embarazo. La unidad de salud debe promover que la embarazada de bajo riesgo reciba como mínimo cinco consultas prenatales, iniciando preferentemente en las primeras 12 semanas de gestación y atendiendo al siguiente calendario: 1ra. Consulta: en el transcurso de las primeras 12 semanas. 2a. Consulta: entre la 22 – 24 semanas. 3a. Consulta: entre la 27 – 29 semanas. 4a. Consulta: entre la 33 – 35 semanas 5a. Consulta: entre la 38 – 40 semanas. La prolongación del embarazo después de las 40 semanas requiere efectuar consultas semanales adicionales con objeto de vigilar que el embarazo no se prolongue más allá de la semana 42.

Detección de factores de riesgo

  • Asociación entre exposición a sustancias toxicas y efectos adversos en la madre o el feto (partos prematuros, hipertensión preeclampsia, bajo peso al nacer).
  • El exceso de alcohol tiene efecto adverso en el feto, por lo que se sugiere que la mujer embarazada limite su consumo.
  • El tabaquismo se ha asociado a un incremento en el riesgo de mortalidad perinatal, muerte súbita infantil, rpm, embarazo ectópico, placenta previa, parto prematuro, bajo peso al nacer, desarrollo de labio y paladar hendido; por lo cual debe ser evitado.
  • El fumar marihuana se asocia a bajo peso al nacer, muerte perinatal, parto prematuro, evitar su uso.
  • Se ha demostrado la utilidad de la suplementación con yodo en poblaciones con alto riesgo de cretinismo.
  • Tamizaje para preeclampsia, con toma de presión, pruebas de orinas para detectar proteinuria, capacitación para reconocer los síntomas de alarma de preeclampsia.
  • Las vacunas con virus vicos atenuados están contraindicadas durante la gestación y solo se recomienda el toxoide tetánico.
  • Los profesionales de la salud deben estar alertas sobre datos que orienten hacia violencia intrafamiliar, ya que se presenta hasta en 17% en el embarazo y ello dificulta la atención de la mujer.

Control en las consultas

De acuerdo a guías de práctica clínica: la primera cita debe ser antes de las 12 semanas: identificar mujeres con riesgo alto de resultado adversos del embarazo (DM, HTA, preeclamsia, síndrome de Down, nefropatías, enfermedades de la colágena). Descartar incompatibilidad a grupo y RH, anemia hipocrómica y megaloblástica; sífilis. Solicitar grupo y RH, BH, EGO y VDRL. Detección de VIH y hepatitis B. Búsqueda de bacteriuria asintomática y proteínas en orina. Envió de pacientes con factores de riesgo a segundo nivel. Calcular fecha probable de parto por fecha de último periodo menstrual, en caso de duda sobre la edad gestacional solicitar ultrasonido. Calcular y registra IMC y presión arterial. A las 16 semanas: revisar, discutir y registrar los resultados de todos los exámenes, plantear el diseño de cuidados. El embarazo no complicado, dar nueva cita, el embarazo complicado o factores de riesgo, enviarlas a segundo nivel. En hemoglobinas menores de 11g/dl considerar suplemento de hierro. Medir y registrar presión arterial. En 18-20 semanas: debe realizarse un ultrasonido para detectar anormalidades estructurales. Para las pacientes en que se encuentre la placenta cerca del OCI, realizar otro USG a la semana 36 medir y registra presión arterial. En 25 semanas en primigestas: medir fondo uterino, presión arterial y descartar la presencia de proteínas en orina. En semana 28: un nuevo examen para detectar anemia y células atipias. Nivel menor a 10.5 g/dl considerar implementación de hierro. Ofrecer vacuna anti RH de ser necesario. Medir fondo uterino, presión arterial y descartar la presencia de proteínas en orina. Realizar tamiz de diabetes gestacional. En 31 semanas: medir fondo uterino, presión arterial y descartar la presencia de proteínas en orina. Identificar mujeres embarazadas que requieren cuidados especiales. En semana 34: ofrecer segunda dosis de vacuna anti RH en mujeres RH negativo. Medir fondo uterino, presión arterial y descartar la presencia de proteínas en orina. En pacientes con tratamiento por anemia revisar sus estudios de laboratorio de control, ajustar tratamiento. En embarazos con evolución normal informar fecha probable de parto con medidas preventivas para embarazo posmaduro y detección de preeclamsia. En semana 36: medir fondo uterino, presión arterial y descartar presencia de proteínas en orina. Determinar la posición fetal, en caso de duda realizar USG. Mujeres con producto en presentación pélvica envió a ginecoobstetricia. En semana 37: se debe descartar presentación anormal del producto y asegurar atención oportuna para evitar posmadurez. En semana 38: medir fondo uterino, presión arterial y descartar la presencia de proteínas en orina. Insistir en medidas preventivas de embarazo pos maduro. En semana 40 o más: medir fondo uterino, presión arterial y descartar presencia de proteínas en orina, envió a urgencias GO para evaluar inducción. La ganancia de peso total durante el embarazo en una mujer sana 7-18 kg, se relaciona con neonatos de 3-4 kg. El incremento en el IMC se ha asociado con preeclampsia y con cesárea. El peso y la estatura se deben medir y registrar en cada cita de atención prenatal. Se debe calcula el IMC. En cada cita se debe determinar la altura de fondo uterino para detectar productos mayores a menores para su edad gestacional; de preferencia utilizar tablas estandarizadas y la aplicación correcta de la técnica. Aunque la auscultación del foco fetal confirma que el producto está vivo, parece no ofrecer otros datos; en general médicos y enfermeras suponen que es satisfactorio para el paciente. Se recomienda registrar la frecuencia del foco fetal en cada consulta. El examen pélvico se ha utilizado para identificar condiciones clínicas como: anormalidades anatómicas, ETS, evaluar tamaño de la pelvis de la mujer y evaluar el cérvix uterino, incompetencia cervical o para predecir parto pretérmino. Sin embargo, la RPM aumenta 3 veces más cuando se realiza comparación con las mujeres en las que no se realiza exámenes pélvicos. No   se recomienda el tacto vaginal en forma rutinaria, pues no predice con exactitud la edad gestacional, nacimientos pre término o desproporción cefalopélvica y si favorece la RPM.

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