Embarazo ectópico

Ciencias básicas

Se define como la implantación del óvulo fecundado fuera de la cavidad uterina. Representa una de las causas más importantes de abdomen agudo en ginecología. Alrededor del 95% de los embarazos ectópicos se localizan en la trompa (ampular 79,6 %, ístmico 12,3 %, fímbrico 6,2 %, intersticial 1,9 %). Las formas no tubáricas del embarazo ectópico incluyen el embarazo cervical (0,1%), el embarazo ovárico (0,5%), el embarazo abdominal (1,3%), el embarazo cornual (3%), el embarazo intraligamentario (0,1%), y el embarazo en cuerno uterino rudimentario.

Salud pública

El embarazo ectópico es la causa más frecuente de morbilidad y mortalidad materna en el primer trimestre de la gestación, siendo responsable del 9% de las muertes durante este periodo. En cuanto a la edad, afecta en el 48’2% a mujeres entre los 30-39 años y en el 36’8% entre los 20-29 años, representando las nulíparas el 34’4% y las  que

han tenido 1-2 hijos el 23,6%.

Patogenia

Está determinada por todos aquellos factores que impiden o dificultan la migración normal del huevo hacia la cavidad uterina. Se pueden distinguir entre:

  • Factores tubulares: pueden ser debidos
    • EPI y dentro de ella la causada por la salpingitis gonocócica y la TBC genital (asintomáticas en el 80-90% de casos) y la salpingitis posabortiva. Deterioran la actividad ciliar y la motilidad tubárica y generan adherencias en la mucosa tubárica que conducen a la estenosis.
    • cirugía tubárica previa contra la infertilidad (21% riesgo relativo)
    • cirugía tubárica para la esterilidad permanente (9.3%)
    • endometriosis tubárica: favorece la nidación precoz
    • anomalías congénitas:  hipoplasias (observada en la exposición intraútero al dietiletilbestrol) o trompas excesivamente largas y tortuosas
    • alteraciones funcionales del peristaltismo tubárico o de la actividad ciliar.
  • Factores ovulares: aquellos que conducen a la
    • Nidación precoz del huevo, bien sea debido a huevos excesivamente pesados que maduran con rapidez y no pueden progresar, o al desprendimiento precoz de la capa pelúcida del huevo capacitando la implantación,
    • Transmigración: se ha sugerido la posibilidad de la hipermigración del huevo y su implantación en la trompa contralateral. En el 20% de los casos el cuerpo lúteo se encuentra en el ovario contralateral al de la implantación,
    • Técnicas de Reproducción Asistida (TRA): de todos los embarazos clínicos resultantes de las TRA, el 5-5,7% fueron ectópicos y el 1% fueron embarazos heterotópicos, debido a la hiperestimulación ovárica y a las implantaciones múltiples resultantes de la transferencia de varios embriones.

Algunos autores afirman que la implantación ectópica está estrechamente ligada a la insuficiencia del cuerpo lúteo, y que esta insuficiencia es un factor patogénico común a muchas anomalías de la reproducción, entre ellas algunas cromosomopatías y abortos. Una vez implantado el huevo en la trompa, las vellosidades invaden rápidamente el endosalpinx, alcanzando la parte tubárica y el peritoneo. Esta penetración va acompañada de una proliferación vascular y de un hematoma peritubarico e hematosalpinx, que a menudo afecta la trompa contraleteral, y que se propaga hacia el extremo distal de la trompa, entre la pared y la serosa. A partir de aquí puede evolucionar hacia el:

  • Aborto tubárico, el huevo carece de vellosidades suficientes y está implantando en el segmento distal de la trompa. Se atrofia, se desprende y es expulsado por el orificio peritoneal de la trompa. Esta expulsión suele ir acompañada de hemorragia moderada, que ocupa el fondo de saco de Douglas formando hematocele. En raras ocasiones puede convertirse secundariamente, en embarazo abdominal. El aborto tubárico se da con más frecuencia en la implantación ampular y fímbrica de la trompa.
  • Rotura tubárica, las vellosidades son suficientes y enérgicas, pero el aumento de la presión intatubarica llega a dificultar el riego sanguíneo de la trompa, lo que produce necrosis tisular que conduce a la ruptura por corrosión vascular (no por estallido). Esta rotura suele acompañarse de hemorragia intensa, que da lugar al hemoperitoneo y shock hipovolémico, ya que suele afectar las anastomosis de las arterias tubáricas con la uterina ascendente. La rotura tubárica se da con más frecuencia en la implantación ístmica e intersticial de la trompa. La metrorragia se manifiesta generalmente antes de la rotura, debido a la insuficiencia placentaria (esteroidogénesis reducida), que precede las manifestaciones clínicas.
  • Ectópico viable, lo habitual del embarazo ectópico es que progrese hasta el segundo o tercer mes, momento en que se interrumpe, y rara vez llega a ser viable.

Diagnóstico

En algunas ocasiones, la interrupción del embarazo es tan precoz, que se resuelve por reabsorción espontánea, sin llegar a dar manifestaciones ni de amenorrea. El embarazo ectópico accidentado no precisa mucha pericia diagnóstica, la paciente suele presentar un cuadro de shock hipovolémico y dolor abdominal agudo, confirmándose el diagnóstico en quirófano, previa punción fondo de saco de Douglas. Las manifestaciones clínicas del embarazo ectópico no accidentado en evolución, se caracterizan en el 90% de los casos por pérdidas hemáticas irregulares y dolor abdominal. La triada clásica compuesta por dolor, sangrado y masa anexial solo se presenta en 45% de las pacientes. A la exploración física 30% de pacientes, no presenta sangrado transvaginal, y 10% pueden tener masa anexial palpable y 10% tener un examen pélvico normal. La localización más frecuente del embarazo ectópico es en la tuba uterina, manifestándose con dolor y sangrado, sin evidencias de embarazo intrauterino y con una masa anexial. El sangrado del embarazo tubárico es lento, gradual y algunas pacientes pueden permanecer hemodinámicamente estables a pesar de hemoperitoneos de 1000-1500ml. En toda paciente en edad reproductiva y con vida sexual que presenta retraso menstrual, dolo y sangrado transvaginal debe descartarse la presencia de embarazo tubárico a través de ultrasonografía pélvica transvaginal y determinación sérica de β-HCG. La detección por ultrasonido transvaginal de una masa anexial, combinada con una concentración de β-HCG de 1000mUI/ml tienen una sensibilidad de 97%, una especificidad de 99% y unos valores predictivos positivo y negativo de 98% para diagnóstico de embarazo tubárico. Para la detección temprana del embarazo tubárico temprano el US transvaginal ofrece mayor sensibilidad que el pélvico abdominal por lo cual debe realizarse el primero si se cuenta con el recurso de lo contrario utilizar el pelvicoabdominal. Ante la duda diagnostica de embarazo tubárico, la evaluación laparoscópica está indicada. Los niveles séricos de β-HCG por sí solos no diferencian un embarazo tubárico de un intrauterino. Las determinaciones seriadas de β-HCG tienen 36% de sensibilidad y 65% de especificidad para la detección de embarazo tubárico. Los rangos de β-HCG de la zona de discriminación son de 1500-2000mUI y estos se asocian con la presencia ultrasonográfica del saco gestacional intrauterino. La determinación sérica β-HCG es más sensible que la determinación en orina.

Tratamiento

Puede ser médico, quirúrgico y expectante. El tratamiento médico consiste en uso de metotrexate con o sin ácido folínico, está recomendado en pacientes con: estabilidad hemodinámica, embarazo tubárico no roto, sin datos de sangrado activo intra-abdominal, pacientes con niveles séricos de β-HCG menores de 2000mUI/ml, tamaño del saco gestacional menor a 3.5cm, ausencia de latido cardiaco embrionario. Existen tres protocolos de administración de metotrexate para el tratamiento de embarazo ectópico monodosis, doble dosis y multidosis. Se recomienda monodosis ya que los resultados son similares y con menos toxicidad. Contraindicaciones absolutas: lactancia, disfunción renal, hepática, pulmonar o hematológica, hipersensibilidad a metotrexate, enfermedad acido-péptica. Relativas: saco gestacional mayor a 3.5cm, actividad cardiaca embrionaria. El tratamiento quirúrgico puede consistir en laparoscopia o laparotomía. Sin indicaciones para el tratamiento quirúrgico y embarazo tubárico: pacientes no candidatas a tratamiento médico con metotrexate, falla al tratamiento médico, embarazo heterotópico con embarazo intrauterino viable, pacientes hemodinámicamente inestables, pacientes con inestabilidad hemodinámica deben ser estabilizadas antes de entrar a quirófano, en pacientes con embarazo tubárico hemodinámicamente estables, se recomienda el abordaje laparoscópico, siempre y cuando se cuente con el recurso material y humano necesarios. Ante las siguientes circunstancias se considera de primera elección la laparotomía exploradora: Antecedentes de cirugía abdominal, presencia de adherencias pélvicas, inexperiencia del cirujano laparoscopia. Las indicaciones de salpinguectomía incluyen: daño severo de la tuba uterina, embarazo tubárico recurrente en la misma tuba uterina, sangrado persistente después de la salpingostomía, embarazo tubárico mayor a 5cm, embarazo heterotópico, pacientes con paridad satisfecha. El manejo expectante del embarazo tubárico no está claramente establecido. En pacientes con embarazo tubárico que son Rh negativo no sensibilizadas, se recomienda la aplicación de inmunoglobulina anti D a razón de 250UI. Un embarazo ovárico es difícil de distinguir de un quiste hemorrágico de cuerpo lúteo, incluso durante el acto quirúrgico.

Aborto, amenaza de aborto

Ciencias básicas

Aborto es la expulsión o extracción del producto de la concepción antes de las 22SDG, el feto habrá de pesar menos de 500gr.

Salud publica

A mediados de los años 90 se calculaba una cifra anual de un millón 700 mil abortos, estimándose que alrededor de la mitad eran inducidos Se presenta aborto espontaneo en 15% de los embarazos reconocidos y del 13-26% de los no reconocidos. En general 80% de los abortos espontáneos ocurren en las primeras 12 semanas de gestación

Patogenia

Factores de riesgo: Edad materna avanzada (en mayores de 40 años se duplica el riesgo). Aborto recurrente (más de dos pérdidas consecutivas aumenta el riesgo al 43%). Período intergenésico largo (mayor a 10 años). Bajo peso y sobrepeso materno. Intervalo de ovulación-implantación prolongado (mayor a 72 horas). Bajo nivel de folatos durante la gestación (nivel sérico </= 2.19ng/ml). Alcohol (no ha sido establecido nivel seguro en ninguna etapa del embarazo). Cocaína. Cafeína (consumo de más de 100mg por día = 4 a 5 tazas). Cigarrillo (padre o madre): consumo de más de 10 cigarrillos por día. AINES (consumo cerca a la concepción por su mecanismo de acción sobre las prostaglandinas). Etiología: Anomalías genéticas 50-60% (la más frecuente, aneuploidías: trisomías autosómicas 52%, monosomía X 19%, poliploidías 22% y otras 7%). Anomalías endocrinas 10-15%, desprendimientos corio-amnióticos 5-10%, cérvix incompetente 8-15%, implantación anormal de la placenta 5-15%, infecciones maternas agudas 3-5%: listeria monocitogenes, toxoplasma, parvovirus B19, rubeola, herpes simplex y CMV. Anomalías inmunológicas: 3-5%. Anomalías anatómicas uterinas: 1-3% (malformaciones: septo uterino, leiomiomas, adherencias). Causas desconocidas: < 5%.

Diagnóstico

Clínico; amenorrea + sangrado vaginal + dolor hipogástrico. Historia clínica. Examen físico: revela la fuente de sangrado. Ecografía transvaginal: hallazgos de saco vitelino normal y actividad cardíaca fetal (5,5-6 SDG). Es tranquilizador en etapas tempranas   de la gestación. El diagnóstico definitivo de embrazo intrauterino no viable puede ser hecho con los siguientes criterios: ausencia de actividad cardiaca en un embrión con una longitud caudal >5mm, saco vitelino irregular y ausencia de polo fetal con un diámetro promedio de saco gestacional >25mm transabdominal o 18mm transvaginal. Cuando cualquiera de estos hallazgos esté presente repetir el US en 1 semana: muy probablemente mostrara la perdida gestacional. Estudios de laboratorio: Medición de β-HCG 8mediciones seriadas).

Recomendaciones generales

Realizar ecografía transvaginal después de la expulsión espontánea o manejo médico. Observación al menos 30 min posterior al procedimiento, en caso de curetaje. Inmunoglobulina anti-D (después de evacuación o al momento del diagnóstico en caso de manejo expectante) con incompatibilidad Rh. Vacunación antirubéola y sarampión posaborto si no ha sido vacunada. Solicitar VDLR. La menstruación debe reorganizarse en 6 semanas. Los niveles de B-hCG retornan a lo normal a las 2 o 4 semanas posaborto. Iniciar anticoncepción de inmediato.

Amenaza de aborto

Es la presencia de hemorragia genital indolora, dolor leve suprapúbico, cérvix cerrado, útero de tamaño adecuado para la edad gestacional y actividad cardíaca fetal demostrada por ecografía. Diagnóstico: Amenorrea secundaria, prueba inmunológica de embarazo positiva, presencia de vitalidad fetal por ultrasonido, hemorragia de magnitud variable, dolor tipo cólico en hipogastrio de magnitud variable, volumen uterino acorde con amenorrea, sin dilación cervical. Solicitar prueba de embarazo y básicos. Tratamiento: Disminuir la actividad física, psíquica y sexual, reposo en cama, hidratación vía oral, se puede administrar antiespasmódicos. Si continua con hemorragia referir a segundo nivel de atención. No hay intervenciones terapéuticas para prevenir la pérdida en el 1er trimestre. Se hospitaliza a todas las pacientes que continúen con sangrado transvaginal. Realizar β-HCG y ultrasonido pélvico para completar evolución clínica. Hidratación oral y parenteral.

Aborto inevitable

Sangrado abundante, contracciones uterinas dolorosas, cérvix abierto, tejido gestacional puede visualizarse a través del orificio interno, y ruptura prematura de membranas antes de las 20 semanas. Variedad que hace imposible la continuación de la gestación generalmente por la existencia de hemorragia genital intensa o ruptura de membranas, aun sin modificaciones cervicales o actividad uterina reconocible. Diagnóstico: Dolor tipo cólico en hipogastrio, volumen uterino igual o menor que por amenorrea, hemorragia abundante o ruptura de membranas, puede o no haber dilación cervical. Manejo quirúrgico: curetaje (preferiblemente evacuación por aspiración) Manejo expectante: realizar en paciente estable, sin signos de infección y con gestaciones menores a 13 semanas. La expulsión espontánea ocurre en las primeras 2 semanas del diagnóstico en el 80% (puede prolongarse a 3 o  4 semanas). Manejo médico con misoprostol: I trimestre: 800mcg vía vaginal cada 6 a 12 horas, hasta 3 dosis, u 800mcg sublingual cada 3 a 4 horas hasta 3 dosis Iniciando II trimestre: 400 mcg vaginal entre 13 y 15 semanas, y 200mcg vaginal entre 16-20 SDG. No olvidar  las reacciones adversas del misoprostol: diarrea y dolor abdominal (10%), cefalea, constipación, flatulencia, vomito, dispepsia y en <1% ansiedad, anafilaxia, fiebre, trombocitopenia, hipotensión

Aborto en evolución

Se caracteriza por la presencia de hemorragia genital persistente, actividad uterina reconocible clínicamente y modificaciones cervicales incompatibles con la continuidad de la gestación. Diagnóstico: expulsión del tejido ovular inminente, dolor tipo cólico progresivo en intensidad y frecuencia, volumen uterino menor que por amenorrea, hemorragia persistente, dilatación cervical. Tratamiento: Hospitalización, se realizará la AMEU y el LUI como procedimientos de primera y segunda opción respectivamente.

Aborto incompleto

Cuando ha ocurrido la expulsión de una parte del huevo y el resto se encuentra aún en cavidad uterina. Diagnóstico: expulsión parcial del producto de la concepción, hemorragia y dolor tipo cólico de magnitud variable, dilación cervical y volumen uterino no acorde con amenorrea. Tratamiento: Legrado si el diámetro del tejido retenido es igual o mayor a 15mm, para evitar complicaciones hemorrágicas e infecciosas; además, es la elección si ocurre antes de 12 semanas. Algunos estudios han sugerido que el manejo expectante del aborto incompleto en pacientes estables puede ser seguro, o se puede dar manejo médico con Misoprostol 600 mcg vía oral, o 400 mcg vía sublingual, dosis única y control en 7 días.

Aborto completo o consumado

Aquel en el que la expulsión del huevo ha sido total. Diagnostico expulsión completa del producto de la concepción, disminución de la hemorragia y el dolor, se favorece el cierre del orificio cervical. Tratamiento: Generalmente no necesita manejo adicional, si se tienen duda manejarlo como aborto incompleto.

Aborto diferido o huevo muerto retenido

Se presenta cuando habiendo ocurrido la muerte del producto de la concepción, no se expulsa en forma espontánea. Esta entidad presupone un lapso entre la muerte ovular y la elaboración del diagnóstico. Generalmente existe el antecedente de amenaza de aborto. Diagnóstico: volumen uterino menor que por amenorrea, ausencia de vitalidad fetal (latido cardiaco fetal), no hay modificaciones cervicales. Los abortos del segundo trimestre de este tipo pueden asociarse a trastornos de la coagulación. Tratamiento: Manejo quirúrgico: curetaje (preferiblemente evacuación por aspiración) Manejo expectante: realizar en paciente estable, sin signos de infección y con gestaciones menores a 13 semanas. La expulsión espontánea ocurre en las primeras 2 semanas del diagnóstico en el 80% (puede prolongarse a 3 o 4 semanas). Manejo médico con misoprostol: I trimestre: 800 mcg vía vaginal cada 6 a 12 horas, hasta 3 dosis, u 800 mcg sublingual cada 3 a 4 horas hasta 3 dosis Iniciando II trimestre: 400 mcg vaginal entre 13 y 15 semanas, y 200 mcg vaginal entre 16-20 SDG. No olvidar las reacciones adversas del misoprostol: diarrea y dolor abdominal (10%), cefalea, constipación, flatulencia, vomito, dispepsia y en <1% ansiedad, anafiulaxia, fiebre, trombocitopenia, hipotensión.

Aborto habitual

Es la perdida repetida y espontanea del embarazo en 3 o más ocasiones, o de 5 embarzos en forma alterna. Requiere por ser de origen multifactorial, de una adecuada valoración clínica y estudios de laboratorio y gabinete para determinar su causa, de un tratamiento especializado y posteriormente de una atención prenatal precoz y con calidad durante todo el embarazo.

Aborto séptico

Cualquiera de las variedades anteriores a las que se agrega infección intrauterina. Diagnóstico: Escurrimiento de mal olor e incluso secreción hemato purulenta a través del cérvix. Fiebre sin ningún otro sitio evidente de infección, hipersensibilidad suprapubica, dolor abdomino-pélvico a la movilización del cérvix y útero, ataque al estado general. El examen físico se encuentra taquicardia, taquipnea, dolor hipogástrico, útero friable y doloroso con cérvix dilatado. Es una complicación frecuente de abortos ilegales. Agentes involucrados: Staphylococcus aureus, bacilos gram negativos, cocos gram positivos, infecciones mixtas, organismos anaerobios y hongos. Clasificación: Leve: infección ovular. Moderado: respuesta inflamatoria sistémica secundaria a enfermedad localizada. Severo: sepsis – inflamación sistémica + bacteriemia + Choque séptico à síndrome de falla multiorgánica. Tratamiento: Referir al paciente a segundo nivel de atención, independientemente de la edad gestacional. Soporte hemodinámico. Antibióticos de amplio espectro; Leve: cefalosporina de 1ª generación. Moderado: clindamicina + gentamicina, Ampicilina-sulbactam. Severo: penicilina cristalina + clindamicina (600mgs IV c/8h)

+ gentamicina (80mg IV o IM c/8h). Hidrocortisona 3 gr IV dosis inicial y repetir 1g IV c/8h en las siguientes 24h. Si no hay respuesta histerectomía o anexo histerectomía. Evacuación del contenido uterino. Profilaxis – tétanos

Incompetencia cervical (IC).

Ciencias básicas

Es la entidad clínica en la cual el cuello uterino es incapaz de ejercer su función hasta el término del embarazo, con perdida repetida del producto en el segundo trimestre (parto prematuro). Un cérvix incompetente es aquel que, por una anomalía estructural o funcional, es incapaz de mantener un embarazo hasta su término. En realidad, esta incompetencia del cérvix se localiza en el orificio cervical interno y el istmo, de ahí que muchos hablen de insuficiencia ístmico cervical.

Salud publica

Su incidencia varía entre el 0,005 y el 1% de todos los embarazos, y se considera la principal causa de abortos tardíos.

Patogenia

Se caracteriza por la dilatación cervical pasiva y por la sucesión de pérdidas gestacionales durante el segundo trimestre.  No se acompaña de metrorragia ni de rotura prematura de membranas. Aunque no suele encontrarse una historia obstétrica clásica en estas pacientes, deben investigarse los factores etiológicos previos. En realidad, la IC es un síndrome al cual se puede llegar por diferentes causas: clásicamente se admite la 1) Causa congénita; puede darse en los casos de malformaciones uterinas (mujeres expuestas al dietilestilbestrol durante su embarazo). 2) Causa traumática. En los casos de partos traumáticos vaginales instrumentales o no, pueden producirse desgarros que afecten al canal cervical y sean la causa de la IC. Otras veces son los legrados con dilatación los responsables del cuadro. Por último, pueden incluirse en este apartado las intervenciones quirúrgicas sobre el cérvix; cada día son más frecuentes las conizaciones en edad de procrear y, dependiendo de la técnica y el tamaño del cono, la secuela de la IC puede producirse del 5 al 15% de estas mujeres. 3) Causa oculta. Incluimos aquí todas las IC sin aparente lesión, pero a pesar de lo cual se producen de forma reiterada abortos del segundo trimestre o partos muy prematuros. Son posiblemente casos en los cuales hay una alteración histoquímica de los tejidos que constituyen el cuello y de una forma muy especial del colágeno.

Diagnostico

Es una entidad en la que el diagnóstico precoz es fundamental, ya que cuando se objetiva una protrusión cervical de membranas en reloj de arena, el pronóstico es peor. En la anamnesis es esencial buscar factores de riesgo de la incompetencia cervical, como antecedentes de partos distócicos con fórceps o ventosa, en los que se hayan podido producir desgarros cervicales extensos que hayan dejado al cérvix incompetente para sus funciones; dilataciones cervicales traumáticas para legrados por abortos o en interrupciones voluntarias de embarazo, o intervenciones quirúrgicas sobre el cérvix, como conizaciones o tratamientos destructivos por patología cervical. En algunos casos, la etiología del cérvix incompetente no es de origen traumático sino congénito, entidad en realidad extremadamente rara y a cuyo diagnóstico se llega tras constatar la existencia de una incompetencia cervical sin antecedentes lesivos cervicales. La incompetencia cervical congénita se ha relacionado con la toma materna de dietilestilbestrol durante la gestación y con la existencia de posibles malformaciones uterinas. La ecografía transvaginal tiene un papel de primer orden en la valoración de las características cervicales en el diagnóstico de incompetencia cervical y en la predicción de parto prematuro, que afecta al 8-10% de los embarazos con o sin rotura prematura de membranas. Su aportación al diagnóstico de la modificación cervical sin la existencia de dinámica uterina es fundamental. Desde el punto de vista ecográfico se ha demostrado que cuanto menor es la longitud cervical más posibilidades de parto prematuro existen. En la evaluación ecográfica cervical, entienden las siguientes como imágenes de normalidad: cérvix formado, mayor de 30 mm; OCI cerrado, menor de 5 mm; canal cervical con bordes paralelos; canal en forma de cono, con angulación dirigida al OCI, y ausencia de herniación de la bolsa amniótica. Estos criterios de normalidad siempre se deben tener en cuenta en la evaluación cervical para realizar el diagnóstico de incompetencia cervical, además del diagnóstico ecográfico, que también es fundamental en el control y seguimiento de esta patología. Clásicamente, el diagnóstico de incompetencia cervical se realizaba mediante exploración, por la detección de repetidas pérdidas gestacionales o de antecedentes traumáticos cervicales. Hoy día, la cervicometría y la observación del orificio cervical interno (OCI) mediante ecografía son imprescindibles para su diagnóstico y seguimiento. Se sabe que la longitud cervical no es constante durante todo el embarazo, sino que disminuye a medida que éste avanza. Para la apertura del OCI deberán considerarse los valores patológicos que, antes de la semana 28, sean inferiores a 30 mm y superiores a 10 mm.

Tratamiento

  • Tratamiento antes del embarazo: Es siempre quirúrgico y tiene como objetivo reconstruir la normal anatomía del cuello. Se han propuesto diferentes técnicas: traquelorragia, reducción del calibre ístmico cervical, reparación de desgarros y cerclaje. Todos estos procedimientos han sido prácticamente desechados dados los malos resultados obtenidos.
  • Tratamiento durante el embarazo. Se ha propuesto tratamiento médico y tratamiento quirúrgico. El tratamiento médico consiste en reposo, abstinencia sexual y administración de tocolíticos o de progesterona, en este tipo de tratamiento no ha demostrado, ningún tipo de eficacia, por lo que, a excepción del reposo, hoy día no se utiliza. Tratamiento quirúrgico, es de elección y consiste en el cerclaje. Hay numerosas técnicas de cerclaje, pero las utilizadas casi exclusivamente son: la de Mc Donald y Shirodkar, ambas consisten en hacer un lazo alrededor del cuello por vía transvaginal y el período más apropiado para su realización es entre las semanas 13 y 16 del embarazo. Excepcionalmente se preconiza la realización del cerclaje por vía transabdominal. Esta técnica se realiza en el quirófano, ya que se requiere el uso de anestesia general, buenas condiciones de asepsia y control ecográfico para valorar la correcta realización del cerclaje. El cerclaje cervical se debe realizar si la gestación es inferior a 20 semanas y el diagnóstico está confirmado mediante ecografía. Si la gestación es superior a 26 semanas, el cerclaje no estaría indicado en ningún caso. La actitud correcta que se debe adoptar es estar en reposo absoluto, llevar a cabo un control exhaustivo del embarazo y valorar tocólisis mientras se realiza maduración pulmonar fetal con betametasona. El cerclaje puede ser utilizado en tres circunstancias clínicas: cerclaje en casos diagnosticados de insuficiencia ístmico-cervical, el cerclaje en caso de IC oculta (cuando los datos ecográficos se alteran haciendo temer el parto pretérmino) y, por último, lo que se denomina cerclaje de emergencia que es aquel que se realiza cuando ya existe dilatación e incluso prolapso de las membranas en vagina. Cuando se practica el cerclaje entre las semanas 12 y 18 cuando aún no existe dilatación, se logra un feto viable del 70 al 80% de los casos, los resultados suelen ser mejores cuando más precozmente se realiza. El cerclaje está contraindicado en las malformaciones fetales graves, cuando existen contracciones, en los casos de coriamnioitis y es muy discutible cuando hay rotura de las membranas. Existen algunas publicaciones de abortos tardíos de uno de los gemelos en la que se ha realizado cerclaje logrando prolongar la gestación hasta la viabilidad del feto. Estos casos son excepcionales y la indicación muy discutible.

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