RINITIS

última revisión 15/07/2021

Inflamación de la mucosa que recubre las fosas nasales; se habla de rinosinusitis si esta inflamación se extiende a la mucosa de los senos paranasales.

Catarro común

Rinovirus es el agente etiológico más frecuente. Los síntomas son los de un cuadro gripal: fiebre, malestar general, obstrucción nasal, rinorrea al principio acuosa y luego más viscosa, y disminución del olfato, generalmente transitoria. Congestión de mucosa a la rinoscopía anterior Su tratamiento es sintomático, durante 1 semana (lo que suele durar el episodio). Se utilizarán descongestionantes durante aproximadamente 1 semana (no abusar de los vasoconstrictores [rinitis medicamentosa]), antiinflamatorios, analgésicos, antipiréticos

Rinitis alérgica

Aproximadamente del 10 al 20% de la población mundial sufre de Rinitis Alérgica. Incidencia máxima en adolescentes y adultos jóvenes. principales causas desencadenantes de la Rinitis alérgica son: pólenes según localización geográfica, ácaros de polvo, esporas, epitelio de animales y ciertos alérgenos ocupacionales.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo que se han asociado con rinitis alérgica son: historia familiar de atopia, sexo masculino, ser primogénito, uso temprano de antibióticos, madre fumadora durante el primer año de vida, exposición a alérgenos como los ácaros de polvo, Inmunoglobulina E serica > 100 UI/ml antes de los 6 años de edad, y la presencia de alérgenos especificos a IgE. Los acaricidas son más eficaces que las cubiertas impermeables para reducir la exposición a los ácaros (antígeno de los ácaros Der f1). Como medidas de control ambiental los médicos pueden recomendar evitar los alérgenos conocidos o pueden sugerir controles ambientales.

Clásicamente, se ha subdividido en estacional, perenne y laboral en función de la exposición a los agentes causales. La clasificación actual está basada en la duración de los síntomas (intermitente y persistente), la gravedad y grado de afectación en la calidad de vida del paciente (leve y moderada-grave).

Clasificación

Clasificación por duración

  • Intermitente: Los síntomas presentes ≤ 4 días a la semana o durante ≤ 4 semanas consecutivas
  • Persistente: Los síntomas están presentes > 4 días a la semana y > 4 semanas consecutivas

Según gravedad

  • Leve: Ninguno de los siguientes ítems está presente: *Alteración del sueño *Afectación de las actividades cotidianas de ocio y/o deportivas *Afectación de las tareas escolares o laborales *Los síntomas son molestos
  • Moderada: 1, 2 o 3 de los anteriores
  • Grave: Los cuatro están presentes

Diagnóstico

Los hallazgos clásicos en la exploración física son:

  • Rinorrea hialina
  • Inflamación rosa pálido o azulada de la mucosa nasal de los cornetes. Y se pueden acompañar de:
    • Lagrimeo
    • Inflamación conjuntival
    • Ojeras alérgicas” caracterizadas por oscurecimiento de párpados inferiores
    • Aclaramiento de la garganta” que puede reflejar descarga posterior
  • Los síntomas atípicos como epistaxis, rinorrea unilateral, taponamiento nasal unilateral, cefalea severa o anosmia, sugieren diagnósticos alternativos.

Los síntomas crónicos pueden llevar a:

  • Frotarse frecuentemente la nariz (saludo alérgico)
  • Línea alérgica” sobre el puente nasal

Se debe hacer diagnóstico de Rinitis Alérgica cuando los pacientes cuenten con historia clínica y exploración física consistentes con una causa alérgica y uno o más de los siguientes signos y síntomas:

  • Congestión nasal
  • Rinorrea
  • Prurito nasal
  • Estornudos
  • Palidez de mucosa nasal
  • Lagrimeo y eritema conjuntival

Dado que la etiología es alérgica, habrá un incremento de eosinófilos en sangre y exudado nasal, así como de IgE en sangre tanto total como específica (RAST). Las pruebas cutáneas alérgicas (Prick-test) confirman el diagnóstico. Las pruebas cutáneas pueden realizarse por medio de

la técnica de punción (skin prick test [SPT]) pero están contraindicadas en pacientes con asma grave, y las contraindicaciones relativas son el eccema severo, dermografismo, embarazo y enfermedades basales descontroladas

Tratamiento

Su tratamiento es el mismo que el de cualquier proceso alérgico: evitar la exposición al alérgeno, antihistamínicos orales de segunda generación (predominio de estornudo y prurito), corticoides intranasales (fluticasona, administrar puntando lejos del septum para disminuir epistaxis como efecto adverso)

Inmunoterapia y cirugía: Los médicos deben referir a los pacientes con un alergólogo para iniciar inmunoterapia (sublingual o subcutánea) a aquellos pacientes que no respondan adecuadamente al tratamiento farmacológico con o sin control ambiental. No se debe iniciar inmunoterapia en pacientes con asma severa, inestable o no controlada. Se deben referir a cirugía para una reducción de cornetes inferiores a los pacientes con rinitis alérgica con síntomas nasales persistentes (obstructivos) e hipertrofia de cornetes que hayan presentado falla al tratamiento farmacológico.

Evaluación algoritmo

Diagnóstico algoritmo

Tratamiento algoritmo

Scores útiles en rinitis alérgica

  • Total Nasal Symptom Score
  • Total Ocular Symptom Score
  • Score for Allergic Rhinitis (SFAR)

Rinitis vasomotora

Aparece en edades medias de la vida y la clínica es muy similar (episodios de estornudos, obstrucción nasal y rinorrea clara). Sin embargo, la etiología es distinta, se debe a una hiperfunción parasimpática y los desencadenantes son muy inespecíficos: cambios bruscos de temperatura, corrientes de aire, olores irritantes. Esta rinitis está favorecida por fármacos como la reserpina, las alteraciones hormonales como el hipotiroidismo, el embarazo, la toma de anticonceptivos orales. Las pruebas de laboratorio son negativas. El tratamiento se basa en la supresión de irritantes, corticoides nasales y, en casos resistentes, actuación sobre el nervio vidiano (neurectomía, coagulación o criocirugía).

Rinitis crónica hipertrófica

La repetición sucesiva de episodios de rinitis aguda genera fenómenos inflamatorios crónicos. Estos cambios son los responsables de la obstrucción nasal, de la disminución de olfato y de la rinorrea que presentan estos pacientes. Dado el crecimiento excesivo del cornete inferior, si la clínica no mejora con medidas conservadoras hay que recurrir a la cirugía de los cornetes inferiores (reducción volumétrica mediante radiofrecuencia o ultrasonidos, turbinoplastia).

Rinitis crónica no alérgica con eosinofilia (NARES) o intrínseca

Es una rinitis crónica (obstrucción nasal, hiposmia e hidrorrea, sin prurito nasal y sin estornudos), perenne, con abundantes eosinófilos en el exudado nasal que, sin embargo, no es de etiología alérgica. Se asocia a poliposis nasosinusal y asma. Su tratamiento se basa en el uso de corticoides tópicos.

Rinitis por fármacos

Pueden cursar tanto con obstrucción como con sequedad. Ciertos medicamentos de uso habitual, como la aspirina, los anticonceptivos orales, los vasoconstrictores y los β-bloqueantes, son algunos de sus ejemplos

Rinitis seca anterior

La sequedad se manifiesta en los 2/3 anteriores de la fosa y puede estar originada por varios factores: ambientes secos, contaminación, aire acondicionado. Es frecuente ver signos de sangrado, además de lesiones costrosas, por rinoscopia anterior. Esta rinitis se trata con abundante hidratación (lavados con suero fisiológico o agua marina) y pomadas oleosas.

Ocena

Es una rinitis crónica atrófica asociada a cacosmia. El microorganismo más frecuentemente aislado es Klebsiella ozaenae. El paciente, en general mujer de edad joven y con frecuencia de raza asiática, a pesar de la fetidez característica de las costras, no tiene percepción de la misma; es decir, existe cacosmia con anosmia del que la padece.

Enfermedades sistémicas que se asocian a rinitis

Enfermedades granulomatosas

  • Poliangeítis granulomatosa (antes granulomatosis de Wegener). Aunque a menudo el diagnóstico se establece cuando presentan clínica pulmonar o renal, la manifestación inicial más frecuente suele ser la nasosinusal (presencia de granulomas, perforación septal).
  • Granuloma o lesión destructiva de la línea media facial. Se relaciona con los linfomas de células natural killer (NK). El tratamiento de elección es la quimiorradioterapia.
  • Rinoescleroma. Producido por Klebsiella rhinoscleromatis, puede afectar también a la laringe. Es endémico de Centroamérica, África tropical y la India. Hay presencia histológica de células de Mikulicz (macrófagos que han fagocitado al bacilo). El tratamiento se realiza con ciprofloxacino; la cirugía se reserva para las complicaciones y la fibrosis de las fosas nasales.
  • Sarcoidosis. Granulomas epitelioides no caseificantes que engrosan la mucosa nasal produciendo insuficiencia respiratoria nasal. Suele asociar clínica pulmonar. El tratamiento se lleva a cabo con corticoides e inmunosupresores (metotrexato, azatioprina).

Rinitis no alérgica algoritmo

Bibliografía
Diagnóstico y Tratamiento de Rinitis Alérgica. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México, IMSS; 2017.

Guía de Práctica Clínica Rinitis no Alérgica: Diagnóstico y Tratamiento México: Instituto Mexicano del Seguro Social, 2012.

Flint P, Haughey B, Lund V. Cummings Otolaryngology. Head and Neck Surgery, 5th ed. Mosby, 2010

Suárez Nieto C, Gil-Carcedo García LM, Marco Algarra J, et al. Tratado de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, 2.ª ed. Editorial Médica Panamericana, 2009.

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