Ciencias básicas

Estenosis valvular o dificultad para que la válvula pueda abrirse. Insuficiencia valvular o imposibilidad de que la válvula al cerrarse ocluya completamente el orificio valvular, reflujo anormal de sangre. Focos de auscultación: foco mitral o apexiano (5to. espacio intercostal izq. con línea medio clavicular); foco aórtico (2do. espacio intercostal con paraesternal der.); foco tricuspídeo (porción inferior del esternón); foco pulmonar (2do. espacio intercostal paraesternal der.). Pueden generarse a consecuencia de fiebre reumática (infección de origen estreptocócico más mecanismo inmunológico afectando endocardio valvular), endocarditis bacteriana (da lugar a formación de vegetaciones en las válvulas mutilándolas), malformaciones congénitas, degeneración mixomatosa (prolapso de los velos valvulares en insuficiencia), disfunción y/o rotura de las cuerdas tendinosas (IAM).

Estenosis mitral

Valvulopatía más frecuente. Su principal causa es la fiebre reumática. Más a mujeres.

Patogenia

Disminución del área del orificio valvular mitral (normal 5 cm), con lo cual hay dificultad para el relleno del VI, durante la diástole, esto va generando hipertrofia de la pared auricular, porque se requiere mayor presión para mantener el flujo hacia el VI, que puede desencadenar una FA, puede haber estasis de sangre en la aurícula, generar un trombo y este embolismo sistémico. Área inferior a 2cm, genera síntomas al ejercicio, área <1cm genera elevación de la presión auricular, aumento de presión venosa y capilar (hipertensión pulmonar;) por fallo retrogrado, congestión pulmonar que genera disnea de reposo, mas EAP.

Diagnostico

Cuadro clínico: Disnea de esfuerzo (síntoma principal), ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema agudo del pulmón (EAP), episodios de infección respiratoria de repetición, astenia por disminución de gasto cardíaco, datos de IC der. (Ingurgitación yugular, hepatomegalia, ascitis) en fases avanzadas, facies mitral por rubicundez de las regiones malares, pulso parvo y latido de punta débil (por caída de vol. sistólico), estertores pulmonares húmedos (si hay EAP). Auscultación: Refuerzo del 1er ruido, cierre brusco y enérgico de la válvula mitral, soplo diastólico con sonoridad de retumbo (se acentúa después del ejercicio), y reforzamiento presistólico inmediatamente antes del 1er ruido. ECG: Onda p mitral, si no existe FA. Rx: datos de congestión venocapilar pulmonar, con dilatación de ramas pulmonares y AI. y ecocardiograma, forma no invasiva más útil para dx.

Tratamiento

Dirigido a aliviar síntomas de congestión pulmonar con diuréticos, la FA (beta-bloqueadores, bloqueadores de canales de calcio) y anticoagulación. La cirugía es lo definitivo; comisurotomía o cambio valvular.

Complicaciones

EAP, hemoptisis, arritmias (FA); embolismo sistémico (fractura de trombo intraauricular, causando EVC, isquemia mesentérica y de extremidades inferiores), afonía (por compresión de la AI sobre el nervio recurrente).

Insuficiencia mitral

Causa más común cardiopatía reumática. Pacientes jóvenes.

Patogenia

La válvula permite reflujo anormal de sangre desde VI a la AI, durante la sístole ventricular, esto genera sobrecarga en aurícula izq. que lleva a congestión y edema pulmonar. Durante la diástole hay sobrecarga de volumen en VI, generándose una dilatación compensatoria que genera IC izq.

Diagnóstico

Cuadro clínico: astenia, fatigabilidad, disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna y/o EAP, ICC en fases avanzadas, latido de punta desplazado a la izq. y abajo, amplio poco sostenido, el ventrículo grande regurgita, puede palparse trill sistólico apical. Auscultación: 1er ruido apagado (por no cierre completo), soplo holosistólico (regurgitante, en chorro de vapor), que se propaga hacia la axila, pulso arterial normoamplio y celer. ECG: onda p mitral y crecimiento de VI con R altas. Rx de tórax: dilatación del VI y AI, con desplazamiento del bronquio principal izq.

Tratamiento

Reducir la pre y poscarga, para disminuir síntomas por congestión pulmonar; el edema pulmonar con diuréticos y nitratos; reducción de la poscarga con IECAS. Qx definitiva, plastia o cambio valvular.

Estenosis aórtica

Principal causa degenerativa. Adultos 40-60 años. Hombres, forma más común es la congénita (valva uni o bivalva).

Patogenia

Dificultad para vaciar el VI, lo que genera aumento de la poscarga e hipertrofia concéntrica del VI (nos puede llevar a isquemia, arritmias y muerte súbita), que conduce a disminución de la distensibilidad ventricular, aumentándose la presión tele diastólica del VI, más dilatación del VI, lleva a insuficiencia mitral, que lleva a IC retrógrada.

Diagnostico

Cuadro clínico: asintomática por mucho tiempo. Triada clásica: angina de pecho (30-40%), insuficiencia cardiaca (20%) y sincope (10-15%, tras esfuerzo intenso), astenia progresiva primer síntoma, disnea de esfuerzo, de reposo, palpitaciones, visión borrosa. Auscultación: Latido de punta desplazado hacia la izq. y abajo por hipertrofia de VI, pulso parvo y tardo, TAS disminuida con escasa modificación de la TAD. chasquido clic de eyección después del primer ruido, soplo mesositolico de morfología romboidal, por disminución del flujo aórtico de la válvula estenosada, cuando la presión intraaórtica alcanza un determinado nivel. ECG: signos de crecimiento ventricular izq. con grandes ondas R en V5 y V6 y S profunda en V1 y V2, ondas T negativas por la sobrecarga de presión y trastornos de la conducción. Rx de tórax: silueta cardiaca normal, porque la hipertrofia concéntrica no la modifica, en fases finales hay cardiomegalia. Eco Doppler: nos permite valorar el área valvular (área valvular en cm2 >1.5 leve; 1.0-1.5 moderada; < 1.0 severa) y el gradiente transvalvular.

Tratamiento

De elección es quirúrgico (prótesis mecánica)

Insuficiencia aórtica

Causas fiebre reumática, sífilis y endocarditis bacteriana

Patogenia

Los velos valvulares aórticos, no tienen un cierre hermético, lo que genera reflujo diastólico esto aumenta la precarga y genera hipertrofia del VI, que puede llevar a IC, por otro lado, el aumento en el consumo de O2 y la disminución de la presión diastólica, lleva a isquemia, frecuente en el Sx. de Marfan, disección aórtica entre otras.

Diagnostico

Cuadro clínico: manifestaciones de IC o isquemia hasta 4 o 5 década de la vida, disnea en reposo, ortopnea, disnea paroxística nocturna, angina, palpitaciones, pulso capilar (signo de Quincke) se presiona sobre la uña se observa, como el borde de la zona pálida avanza y retrocede, durante la sístole y diástole. Danza carotidea (signo de Corrigan), latido carotideo visible y muy amplio, ampliación de la TA diferencial por elevación de la TA sistólica y disminución de la diastólica, que incluso puede   ser 0. Auscultación: 1er y 2do ruidos apagados, soplo pandiastólico decreciente (por la progresiva caída de la presión en la raíz de la aorta durante la regurgitación), de tono alto, suave y aspirativo, irradiándose a lo largo del borde esternal. ECG: Signos de crecimiento del VI, sobrecarga diastólica (ondas T picudas y supradesnivel del segmento ST. Rx. cardiomegalia con signos de crecimiento del VI y dilatación de la raíz aortica, eco Doppler permite medir grado de ingurgitación.

Tratamiento

Enfocado a corregir síntomas de IC, oxigeno, diuréticos, inotrópicos, IECAS. Qx definitivo, se recomienda en pacientes con diámetros ventriculares >50mm.

Estenosis tricúspidea

Condiciona sobrecarga de presión en sentido retrógrado sobre la aurícula y congestión venosa con clínica de IC der. Auscultación en foco tricúspide soplo diastólico, con refuerzo presistólico y chasquido de apertura de la tricúspide.

Insuficiencia tricúspidea

Clínica de IC der. por regurgitación sistólica, hacia la aurícula. Auscultación: soplo sistólico, similar al de la insuficiencia mitral, pero se ausculta mejor en el foco tricúspide., se incrementa durante la inspiración, por aumentar esta condición el retorno venoso.

Estenosis pulmonar

IC der., sobrecarga de presión del ventrículo der. Auscultación: Foco pulmonar muestra un clic de eyección y un soplo sistólico de morfología romboidal.

Insuficiencia pulmonar

IC derecha, regurgitación y sobrecarga del VD. Auscultación: soplo diastólico decreciente en foco pulmonar, equiparable en su génesis al de la insuficiencia aortica.

Claves

La profilaxis con antibióticos es recomendada, si hay procedimientos invasivos, por alto riesgo de endocarditis infecciosa.

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