APENDICITIS AGUDA

DEFINICIÓN

Se define como la inflamación del apéndice cecal o vermiforme. Es considerada la urgencia quirúrgica abdominal más común.

ANATOMÍA

El apéndice se encuentra en el ciego, con la base donde convergen las tenias cólicas, y recibe su irrigación a través de la arteria apendicular, rama de la arteria ileocólica que proviene de la mesentérica superior.

LOCALIZACIÓN:

  • 74% retrocecal
  • 21% pélvica
  • 2% paracecal

ETIOLOGÍA

Se debe a una infección originada por un problema obstructivo:

1. HIPERPLASIA DE LOS FOLÍCULOS LINFOIDES SUBMUCOSOS (60%) ->CAUSA SECUNDARIA
2. Fecalito o apendicolito, difícil de ver en radiografía (30%) -> CAUSA PRINCIPAL
3. Cuerpos extraños (4%)
4. Tumores apendiculares que en su crecimiento obstruyen la luz (1%) [carcinoide]

Algunas teorías nuevas indican que la patogenia es debida a una ulceración de la mucosa de causa viral o
bacteriana (relacionada a Yersinia)

FISIOPATOLOGÍA

1. Obstrucción (asa cerrada)
2. Crecimiento bacteriano y aumento de presión intraluminal
3. Disminuye retorno venoso
4. Edema de mocus y congestión
5. Aumenta presión en la pared
6. Aumenta presión de los capilares e isquemia de la mucosa
7. Traslocación bacteriana
8. Necrosis
a. Perforación
b. Absceso
c. Peritonitis

FASES DE LA APENDICITIS

CATARRAL O MUCOSA Inflamación submucosa.
Macroscópicamente normal
FLEMONOSA Ulceración de la mucosa
PURULENTA Exudado purulento (luz apendicular)
GANGRENOSA Necrosis y Perforación
Peritonitis localizada/circunscrita:
* Absceso o plastrón
* Peritonitis difusa.

EPIDEMIOLOGÍA

  • Es considera uno de las cirugías más frecuentes para los cirujanos
  • El 7% de la población la padecerá
  • Las tasas de perforación se reportan en un 20 -30% número que no ha mejorado a pesar de avances.
  • Se presenta en todas las edades /más frecuente en la 2º y 3º década de la vida).

CLÍNICA

INICA con Dolor Abdominal agudo, tipo cólico, localizado en REGIÓN PERIUMBILICAL.
* Incremento rápido de intensidad.
* El dolor se incrementa al caminar o toser.
* Después del inicio del dolor puede existir náusea y vómitos no muy numerosos (no más de 2)
* HIPERSENSIBILIDAD CUADRANTE INF DERECHO (96%, siendo el más frecuente)

Migración a cuadrante inferior derecho (antes de 24 horas)

Puede haber FIEBRE DE 38ºC O MÁS

EXPLORACIÓN FÍSICA

  • Datos de irritación peritoneal:
  • Hipersensibilidad en CID
  • Defensa y rigidez muscular involuntaria
DATOS CON MAYOR SENSIBILIDAD APENDICITIS:
* Dolor característico (migración de la región periumbilical CID o localización inicial en CID)
* Irritación peritoneal (Hipersensibilidad en CID, rebote positivo en CID, defensa y rigidez abdominal
* Respuesta inflamatoria (Leucocitosis con predominio de neutrófilos).

SIGNOS APENDICULARES

Punto de
McBurney
Dolor en el tercio externo de una línea recta, entre la espina ilíaca anterior derecha y el ombligo.
Blumberg
(Reobote)
Sensibilidad de rebote pasajera en la pared abdominal
Rovsing Dolor en el punto de McBurney al comprimir el cuadrante inferior izquierdo del abdomen
Psoas Dolor al levantar y extender la pierna contra una resistencia
Obturador La flexión y rotación externa del muslo derecho en decúbito supino derecho del abdomen
Markle
(Punta-Talón)
En pie con las rodillas rectas se pone de puntillas y entonces se apoya bruscamente sobre sus talones lo que provoca un choque en el organismo
Dunphy
(Tos)
En el caso de que sí sufra una apendicitis aguda, al toser aumenta la presión abdominal y tendrá dolor en la fosa ilíaca derecha.
Bassler Dolor agudo que aparece al comprimir el apéndice entre la pared abdominal y la cresta ilíaca.

PERFORACIÓN DE APÉNDICE: es frecuente en las 24 – 72 horas de inicio del dolor, en adultos jóvenes y mujeres no embarazadas en edad reproductiva

DIAGNÓSTICO

ESCALA DE ALVADARO

El diagnóstico de la apendicitis aguda es clínico en el 80% de los casos, ante un paciente con dolor en fosa iliaca derecha, fiebre y alteraciones analíticas.

LABORATORIO

BOMETRÍA HEMÁTICA

  • Se observará leucocitosis con neutrofilia
  • En ocasiones puede aparecer bandemia.

Existen diversas escalas de probabilidad para diagnóstico de apendicitis, aunque sus resultados deben considerarse con precaución ya que los estándares metodológicos en general de los estudios existentes, no son altos.

PACIENTES CON 2 DE 3 MANIFESTACIONES CARDIANLES DE APENDICITIS AGUDA -> PROGRAMAR APENDICECTOMÍA

PACIENTES CON 1 DE 3 MANIFESTACIONES CARDINALES DE APENDICITIS AGUDA -> CONFIRMAR DIAGNÓSTICO CON ESTUDIO DE IMAGEN (iniciar con USG y si no concluye, TAC)

ESTUDIOS DE IMAGEN

GOLD STANDARD: TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA

Es considerada el GS en casos de duda diagnóstica
Puede detectar y localizar masas inflamatorias periapendicualres (PLASTRONES), abscesos y la apendicitis.

ULTRASONIDO DE ABDOMEN

  • Si es con esmero y buen especialista: Sensibilidad 75-90% especificidad 86-100%
  • VPP del 89 – 93%
  • Puede identificar diagnósticos diferenciales como torsión ovárica o piosalpinx
  • La apéndice solo se puede observar en 5% de los casos, lo cual limita su utilidad.
  • Puede reportar hasta 6% de falsos positivos

RADIOGRAFÍA DE ABDOMEN

  • Baja sensibilidad y especificidad para apendicitis aguda.
  • La GPC dice que no juega un papel decisivo para el diagnóstico de la apendicitis.
  • Hallazgos: borramiento del psoas, asa centinela, apendicolito 7-15%, aumento de opacidad de CID.

LAPAROSCOPÍA TEMPRANA

  • Procedimiento invasivo con complicaciones en 5% de los casos.
  • Útil en casos de difícil diagnóstico (como el género femenino) ya que clarifica las causas ginecológicas en 10-20% de los sospechosos.
  • No muestra un claro beneficio sobre la observación clínica activa aunque e n una porción mayor de pacientes establece diagnostico y se logra estancia hospitalaria menor.

APENDICITIS EN NIÑOS

EPIDEMIOLOGÍA

En los lactantes el epiplón es corto, y no alcanza a “envolver” el apéndice inflamado o perforado por lo cual se producen PERITONITIS MAS SEVERAS.

Þ La mayor incidencia de apendicitis se presenta entre los 6 a 10 años de vida (ESCOLARES).
Þ Incidencia de 4 por 1000 niños
Þ incidencia de perforación suele ser alta mientras menor sea la edad
Þ Más frecuente en el genero MASCULINO 2:1
Þ Mortalidad 0.1 a 1% (frecuente en neonatos y lactantes por su dificultad diagnóstica)

CLÍNICA

Dolor abdominal, nausea o vómito y fiebre en ese orden de presentación. (En muchas ocasiones manifiesta anorexia desde el inicio de los síntomas).

El dolor se presenta en forma difusa a nivel abdominal, horas después se localizara en el cuadrante inferior derecho, el dolor es continuo, en aumento progresivo llegando a ser claudicante e incapacitante.

EN LACTANTES EL SÍNTOMA INICIAL SUELE SER DIARREA.

Pueden lucir sépticos o con mal estado general, incluso en preescolares y adolescentes pueden mostrar marcha claudicante o limitante.

DIAGNÓSTICO

En niños debe basarse en el CUADRO CLÍNICO Y EXPLORACIÓN FÍSICA.

De acuerdo a edad del paciente, pedir que tosa o salte. Si hay dolor en CID -> Irritación peritoneal.

* Todo niño con datos de dolor abdominal y datos de irritación peritoneal deben ser valorados por el cirujano pediatra.
Leucocitosis por arriba de 15,000 cel/ mm· con predominio de neutrófilos

PRUEBA TRIPLE MANIFESTACIONES CARDINALES (sugiere altamente la presencia de apendicitis)

1. DOLOR CARACTERÍSTICO (inicia en mesogastrio y migra a FID)
2. IRRITACIÓN PERITONEAL (resistencia muscular)
3. RESPUESTA INFLAMATORIA (Leucocitosis)

<2 Manifestaciones Cardinales Ultrasonido / TAC para confirmación diagnóstica
2 / 3 Manifestaciones Cardinales APENDICETOMÍA (sin estudio de imagen)

APENDICITIS EN EL EMBARAZO

EPIDEMIOLOGÍA

  • Es el PADECIMIENTO QUIRÚRGICO NO OBSTÉTRICO, MÁS COMÚN durante el embarazo.
  • 1 por cada 1500 embarazos ( hasta 1 por cada 6,600 lo que representa 0.05% a 0.07%).
  • PICO DE INCIDENCIA EN 2º TRIMESTRE.
  • Pérdida fetal independiente del trimestre (No perforada 3-5% y Perforada 20%)
  • Apendicetomía en 3º trimestre provoca ABORTO en 30%
  • Apendicectomía en 2º Trimestre provoca Parto Pretérmino en 11%

CLÍNICA

A toda paciente en edad fértil con amenorrea y dolor abdominal en cuadrantes derechos se debe descartar gestación -> REALIZAR prueba inmunológica de embarazo.

Si fuera positiva, se deben descartar diagnósticos como:

• Embarazo Ectópico
• Salpingitis
• Amenaza de Parto Pretérmino/Aborto

DATOS CARACTERÍSTICOS

Nausea, vómito y anorexia: frecuentes durante el cuadro de apendicitis aguda.
Fiebre y Taquicardia: en cuadros apendiculares complicados con perforación o absceso apendicular

Con el crecimiento uterino el apéndice y ciego puede desplazarse hasta 3-4 cm, por arriba de su localización normal.

Realizar maniobras de exploración considerando migración de la apéndice 3-4 cm arriba.

Proteína C reactiva no es específica para diagnóstico de apendicitis; sin embargo se han encontrado niveles por arriba de 55mg/l en pacientes con apendicitis perforada.

DIAGNÓSTICO

1ra elección: ULTRASONIDO ABDOMINAL

* Sensibilidad de 86% para el diagnóstico de apendicitis aguda,
* Por seguridad es el método ideal a utilizar en la paciente embarazada durante el 1º y 2º trimestre.
* Se limita durante el tercer trimestre por el crecimiento uterino.

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA

Si el cuadro clínico es dudoso y >20 SDG, se puede realizar tomografía computarizada helicoidal como método diagnóstico.

* Justificación del uso de TAC: la exposición a la radiación es de 300 mrads lo cual es mucho menor que lo considerado como seguro al utilizar radiación en embarazadas que es de 5 rads; por lo cual en casos extremos se puede utilizar después de las 20 SDG.

OTROS ESTUDIOS

La placa simple de abdomen, proteína C reactiva y biometría hemática con diferencial, no son específicos en la
paciente gestante.

LEUCOCITOSIS > 16,000 y BANDAS >10%. En el embarazo suele presentar leucocitosis, por ello se necesita una cantidad más elevada para considerarlo
sospecha de apendicitis aguda en el embarazo.

TRATAMIENTO

>28 SDG Apendicectomía Abierta
<28 SDG Apendicectomía Laparoscópica

PRONÓSTICO

El pronóstico EMPEORA CUANDO SE PRESENTA EN EL 3º TRIMESTRE ya que el diagnóstico es más difícil y la frecuencia de perforación y peritonitis es mayor
Las embarazadas con diagnóstico ultrasonográfico o por tomografía deberá de ser sometida a laparotomía de inmediato ya que el riesgo de perforación se incrementa hasta 69%.

APENDICITIS EN EL ADULTO MAYOR

EPIDEMIOLOGÍA

La frecuencia de apendicitis es menor. Fluctúa entre el 3 y 10% del total de apendicitis. En los adultos mayores la perforación puede ocurrir antes, y como la EVOLUCIÓN ES SUBAGUDA y el dolor puede ser de menor intensidad, generalmente acuden a atención médica en forma más tardía.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Enfermedades biliares
Obstrucción intestinal
Tumores y causas vasculares
• Es frecuente el dolor abdominal referido, procedente de padecimientos torácicos.

CLÍNICA

DOLOR INSIDIOSO, constante poco intenso y temperatura normal o con ligera elevación.

  • De larga duración (más de tres días) y con distensión abdominal
  • Disminución de ruidos intestinales, existe parálisis intestinal con meteorismo (muy frecuente)

Los ancianos no suelen presentar signos de abdomen agudo, siendo poco frecuente la presencia de defensa
muscular

DIAGNÓSTICO

  • CLÍNICA POCO CONFIABLE
    • NO SUELE HABER FIEBRE
    • 67% sensibilidad en fosa iliaca derecha
    • 33% con Von Blumberg negativos
    • 21% defensa muscular a la palpación
  • LABORATORIO
    • Leucocitosis es infrecuente: solo el 50% muestran elevación de leucocitos
    • Pudiera haber alteración hidroelectrolítica
    • Pudiera haber ELEVACIÓN DE CREATININA
  • RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN
    • Es anormal en menos de 10% de los casos (poco sensible)
    • Es mas útil cuando se sospecha obstrucción intestinal; aunque en las fases iniciales de la obstrucción puede ser normal y no observarse niveles hidroaéreos.

EN PRESENCIA DE 3/3 PUNTOS CARIDNALES EN ANCIANOS realizar TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA SI NO PRESENTA AL MENOS 2/3 PUNTOS CARDINALES realizar EGO + Placa de Abdomen y Tórax + BH (para descartar otras patologías)

TRATAMIENTO GENERAL

1ra elección TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. 20% serán apéndices normales

APENDICECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

Beneficiados de esta cirugía: OBESOS, MUJERES EDAD FÉRTIL, PERSONAS QUE TRABAJAN.

Niños < 5 años: Abierta
> 5 años: Laparoscópica
Embarazadas <28 SDG: Laparoscópica
> 28 SDG: Abierta
Adulto Joven Abierta vs Laparoscópica (dependerá del hospital y habilidad del cirujano)
Ancianos Cormobilidades: Abierta
Sin comporbilidades: Laparoscópica

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA

La profilaxis es efectiva en la prevención de complicaciones postoperatorias en los pacientes apendicectomizados, ya sea con una administración preoperatoria, transoperatoria o postoperatoria, y se podría considerar una práctica habitual en las apendicectomías de urgencia.
1ra elección CEFOXITINA IV+ METRONIDAZOL IV al momento de la inducción anestésica
*Alternativa: CEFOTAXIMA.
*Alergia a Cefalosporinas: AMIKACINA.

ANESTESIA

Laparoscópica: anestesia general (inhibe molestia intraoperatorio de dolor de hombro, relajación muscular y control de la ventilación)

LAPAROSCÓPICA EN EMBARAZO

Está asociada con un bajo rango de complicaciones en todos los trimestres..
Es un procedimiento seguro con mínima morbilidad materno-fetal.

SEGUMIENTO

REINCORPORACIÓN LABORAL

LAPAROSCÓPICA 1 – 2 SEMANAS
ABIERTA 2 – 3 SEMANAS

REFERENCIA

  • Todo paciente con cuadro clínico clásico (dolor abdominal agudo, cólico, localizado en región periumbilical, incremento de intensidad rápido, irradiado a CID, con o sin náusea y vómito, fiebre de 38, hipersensibilidad, Mcburney positivo, independiente de la edad, sexo o si es gestante: ENVÍO A VALORACIÓN DE URGENCIAS POR CIRUGÍA (sin realizar estudios previos)
  • Todo paciente sin cuadro clásico pero con 2 primeras manifestaciones cardinales (el dolor y evolución + datos de irritación peritoneal): ENVÍO A VALORACIÓN DE URGENCIAS POR CIRUGÍA.
  • Adultos jóvenes masculinos con por los menos 2 de las 3 características (dolor, irritación peritoneal y/o datos de respuesta inflamatoria): ENVÍO A VALORACIÓN DE URGENCIAS POR CIRUGÍA.
  • Mujeres con cuadro de apendicitis y prueba inmunológica de embarazo positiva: Llamar a Obstetra.
  • En caso de que un paciente intervenido presente sepsis abdominal debe ser referido al hospital más cercano con UCI

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