DEFINICIÓN
COLCECISTITIS
Es la inflamación de la vesícula biliar ocasionada principalmente por cálculos (litos) y con menor frecuencia
por barro (lodo) biliar, aunque en raras ocasiones ninguna de estas dos está presente.
COLELITIASIS
O litiasis biliar, es la presencia de cálculos dentro de la vesícula biliar. Habitualmente, los cálculos biliares se
forman en la vesícula biliar, pero pueden hacerlo a cualquier nivel del tracto biliar
COMPOSICIÓN
Habitualmente están formados por una mezcla de colesterol, bilirrubinato cálcico, proteínas y mucina.
1. Colesterol (80%)
2. Pigmentarios (común en asiáticos)
a. Negros: Bilirrubina, Carbonato, Fosfato, Calcio
b. Marrones.
EPIDEMIOLOGÍA
La colecistitis aguda es una de las principales causas de consulta en el servicio de urgencias y en la consulta
externa de cirugía general.
LA COLECISTITIS se presenta en el 5 – 20 % de los pacientes con COLELITIASIS.
La colecistitis aguda se presenta con mayor frecuencia en MAYORES DE 40 AÑOS
Femenino 2 :1 Masculino.
La colecistectomía es el procedimiento más común realizado por los cirujanos generales.
Los adultos producen entre 500 – 1,000 ml de Bilis al día.
Factores de riesgo
| FACTORES DE RIESGO LITOS DE COLESTEROL | FACTORES DE RIESGO LITOS PIGMENTADOS (Bilirrubina con Sales de Calcio o Bilirrubinato) |
| • Dislipidemias à MUY IMPORTANTE • Female (mujeres) • Forty (mayores a 40 años) • Fat (Obesidad) • Fertility (Embarazo) • Fármacos (FIBRATOS y la ceftriaxona) • Anticonceptivos Orales y Terapia con Estrógenos o Enfermedades del íleon o Enfermedades Hepáticas y Metabólicas (Cirrosis, Diabetes Mellitus) o Antecedentes Familiares de Litiasis Biliar |
• Trastornos hemolíticos • Cirrosis • Edad avanzada • Ser Asiático |
Las mujeres tienen el doble de riesgo con respecto a los hombres de presentar colecistitis y colelitiasis
En cuanto a cirugías realizadas, la relación es Mujer 4 : 1 Hombre
En el embarazo es frecuente la formación de cálculos de colesterol, normalmente son formas asintomáticas
de litiasis biliar y tanto el barro biliar como los cálculos menos de 10mm desaparecen tras el parto.
Los anticonceptivos orales y la terapia hormonal sustitutiva con estrógenos, en este caso con mayor riesgo
en mujeres menores de 40 años y las que reciben una dosis mayor de 50 microgramos de estrógenos.
CLINÍCA
Las manifestaciones clínicas de colecistitis y colelitiasis son las siguientes:
COLECISTITIS Y COLELITIASIS AGUDA NO COMPLICADA
1. Signo de Murphy positivo
2. Masa en cuadrante superior derecho
3. Dolor en cuadrante superior derecho
4. Resistencia muscular en cuadrante superior derecho
5. Náusea y vómito
COLECISTITIS Y COLELITIASIS COMPLICADA
• Vesícula palpable
• Fiebre mayor de 39ºC
• Calosfríos
• Inestabilidad Hemodinámica
COLECISTITIS Y COLELITIASIS + PERFORACIÓN DE VESÍCULA CON PERITONITIS
Se debe sospechar con los siguientes datos:
AUMENTO DOLOR FORMA SÚBITA
Signos de irritación peritoneal difusa
Distensión abdominal
Taquicardia
Taquipnea
Acidosis Metabólica
Hipotensión
Choque.
CLASIFICACIÓN
| GRADO I – LEVE | Colecistitis aguda en paciente saludable y sin disfunción orgánica. Cambios inflamatorios leves en la vesícula biliar. Colecistectomía segura con bajo riesgo operatorio |
| GRADO II – MODERADA | Colecistitis aguda acompañada de las siguientes condiciones: § Leucocitosis Elevada (>18,000) § Masa palpable en cuadrante superior derecho § Duración del cuadro clínico >72 horas § Inflamación local (peritonitis biliar, absceso perivascular, hepático, enfisema) Requiere Internamiento + Antibióticos IV |
| GRADO III – GRAVE | Colecistitis aguda acompañada por DAÑOS A ÓRGANO O SISTEMA: § Disfunción cardiovascular (hipotensión que requiere dopamina o dobuta) § Disfunción neurológica (disminución del nivel de conciencia) § Disfunción respiratoria ( PaO2/Fio2 promedio <300) § Disfunción renal (oliguria, Creatinina >2.0) § Disfunción hematológica (plaquetas <100,000) |
DIAGNÓSTICO
Considerar diagnóstico con: Signo o Síntoma Local + Signo Sistémico + Estudio de Imagen positivo.
LABORATORIO
No existen pruebas de laboratorio específicas para colecistitis aguda, sin embargo, las siguientes pueden tener
utilidad:
• Biometría Hemática: puede aparecer leucocitosis
• Proteína C Reactiva: puede hallarse elevada y es de utilidad para confirmar proceso inflamatorio.
• Otras: Bilirrubinas, BUN, Creatinina, Tiempo de Protrombina, Amilasa (para identificar complicaciones
como Coledocolitiasis, no confundir con Pancreatitis [se necesita EL TRIPLE DE SU VALOR] .
• HEMOCULTIVO/CULTIVO: deberá ser solicitado en presencia de fiebre y sospecha de cuadro infeccioso
para seleccionar el agente microbiano
ESTUDIO DE IMAGEN
1ra elección: ULTRASONIDO
Þ Ante la sospecha de colecistitis o colelitiasis aguda es la prueba no invasiva de primera elección.
Þ El USG abdominal es positivo en el98% de los casos (sensibilidad)
Hallazgos que reporta el USG:
Engrosamiento de la pared vesicular +5 mm
Líquido perivesicular
Signo de Murphy ultrasonográfico positivo
Alargamiento vesicular 8 cm axial y 4 cm diametral
Lito encarcelado
Imagen de DOBLE RIEL
SOMBRA ACÚSTICA POSTERIOR (presencia de lito)
Ecos intramurales
GAMMAGRAFÍA BILIAR (Escintografía)
Tiene sensibilidad del 97% y se debe solicitar cuando la clínica y la ecografía no fueron concluyentes
TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA
Engrosamiento de pared vesicular
Colecciones líquidas perivasculares
Alargamiento vesicular
Áreas de alta densidad en el tejido graso perivesicular
RESONANCIA MAGNÉTICA
Signos de pericolecisitis con imágenes de alta densidad
Alargamiento vesicular
Engrosamiento de pared vesicular
GAMMAGRAFÍA VÍA BILIAR CON TC-HIDA
Exclusión vesicular
Signo de RIM (aumento de la radioactividad alrededor de la fosa vesicular)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Ante el reporte negativo de las pruebas diagnósticas para la COLECISTITIS Y COLELITIASIS se deberá realizar
el diagnóstico diferencial con alguna de las siguientes entidades:
Úlcera péptica perforada
Apendicitis aguda
Obstrucción intestinal
Pancreatitis aguda
Cólico renal o biliar
Colangitis aguda bacteriana
Pielonefritis
Hepatitis aguda
Hígado congestivo
Angina de pecho
Infarto de miocardio
Rotura de aneurisma aórtico
Tumores o abscesos hepáticos
Herpes zoster
Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
Estará reservado para los pacientes en situaciones especiales por alto riesgo quirúrgico o que rechazan cirugía.
1ra elección: Ácido Ursodesoxicólico / Ácido Quenodeoxicólico
Para la disolución de los cálculos biliares el tratamiento de elección son los ácidos biliares orales.
Debe emplearse por un periodo de 1 – 2 años
También se usa como coadyuvante cuando se realiza litotricia, mayor efectividad de destrucción.
AINES
1ra elección: Diclofenaco 75 mg IM
En pacientes con cólico biliar es recomendable para prevenir aparición de colecistitis aguda.
Si ya existe colecistitis aguda, no demuestran remisión de la enfermedad
OPIOIDES
• En presencia de dolor intenso se puede manejar con MEPERIDINA.
ANTIBIÓTICO
La elección dependerá de la susceptibilidad local por el antibiograma, la administración previa de un antibiótico,
de la disfunción renal o hepática y de la gravedad de la colecistitis. (Guías Sanford).
| Colecistitis Grado I | 1rae: UN SOLO ANTIBIÓTIOCO A. Fluoroquinolonas Orales (Levofloxacino o Cirpofloxacino) B. Cefalosporinas Orales (Cefotiam, Cefcapene) C. Penicilinas Amplio Espectro (Ampicilina con Sulbactam) |
| Colecistitis Grado II | 1rae: DOBLE Antibiótico A. Penicilinas de Amplio Espectro (Pipe/Tazo o Ampicilina con Sulbactam) B. Cefalosporinas de segunda generación (Cefmetazole, Cefotiam, Oxacefem, Flomoxef) |
| Colecistitis Grado III | 1rae: DOBLE ANTIBIÓTICO MÁS POTENTE. A. Cefalosporinas de 3º y 4º generación (Ceftriaxona, Ceftazidima, Cefepime, Cefozopran, Cefoprazon con Sulbactam) B. Monobactámicos (Aztreonam) METRONIDAZOL cuando se detecta o se sospecha de ANAEROBIOS (casos complicados) |
MICROORGANISMOS: La bilis es estéril; una intervención, manipulación o estasis de ella aumenta la
probabilidad de contaminación: E. coli, Klebisella, Enterobacter (GRAM NEGATIVOS)
LITOTRICIA
La litotricia + disolutos orales (Sales biliares) no ofrecen suficiente evidencia para ser indicado como tratamiento en presencia de litiasis vesicular y no está aprobado por la FDA como tratamiento definitivo, pero la GPC recomienda realizarla en las siguientes situaciones:
Indicaciones para litotricia
• Pacientes con LITIASIS ÚNICA
• NO Calcificada
• Diámetro de 20 – 30 mm
Contraindicaciones para litotricia
• Pancreatitis
• Alteraciones de la coagulación
• Quistes o aneurismas en el trayecto de las ondas
QUIRÚRGICO
1ra elección: COLECISTECTOMÍA
Esta puede ser realizada por laparotomía o laparoscopía.
| Colecistectomía Temprana | Se realiza 1 – 7 días después del ataque inicial |
| Colecistectomía Tardía | Se realiza 2 – 3 meses después del ataque inicial |
COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
Se prefiere que la abierta por: menor mortalidad, menores complicaciones, menor estancia hospitalaria,
reincorporación laboral rápida.
FACTORES QUE DIFICULTAN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA:
Masculinos
Cirugía abdominal previa
Presencia o antecedentes de Ictericia
Colecistitis en fase avanzada
Infecciones graves
| COMPLICACIONES LAPAROSCÓPICA | Lesión del conducto biliar Lesión del intestino Lesión hepática Infección de sitio quirúrgico |
| COMPLICACIONES ABIERTA | Infecciones Íleo Hemorragia intraperitoneal Atelectasia Trombosis de venas profundas Infección del tracto urinario |
ELECCIÓN DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA
| GRADO I – LEVE | 1ra elección: Colecistectomía Temprana por LAPAROSCOPÍA |
| GRADO II – MODERADA | 1ra elección: Colecistectomía Temprana por LAPAROSCOPÍA, sin embargo, depende de la experiencia del cirujano para el abordaje. Si presenta inflamación grave de la vesícula se recomienda un drenaje temprano que puede ser quirúrgico o percutáneo. Si se hay inflamación grave de la vesícula la colecistectomía temprana puede ser difícil, se recomienda posponer cirugía hasta que disminuya la inflamación. |
| GRADO III – GRAVE | 1ra elección: Colecistectomía Laparoscópica, sin embargo, dependerá del cirujano y su pericia instrumental. ü Manejo urgente de la falla orgánica ü Tratamiento de inflamación local ü Drenaje de vesícula ü Se realiza cirugía cuando las condiciones generales mejoren. |
CPRE
La combinación de extracción de litos por endoscopía durante una colangio – pancreatografía retrógrada
endoscópica y la colecistectomía laparoscópica es de utilidad en el tratamiento.
El intervalo entre estos dos procedimientos es de pocos días, debe hacerse en el mismo tiempo
intrahospitalario.
SEGUIMIENTO
• Se deberá realizar por el servicio de cirugía hasta su egreso hospitalario.
• Será evaluado una semana después del egreso en la consulta externa de cirugía general.
• Se valorará alta de servicio y contrarreferencia a primer nivel.
RECUPERACIÓN
Estancia HOPSITALARIA
| COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA | 1 día de estancia es suficiente |
| COLECISTECTOMÍA ABIERTA NO COMPLICADA | 2 – 3 días post quirúrgicos |
INCAPACIDAD
| TÉCNICA | TIEMPO MÍNIMO | ÓPTIMO | MÁXIMO |
| LAPAROSCÓPICA | 10 | 14 | 21 |
| LAPAROSCÓPICA NO COMPLICADA |
14 | 21 | 28 |
| ABIERTA | 14 | 21 | 28 |