COMPLICACIONES COLECISTITIS

CÓLICO BILIAR

CLÍNICA

Comienza en el periodo postingesta con dolor opresivo, continuo y progresivo en hipocondrio
derecho
o en epigastrio.
• Se puede irradiar hacia el flanco derecho y la espalda
• Se acompaña de náusea o vómitos.

DIAGNÓSTICO

1ra elección: USG Abdominal.
Por conjunción de síntomas y realización de pruebas diagnósticas que comprueben la colelitiasis.

TRATAMIENTO

1ra elección: AINEs

  • Son más efectivos que otros analgésicos y espasmolíticos y se asocian a mejor evolución.
  • Diclofenaco 75 mg IM.

Aunque el cólico biliar no es por sí solo indicación de colecistectomía, se debe remitir al servicio de cirugía para valorar la colecistectomía electiva

ESTATUS BILIAR

Es una forma de cólico biliar complicado pero sin datos analíticos ni radiológicos de colecistitis aguda.

  • Persiste en el tiempo y requiere ingreso hospitalario para manejo IV.
  • Puede plantearse la posibilidad de Colecistectomía Urgente

ÍLEO BILIAR

Es un cuadro de obstrucción mecánica intestinal por un cálculo biliar grande impactado en el íleon terminal, que ha migrado desde la vía biliar, casi siempre por una fístula bilioentérica.

  • Es más frecuente en MUJERES DE 65 – 75 AÑOS.
  • Los cálculos aumentan de tamaño por sedimentación del contenido intestinal sobre los mismos.
  • Solo el 15 – 20% de los cálculos migrados cursarán con obstrucción intestinal.
  • La mortalidad es elevada por la dificultad diagnóstica y edad avanzada.

DIAGNÓSTICO

RADIOGRAFÍA

  • Revela la presencia de aire en la vía biliar (AEROBILIA) por la fístula existente.
  • Dilatación del intestino delgado con niveles hidroaéreos
  • En menos del 20% se visualiza el cálculo

1ra elección: ENTEROLITOTOMÍA

  • Se localiza el cálculo y se extrae.
  • El cálculo suele impactarse cercano a la válvula ileocecal, al ser el punto de menor diámetro del ID.
  • La tasa de recidiva es del 20%

2da elección: COLECISTECTOMÍA CONCOMITANTE

  • Estará dictaminada por el estado general del paciente y la dificultad del gesto quirúrgico.
  • No está muy aconsejada por diversos autores.

COLEDOCOLITIASIS

Es la presencia de CÁLCULOS EN LOS CONDUCTOS BILIARES, procedentes de la vesícula biliar o de los mismos conductos (de novo, en ese caso suelen ser de Bilirrubinato Cálcico). Estos cálculos ocasionan cólicos biliares, obstrucción biliar, pancreatitis biliar o colangitis-
El 10-15% de los pacientes con Colelitiasis sintomática tienen COLEDOCOLITIASIS.

CLÍNICA

  • Pueden cursar asintomáticos
  • Producen cólico biliar, ictericia obstructiva, colangitis ascendente o pancreatitis.
    • Otras complicación menos común: Cirrosis Biliar Secundaria.

Ante un cuadro de colangitis o ictericia en un paciente colecistectomizado se sospecha de Coledocolitiasis Residual.

DIAGNÓSTICO

USG ABDOMINAL: Servirá como aproximación diagnóstica pero NO DEFINITVA.

  • DILATACIÓN DEL COLEDOCO >6MM
  • LITO EN COLEDOCO (establece diagnóstico de Coledocolitiasis, se realiza estudio de 1ra elección)

1ra elección: COLANGIO-RM o ECOENDOSCOPÍA.

  • Confirma la sospecha diagnóstica de un lito en el coledoco

GOLD STANDARD: CPRE (Colangiografía Retrógrada endoscópica)

  • Previa confirmación con Colangioresonancia a menos que en el USG se vea CLARAMENTE un lito.
  • Es el mejor método diagnóstico y terapéutico.
  • Permite realizar una colangiografía, extracción de cálculos y esfinterotomía endoscópica.
    • TASA DE RESOLUCIÓN 75% PRIMER INTENTO Y 90% EN SEGUNDO INTENTO 50% de recidiva si no hay colecsitectomía. (solo 15% en 70 años) y Mortalidad del 15%.
    • Complicaciones: Sangrado, Perforación, Infección.

COLANGIOGRAFÍA PERCUTÁNEA (CPTH)

  • Es una alternativa si la vía biliar está muy dilatada, únicamente para descomprimir.

TRATAMIENTO

1ra elección: CPRE + COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

En general ese será el abordaje excepto con las excepciones presentadas en la sig tabla:
En un paciente con colelitiasis confirmada con ecografía, es preciso valorar la existencia de coledocolitiasis.
Para ello se dividirán en los siguientes grupos:

SIN RIESGO
No ictericia, ni dilatación de vía biliar
Tratamiento Definitivo: Colecistectomía Laparoscópica asociada (o no) a Colangiografía intraoperatoria.
CON RIESGO MODERADO DE COLEDOCOLITIASIS

Dilatación de vía biliar principal < 8 mm o alteraciones analíticas pero sin ictericia ni colangitis: Colangio -RM
Normal: Colecistectomía Laparoscópica asociada (o no) a Colangiografía intraoperatoria.
Litiasis en la vía biliar principal: CPRE con Esfinterotomía endocópica
Si hay éxito: colecistectomía laparoscópica
Fracaso: Cirugía definitiva
CON RIESGO DE COLEDOCOLITIASIS
Episodios de colangitis aguda, ictericia o coledocolitiasis por ecografía
CPRE CON ESFINTEROTOMÍA ENDOSCÓPICA
Si hay éxito: colecistectomía laparoscópica
Fracaso: cirugía definitiva vs colecistectomía laparoscópica y CPRE
Paciente colecistectomizado y presenta coledocolitiasis residual CPRE
Éxito: seguimiento
Fracaso: cirugía definitiva

CIRUGÍA DEFINITIVA

Consiste en Colecistectomía Laparoscópica Asociada a Colangiografía Intraoperatoria y Extracción de Cálculos.
TRASCÍSTICO: si existen cálculos pequeños y cístico dilatado
COLEDOCTOMÍA Y COLEDOCORRAFIA: si existen cálculos múltiples en colédoco dilatado.
ESFINTEROPLASTIA: cuando en la coledocotomía no se puede pasar el catéter por la papila de Vater por haber un cálculo impactado.
DERIVACIÓN BILIOENTÉRICA: si se produce fracaso de lo anterior, hay una marcada dilatación del colédoco o es un paciente anciano que tolera mal una cirugía agresiva.

  • Coledocoduodenostomía
  • Coledocoyeyunostomía en “Y” de Roux

COLANGITIS

Se define como una INFECCIÓN DE LA VÍA BILIAR, generalmente secundaria a COLEDOCOLITIASIS, estenosis benigna posquirúrgica y, menos frecuente, tumores de la vía biliar y periampulares.

Otras causas: pancreatitis crónica, pseudoquiste pancreático, divertículo duodenal, quistes congénitos del colédoco o infección por parásitos.

ÉTIOLOGÍA

  • E. coli es la bacteria más encontrada en los hemocultivos.
  • El anaerobio más encontrado es Bacteroides fragilis.

En el SIDA aparecen casos de colangitis por CMV o Criptosporidios.

  • La vía de entrada de la infección más frecuente es por VÍA PORTAL.
  • Puede haber infección ascedente desde el duodeno (más frecuente en esfinterotomizados o tras derivación bilioentérica).
  • Otras formas de entrada: vía linfática, vía sistémica a través de la arteria hepática.

CLÍNICA

TRIADA DE CHARCOT

1. FIEBRE (el síntoma más común – 90%)
2. DOLOR en Hipocondrio Derecho (70%)
3. ICTERICIA (75%)
a. Escleróticas Bilirrubina > 2.5 mg/dL
b. Piel Bilirrubina > 5.0 mg/dL

Presentan leucocitosis y hemocultivos positivos (E. coli el más aislado)

PENTADA DE REYNOLDS

Triada de CHARCOT + Choque + Alteraciones Neurológicas

COLANGITIS SUPURATIVA AGUDA (TÓXICA)

• Es una forma más grave, aunque menos frecuente.
• Se presenta casi exclusivamente en mayores de 70 años.

DIAGNÓSTICO

1ra elección: CPRE
Es el procedimiento más sensible, tanto para el diagnóstico de la presencia de obstrucción (97% de los casos) como de litiasis coledocal (98%), y permite diferenciar entre estenosis benigna y maligna en la mayoría de los casos.

TRATAMIENTO

1 . Manejo antibiótico
2. Tratar causa obstructiva, generalmente por CPRE

DESCOMPRESIÓN QUIRÚRGICA
– Si no se consigue éxito con lo anterior
– Si se presenta una colangitis Supurativa Aguda (Tóxica), es decir la Pentada de Reynolds.

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