DESNUTRICIÓN EN MENORES DE 5 AÑOS

DEFINICIÓN

El término desnutrición se refiere al estado patológico resultante de la ingesta insuficiente de alimentos con valor nutritivo o malabsorción de los mismos, lo que se traduce en una alimentación insuficiente para satisfacer las necesidades de energía o nutrimentos esenciales que conduce a una alteración en la composición corporal del individuo con la disminución consiguiente de la función física y mental.

La malnutrición proteico calórica se emplea para describir una gama amplia de condiciones clínicas que van desde moderadas a graves. En un extremo del espectro, la MPE moderada se manifiesta principalmente por retardo en el crecimiento físico de los niños; y en el extremo opuesto, el Kwashiorkor (caracterizado por la presencia de edema) y el Marasmo nutricional (que se distingue por una aguda emaciación); en ambos casos se

registran altas tasas de mortalidad.

CLASIFICACIÓN

La GPC propone las siguientes herramientas para clasificar el estado nutricional:

  • PORCENTAJE DEL PESO PARA LA EDAD
    • Peso Real / (Percentil 50 del peso para la edad y el sexo) x 100.
  • PORCENTAJE DEL PESO PARA LA TALLA
    • Peso Real / (Percentil 50 del peso para la talla y sexo) x 100.
  • DESNUTRICIÓN GRAVE (de acuerdo a GPC)
    • Peso <60% para la edad
    • Peso <70% para la talla
    • Circunferencia braquial media <110 mm.

CLASIFICACIÓN POR EVOLUCIÓN (NOM)

AGUDA Déficit de Peso sin afectar la talla para la edad (PESO BAJO, TALLA NORMAL)
CRÓNICA Disminución en el peso y en la talla en relación con la edad. (PESO BAJO, TALLA BAJA)

CLASIFICACIÓN POR GRAVEDAD (NOM)

NORMAL ± 1 PESO NORMAL

LEVE Déficit de peso entre -1 y -1.99 desviaciones estándar. El manejo es con programa de orientación alimentaria. Evaluación mensual hasta su recuperación
MODERADA Déficit de peso entre -2 y -2.99 desviaciones estándar Sin infección Agregada que ponga en peligro la vida: Incorporación a un programa de recuperación nutricia ambulatorio Consulta cada 15 días hasta disminuir el grado de desnutrición Continuación del programa de orientación hasta recuperación CON INFECCIÓN AGREGADA QUE PONGA EN PELIGRO LA VIDA: Envío a 2º nivel Alta con incorporación a un programa de recuperación nutricia ambulatoria. Consulta cada 15 días hasta disminuir el grado desnutrición. Continuación del programa de orientación hasta recuperación
SEVERA Déficit de peso >-3 desviaciones estándar. Envío a 2º nivel La NOM establece los mismos pasos que la forma moderada con infección que pone en peligro la vida.

CLASIFICACIÓN DE GÓMEZ

Se basa en el porcentaje de la MEDIANA DEL PESO PARA LA EDAD

LEVE (grado 1) 90 – 75%
MODERADA (grado 2) 74 – 90 %
SEVERA (grado 3) <60 %

CLASIFICACIÓN DE WATERLOW

Se basa en las puntuaciones z (desviación estándar) debajo de la mediana para PESO PARA LA TALLA

LEVE 90 – 80 %
MODERADA 80 – 70%
SEVERA < 60 %

CLASIFICACIÓN DE LA OMS PARA EMACIACIÓN

Se basa en las puntuaciones z (desviación estándar) debajo de la mediana para PESO PARA LA TALLA

MODERADA Puntuación z de -2 a -3
SEVERA Puntuación INFERIOR a -3

CLASIFICACIÓN DE LA OMS PARA ARRESTO DEL CRECIMIENTO

Se basa en las puntuaciones z (desviación estándar) debajo de la mediana para TALLA PARA LA EDAD

MODERADA Puntuación z de -2 a -3
SEVERA Puntuación INFERIOR a -3

CLASIFICACIÓN KANAWATI

Circunferencia Media del Brazo/Circunferencia Occipitofrontal

LEVE < 0.31
MODERADA < 0.28
SEVERA < 0.25

CLASIFICACIÓN DE COLE

Se basa en las puntuaciones z del IMC para la edad

GRADO 1 Puntuación z <-1
GRADO 2 Puntuación z <-2
GRADO 3 Puntuación z <-3

EPIDEMIOLOGÍA

  • Causa 45% de las muertes en menores de 5 años a nivel mundial (no siempre se registra como causa directo)
  • En México, ocupa el 6º lugar como causa de muerte en niños de 1 – 4 años de edad y el 8º lugar en menores de 1 año.
  • El 40% se asocia a baja escolaridad de la madre.

FACTORES DE RIESGO

  • Peso y talla baja al nacer
  • Retraso en desarrollo psicomotor
  • Ausencia de lactancia materna
  • Inicio tardío de alimentación complementaria
  • Discapacidad en el menor
  • Hermano menor de 1 año
  • Muerte por desnutrición en algún familiar
  • Infecciones crónicas en la familia
  • Lengua indígena

ACOMPAÑANTES COMUNES

  • Desnutrición materna
  • Alimentación inadecuada del menor
  • Infecciones de repetición en el menor
  • Baja escolaridad de la madre
  • Embarazo en adolescentes
  • Cuidados insuficientes
  • Prácticas de crianza ineducadas

PREVENCIÓN

  • Consejería sobre lactancia
  • Prácticas adecuadas de alimentación complementaria
  • Complementar con vitamina A
  • Complemento con Zinc
  • Promoción de higiene
  • Complemento prenatal
  • Inmunizaciones

PRESENTACIÓN CLÍNICA

En los niños, la DCP crónica primaria tiene dos formas comunes: el marasmo y el kwashiorkor. La forma en que se presenta depende del equilibrio entre las fuentes de energía no proteicas y proteicas. La inanición es una forma aguda y grave de DCP primaria.

KWASHIORKOR

Predominio >2 años. Deficiencia proteica + ingesta baja de calorías

Menos frecuente que el Marasmo, ubicado en regiones específicas del planeta. También llamado la forma edematosa o húmeda de la DCP; es un riesgo que se observa luego del abandono temprano de la lactancia materna.

  • Úlceras decúbito
  • Soluciones de continuidad en la piel
  • Desprendimiento de cabello
  • Cicatrización deficiente
  • Deficiencia energía y nutrimentos
  • Deficiencia continua y presenta desmedro: alteración crecimiento talla
  • Edema que comienza miembros inferiores
  • Hepatomegalia por infiltración de grasa. Esteatorrea
  • Hipocromatriquia (cambios de coloración por despigmentación pelo)
  • Laboratorio: hipoalbuminemia (<2.8 g/100ml)

La carencia grave de proteínas y amnioácidos esenciales, asociada a un consumo calórico inadecuado, produce Kwashiorkor, en especial en el momento en que se pasa de la lactancia materna a una dieta basada en maíz y arroz.

Hallazgo Cutáneo Clásico: Descamación cutánea rojo-marronácea y difusa (Signo de Esmalte Descascarillado)

Las concentraciones séricas de Zinc son deficientes y curan rápido si se aplica Zinc de forma tópica.

MARASMO

Predominio 6 meses – 18 meses

También llamado forma seca de la DCP; causa pérdida de peso y depleción de la grasa y de la masa muscular. En los países industrializados, el marasmo es la causa más frecuente de DCP en los niños.

DEFICIENCIA CRÓNICA DE CALORÍAS

  • Es una deficiencia crónica
  • Enfermedades recurrentes
  • Piel seca y pegadiza (retrata a los huesos): Emaciación
  • Falta de amamantamiento
  • Edema no detectable
  • Cambios en piel y en pelo
  • Hipotonía + extremidades flácidas + bolsas en glúteos

KWASHIORKOR MARÁSMICO

A los niños con características de marasmo nutricional y Kwashiorkor se les clasifica como Kwashiorkor marásmico.

Según la clasificación de Wellcome se da este diagnóstico a todo niño con malnutrición grave que tiene edema y un peso por debajo de 60 por ciento de lo esperado para la edad.

Porcentaje Peso Estándar para Edad Presencia de Edema Ausencia de Edema
80 – 60 % Kwashiorkor Desnutrición
<60 % Kwashiorkor Marasmático Marasmo Nutricional

Los niños con Kwashiorkor marásmico tienen todas las características del marasmo nutricional, incluso emaciación grave, falta de grasa subcutánea, crecimiento deficiente, y además del edema, que siempre se encuentra, pueden tener también algunas de las características del Kwashiorkor ya descritas. Asimismo, puede ocasionar cambios en la piel, por ejemplo, dermatosis en copos de pintura; cambios del cabello, cambios mentales y hepatomegalia. Muchos de estos niños presentan diarrea.

KWASHORKOR VS MARASMO

KWASHORKOR MARASMO
Insuficiencia crecimiento Presente Presente
Emaciación Presente Muy notorio
Edema PRESENTE (inicia en extremidades
inferiores)
Ausente
Cabello Desprende con facilidad Normal
Cambios mentales Muy comun Raros
Dermatosis (copos de pintura) Común No ocurre
Apetito Pobre Bueno
Anemia Grave Presente pero menos grave
Grasa subcutánea Presente pero reducida Ausencia de grasa subcutánea
Rostro Edematoso (caraluna) Cara de mono
Infiltración de grasa al hígado Presente No hay

DIAGNÓSTICO

INDICADORES ANTROPOMÉTRICOS

  • Peso para la talla
  • Talla para la edad
  • Peso para la edad

El indicador más apropiado para evaluar la desnutrición es la talla baja. Refleja la acumulación y los efectos permanentes y a largo plazo de las agresiones a la nutrición de los niños, incluyendo malas prácticas de la lactancia materna y de la alimentación complementaria.

CURVAS DE LA OMS

• Se deben usar las tablas de la OMS para determinar el estado de crecimiento en los niños desde el nacimiento hasta los 60 meses de edad.

AUXILIARES DIAGNÓSTICOS

BIOMETRÍA HEMÁTICA

  • La anemia Microcítica Hipocrómica es el hallazgo de laboratorio más frecuente encontrado en niños desnutridos.
  • Se deberá hacer en TODO paciente con desnutrición para descartar anemia.

TRATAMIENTO

  • Consejería sobe lactancia
  • Incentivar lactancia exclusiva hasta los 6 meses
  • Prácticas adecuadas de alimentación complementaria
  • Complementar con alimento de alta densidad energética para incrementar aporte calórico.
  • Proveer de alimentos fortificados a base de cereales y lípidos con micronutrientes.
  • Complementar con vitamina A
  • Complemento terapéutico con Zinc.
  • Promoción de la higiene
  • Complemento prenatal
  • Inmunizaciones

MANEJO HOSPITALARIO

APORTE HÍDRICO

  • Con Edema: 100 ml/kg/día
  • Sin Edema: 130 mg/kg/día

APORTE ENERGÉTICO

Iniciará por la vía oral, excepto en caso de rechazo, anorexia, hiporexia; en donde empleará una SNG.

  • Día 1 – 2: 11 ml/kg/toma cada 2 horas
  • Día 3 – 5: 16 ml/jg/toma cada 3 horas
  • Día 6 – 7: 22 ml/kg/toma cada 4 horas.

APORTE PROTEICO

  • Inicio: 1 – 1.5 g/kg/día
  • Continuación: 4 – 6 g/kg/día

SEGUMIENTO

Vigilancia:

Se considera adecuada una ganancia ponderal de:

  • 10 g/kg/día
  • 100 g/semana.

Debe hacer 1 vez en la primera semana y al menos cada 2 semanas por consulta externa; en el caso de los equipos extramurales, alternando entre visitas del promotor y el equipo de salud:

  • Revisar cumplimiento de plan de manejo
  • Recordatorio de la alimentación de 24 horas
  • Evaluar prácticas de alimentación familiar
  • Morbildiad en las últimas 2 semanas
  • Examen físico con énfasis en detectar signos de alarma, evolución y recuperación de la desnutrición
  • Medir el perímetro braquial, peso y talla.
  • Control de hemoglobina
  • Revisar esquema de vacunación para la edad
  • Consumo de agua segura y lavado de manos.

REFERENCIA

ENVÍO A 2º NIVEL DE ATENCIÓN:

NIÑOS DE 0 – 5 AÑOS DE EDAD

DESNUTRICÓN AGUDA MODERA O GRAVE Y: Edema bilateral generalizado Perímetro braquial < 11.5cm Puntaje z de p/t < 2 desviaciones estándar
CUALQUIER DE LOS SIGUIENTES
DATOS DE ALARMA
No puede beber o tomar seno Vomita todo Convulsiona Letárgico o inconsciente
SIGNOS DE RIESGO DE MUERTE Hipotermia (<35.5 axilar) Fiebre: >38 axilar Hemoglobina <4 g/dl Hemoglobina <6 g/dl y dificultad respiratoria Piel con lesiones ulcerativas o extensas Riesgo de deshidratación (diarrea, vómito, rechazo VO) Aumento de FR para edad (< 2 meses 60 rpm, 2 – 11 meses 50 rpm, 12 m – 5 años: 40 rpm.

NIÑOS DE 6 MESES CON PESO <4 KG O NIÑOS < 6 MESES

ALGUNO DE LOS SIGUIENTES
SIGNOS
Edema bilateral Puntaje Z de P/T <2 desviaciones estándar Delgadez visible
ALGUNA DE LAS SIGUIENTES
CONDICIONES
Pérdida reciente de peso o dificultad para ganar Alimentación inefectiva detectada en el binomio durante 15 – 20 minutos (problemas de succión, agarre, hipotonía, disnfución oral motora) Cualquiera de los signos de riesgo de muerte mencionados en tabla anterior. Condición médica o social que requiera intervención (abandono, discapacidad mental o enfermedad mental del cuidador)

ALGORITMO DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

SEGUIMIENTO

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