ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA

DEFINICIÓN

La EAP Es una de las manifestaciones clínicas de la aterosclerosis, que afecta a la aorta abdominal y sus ramas. Se caracteriza por estenosis u obstrucción de la luz arterial debido a placas de ateroma que, originadas en la íntima, proliferan hacia la luz arterial provocando cambios hemodinámicos al nivel del flujo sanguíneo arterial que se traducen en disminución de la presión de perfusión y dan lugar a isquemia de los tejidos. La isquemia que amenaza la extremidad, es consecuencia de un flujo sanguíneo insuficiente para cubrir las necesidades metabólicas del tejido en reposo o sometido a esfuerzo.

CLASIFICACIÓN

Enfermedad Proximal Enfermedad Distal
§Región aortoilíaca §Región femoropoplítea §Región infrapoplítea   (suele estar acompañada de calcificaciones de la capa media arterial – Alta mortalidad)

EPIDEMIOLOGÍA

La prevalencia de enfermedad arterial periférica es similar entre hombres y mujeres posmenopáusicas, pero los hombres son más propensos a presentar los síntomas clásicos de claudicación

Las personas de raza negra presentan un índice tobillo-brazo menor que las de raza blanca probablemente debido a factores fisiológicos, ya que esto se presenta también en personas jóvenes sin factores de riesgo cardiovascular.

FACTORES DE RIESGO

Riesgo de Aterosclerosis:

  • Tabaquismo
  • Diabetes mellitus (DM)
  • Hipertensión arterial sistémica
  • Dislipidemia
  • Antecedente familiar de enfermedad aterosclerosis
  • Niveles elevados de homocisteína en sangre

CLÍNICA

Síndrome del dedo azul

Es una manifestación clásica de una embolización periférica a causa de material ateromatoso proveniente de arterias proximales (como la aorta); los pulsos pedios están normales.

Claudicación intermitente

Sensación de dolor, molestia, calambre, incomodidad o cansancio en las piernas durante la deambulación y se alivia con el reposo)

La claudicación es una manifestación de isquemia reversible inducida por el ejercicio similar a la angina de pecho.

A medida que la enfermedad en las arterias periféricas avanza, la distancia que el paciente puede recorrer sin padecer síntomas puede disminuir y aquellos con enfermedad grave pueden presentar dolor en reposo, que refleja una isquemia irreversible

ASINTOMÁTICO

Alrededor del 20% de los pacientes con enfermedad arterial periférica no presenta síntomas, a veces porque no realiza suficiente actividad para inducir isquemia en las piernas.

Algunos pacientes presentan síntomas atípicos (p. ej., intolerancia inespecífica al ejercicio, dolor en la cadera u otra articulación).

DIAGNÓSTICO

ESTUDIOS NO INVASIVOS

No indicado sin riesgo alto de EAP y sin historia o examen físico sugestivo.

ÍNDICE TOBILLO – BRAZO EN REPOSO

Se recomienda la prueba de Índice Tobillo Brazo en reposo, con o sin presiones segmentarias y longitudes de onda, para establecer el diagnóstico en pacientes con historia o examen físico sugestivo de EAP.

El índice tobillo brazo en reposo se debe reportar como

  • No compresible (>1.40) (Enfermedad Mönckerberg)
  • Normal (1.40 – 1.00)
  • Limítrofe (0.99-0.91)
  • Anormal (ITB < 0.90)

En caso de arterias de tobillo incompresibles o ITB > 1.40, se debería utilizar métodos alternativos como el índice dedo del pie-brazo, el análisis de la onda Doppler o registro del volumen del pulso.

PRUEBA DE BANDA SIN FIN

En pacientes con síntomas de claudicación intermitente debe evaluarse el ITB en reposo y después del ejercicio (idealmente en una banda sin fin a 3.2 km/hora y a 12 °) hasta que se desarrolle claudicación. Si no se cuenta con claudicación deberá caminar máximo 5 minutos.

Una disminución de 15% del ITB después del ejercicio es diagnóstica de enfermedad arterial periférica

ECOGRAFÍA DÚPLEX / ANGIO TAC / ANTIO RMN

Están indicadas para localizar las lesiones o enfermedad arterial de las extremidades inferiores y considerar las opciones de revascularización.

Se deben analizar los datos de las pruebas de imágenes anatómicas en conjunto con pruebas hemodinámicas antes de tomar una decisión terapéutica.

ESTUDIOS INVASIVOS

ANGIOGRAFÍA INVASIVA

  • Es útil en pacientes con claudicación intermitente en quienes se está considerando la revascularización.
  • Indicada en pacientes con claudicación que limita su estilo de vida y con una respuesta inadecuada a la terapia guiada de diagnóstico y manejo en quienes se está considerando la revascularización.
  • No debe realizarse en asintomáticos por el riesgo de inducir nefropatía, reacciones alérgicas e incomodidad.

TRATAMIENTO

NO FARMACOLÓGICO

EJERCICIO

El ejercicio supervisado debe estar disponible como parte del tratamiento inicial de todos los pacientes con enfermedad arterial periférica.

Se recomienda un programa de entrenamiento de 3 meses, con tres sesiones por semana. La intensidad del entrenamiento en la banda sin fin aumenta con el paso del tiempo, y la sesión dura de 30 a 60 min.

SUSPENSIÓN DEL TABAQUISMO

Se les debe advertir en cada visita a los pacientes con EAP que fumen cigarros o utilicen otras formas de tabaco que lo suspendan.

Los pacientes con EAP deben evitar la exposición al humo de tabaco en el trabajo, en su casa, y en lugares públicos.

CONTROL GLUCÉMICO

Optimizar el control de Diabetes (Hemoglobina glucosilada <7%) en pacientes con claudicación intermitente si se puede alcanzar ésta meta sin ocasionar hipoglucemias.

FARMACOLÓGICO

AGENTES ANTIPLAQUETARIOS

AAS O CLOPIDOGREL 1ra elección

  • Se recomienda para reducir el riesgo de IAM, EVC y muerte vascular en pacientes con EAP Sintomática.
Claudicación Intermitente por Ateroesclerosis 1ra elección: AAS 75 -325 mg al día 2da elección: Clopidogrel 75 mg al día

ESTATINAS

SIMVASTATINA 40 mg al día

  • Reduce el porcentaje del 1º evento vascular mayor (IAM, EVC, revascularización). está indicada en todos los pacientes con EAP.

ANTIHIPERTENSIVOS

BETA BLOQUEADORES: 1ra elección

  • Debe ser administrado a los pacientes con HAS y EAP para reducir IAM, EVC, Falla cardiaca y muerte.
  • Puede resultar útil combinación con IECA

CILOSTAZOL

  • Es un tratamiento efectivo para mejorar la sintomatología e incrementar la distancia de caminata en pacientes con claudicación.
  • Tratamiento de 3 meses con Cilostazol (100 mg dos veces al día) para mejorar la distancia de caminata sin dolor en los pacientes que no tengan insuficiencia cardiaca congestiva.

ANTICOAGULACIÓN ORAL

  • NO SE DEBE USAR ANTICOAGULACIÓN para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares isquémicos en pacientes con EAP.

REVASCULARIZACIÓN ENDOVASCULAR

  • 1ra elección: Angioplastía transluminal percutánea
  • El procedimiento endovascular es efectivo como opción de revascularización en pacientes con claudicación que limita su estilo de vida y que presentan una enfermedad oclusiva significativa aorto-ilíaca.

REVASCULARIZACIÓN QUIRÚRGICA

1ra elección: bypass con vena a la arteria poplítea a la colocación de material protésico.

Indicaciones:

  • Claudicación que limite su estilo de vida
  • Pobre respuesta a manejo médico y terapéutico
  • Aceptable riesgo perioperatorio
  • Factores técnicos que sugieran ventajas sobre los procedimientos endovasculares.

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