ENFERMEDAD DIVERTICULAR

DEFINICIONES

DIVERTICULOSIS

Es la simple presencia de divertículos en el colon, sin haber una manifestación clínica en el paciente.

ENFERMEDAD DIVERTICULAR

Es la expresión sintomatológica variada, como dolor crónico o sangrado de los divertículos.

DIVERTICULITIS

Se presenta cuando existe inflamación de los divertículos y que involucra la pared del colon. Se clasifica dentro de los trastornos del sistema digestivo y puede ser con perforación y absceso o sin ellos. Se produce por obstrucción de la luz del divertículo con un material colónico, EL FECALITO. Esta obstrucción facilita la proliferación bacteriana y dificulta la irrigación, por lo que el divertículo inflamado es susceptible a la perforación.

Ocurre en el 10-25% de los casos de Diverticulosis

Diverticulosis y diverticulitis - Mayo Clinic

ETIOLOGÍA

  • Los divertículos del colon se forman por una combinación de aumento de la presión intraluminal en el colon y debilidad de la pared muscular.
  • Esta hipertensión localizada sería la consecuencia de una contracción muscular excesiva, aislando segmentos de sigmoides tabicados.
  • En el interior de estos segmentos se desarrollan fuerzas de pulsión muy elevadas, favoreciendo una hernia de mucosa y submucosa en los puntos débiles de la pared.
  • En las zonas más débiles de la pared del colon es donde entran los vasos sanguíneos.

EPIDEMIOLOGÍA

  • El 95% de los divertículos del colon AFECTAN AL SIGMOIDES.
  • 35% afectan a varios segmentos del colon y es muy rara la afectación rectal.
  • De los pacientes con diverticulosis 10 – 25% presentarán DIVERTICULITIS
  • Grupo etario varones de 60 – 75 años. Edad promedio de presentación 62 años

FACTOR PROTECTOR

La DIETA ALTA EN FIBRA puede proteger contra el desarrollo de enfermedad diverticular.

FACTOR DE RIESGO

  • El uso de aspirina y AINES aumentan riesgo de sangrado
  • La obesidad aumenta el riesgo de sangrado y complicaciones
  • La dieta con nueces, maíz y semillas no se asocia a un mayor riesgo de diverticulitis o sangrado.

CLÍNICA

DIVERTICULOSIS

Por definición solo es la presencia de divertículos, por tanto es asintomática y se pueden localizar como un hallazgo casual. Si presenta síntomas será una Enfermedad Diverticular.

ENFERMEDAD DIVERTICULAR

Son SÍNTOMAS CRÓNICOS en donde predomina el dolor en fosa iliaca izquierda, sin episodios previos de diverticulitis. En ocasiones presentan colitis asociada a los divertículos, puede surgir diarrea y rectorragia.

  • MALESTAR EN CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO
  • Alteraciones del hábito defecatorio
  • Meteorismo

DIVERTICULITIS AGUDA

  • Es la complicación de la enfermedad diverticular debida a la inflamación de los divertículos.
  • Con frecuencia progresa y se complica, afectando por contigüidad a la zona peridiverticular.
  • Es más frecuente en hombres y sobre todo en SIGMA Y COLON DESCENDENTE.

Inflamación de los divertículos + Infección Peri cólica

  • Fiebre
  • Dolor en Epigastrio o fosa iliaca izquierda
  • Signos de irritación peritoneal (apendicitis izquierda)
  • Estreñimiento o diarrea (en fase aguda)
  • Hemorragia microscópica en 25%.

Leucocitosis con Neutrofilia.

NO COMPLICADA
Ausencia de los síntomas de complicación
COMPLICADA
Abscesos
Peritonitis
Fístula (especialmente a Vejiga
Obstrucción (por estenosis)

DIAGNÓSTICO

ENFERMEDAD DIVERTICULAR

Estudio de imagen, generalmente ENEMA OPACO
Si se asocia a colitis debe realizarse Colonoscopía para descartar otras entidades.

DIVERTICULITIS

1ra elección: TAC
*Es el estudio más apropiado para el estudio de abdomen y pelvis en diverticulitis.
*Su precisión aumenta si se usa MEDIO DE CONTRASTE ORAL, IV Y RECTAL

CLASIFICACIÓN DE HINCHEY POR KAISER

Se utiliza para clasificar los hallazgos de TAC, es una buena opción para establecer la extensión de la enfermedad y su impacto en la terapéutica.

ESTADIO 0 Diverticulitis Leve
ESTADIO Ia Inflamación pericólica y Flemón
ESTADIO Ib Absceso menor de 5 cm en la proximidad del proceso inflamatorio primario
ESTADIO II Absceso intraabdominal, pélvico o retroperitoneal, distante al sitio inflamatorio primario.
ESTADIO III Peritonitis Purulenta Generalizada
ESTADIO IV Peritonitis Fecal
  • USG
    • LA GPC LO MENCIONA CON 92% DE SENSIBILIDAD Y 99% DE ESPECIFICIDAD (menor a la TAC)
  • EGO CON CULTIVO POSITIVO PARA ENTEROBACTERIAS : Divertículo con Fístula Colo-Vesical
  • COLONOSCOPÍA
    • No se recomienda realizarla hasta después de 6 – 8 semanas del cuadro estudios de imagen previos no concluyentes, debido a que de realizarla existe un riesgo de PERFORACIÓN.
  • PROTEÍNA C REACTIVA
    • Los niveles >50 mg/L han demostrado mejorar el diagnóstico (sumado a clínica)

TRATAMIENTO

ENFERMEDAD DIVERTICULAR

MEDIDAS DIETÉTICAS
• Dietas ricas en fibra vegetal (20-35 g/día)
• Dietas bajas en grasas y carne roja
• Control y prevención de la obesidad

  • RIFAXIMINA (antibiótico de acción intraluminal)
    • Ciclos de 400mg cada 12 horas x 7 días. 1 vez al mes
  • MESALAZINA
    • Se añade si no existe mejoría
      • Ciclos de 800 mg cada 12 h durante 10 días
  • PROBIÓTICOS
    • Se le agregan a la mesalazina para mejorar los resultados.

DIVERTICULITS NO COMPLICADA (HINCHEY 0)

MANEJO CONSERVADOR Y AMBULATORIO
Reposo Intestinal + Líquidos IV + Antibióticos Orales (Ciprofloxacino + Metronidazol)
*Tiene un éxito de resolución del 93 – 100% de todos los pacientes que la presentan.
*Es factible siempre y cuando se encuentre sin vómito y se le pueda dar seguimiento.
*Debe tolerar dieta líquida y antibióticos vía oral.

DIVERTICULITIS COMPLICADA (HINCHEY I y II)

MANEJO CONSERVADOR HOSPITALARIO
Indicado en pacientes que no cumplen con el criterio para llevar manejo ambulatorio o no hay mejoría.
ANTIBIÓTICOS
1ra elecicón: Ciprofloxacino / Ceftriaxona + Metronidazol
*Alternativa: Imipenem o Meropenem
*Se deben cubrir gram negativos y anaerobios
*Deben iniciarse Intravenosos
*Se recomienda mantener hospitalizado con antibióticos por 7 – 10 días.
DRENAJE PERCUTÁNEO
Si falla el manejo con antibióticos se deberá realizar intervención percutánea (exitosa 81%). Realizarlo como primera elección en ABSCESOS >5 CM.
FIBRA
• El consumo de FIBRA POR LARGO TIEMPO DESPUÉS DE LA RECUPERACIÓN de un primer cuadro de diverticulitis previene la recurrencia en un 70% por un lapso de 5 años

ANTIBIÓTICO EXITOSO CUANDO HAY ABSCESOS MENORES 4-5 CM hasta un 73%

DIVERTICULITIS COMPLICADA (HINCHEY III Y IV)

CIRUGÍA URGENTE

RESECCIÓN DEL SEGMENTO AFECTADO + ANASTOMOSIS PRIMARIA
• Indicado en Peritonitis difusa en paciente estable (Hinchey III)
• Alternativa: lavado laparoscópico de la cavidad + drenajes (no se realiza resección de sigmoides urgente)

RESECCIÓN DEL SEGMENTO AFECTADO + COLOSTOMÍA DE COLON DESCENDENTE + CIERRE DEL MUÑÓN RECTAL
• Llamada INTERVENCIÓN DE HARTMANN
• Indicada en PERTINOTIS FECAL (HINCHEY IV), alto riesgo quirúrgico, inmunodeprimidos, inestabilidad hemodinámica o IR.
• Si la resección obliga a la exteriorización del colon transverso, será preferible sacar una ileostomía en asa, para facilitar posterior reconstrucción.

Alberto Twitterren: "Aunque la tendencia mundial es a evitarlo, el  procedimiento de Hartmann debe permanecer en el armamanetario del #Cirujano  para pacientes con inestabilidad hemodinámica. Los estomas no le gustan a  casi
Cirugía de Hartmann

INTERVENCIÓN ELECTIVA
Indicado en pacientes con fístula o estenosis. El riesgo de necesitar cirugía de urgencia no es una justificación para realizar colectomía electiva después de un cuadro de diverticulitis

SANGRADO DIVERTICULAR

DEFINICIÓN

La hemorragia por enfermedad diverticular es la causa más frecuente de hemorragia digestiva baja masiva (distal al ángulo de Treitz)

EPIDEMIOLOGÍA

  • Ocurre en mayores de 60 años.
  • El 70% de los casos el sangrado proviene de un divertículo de coon derecho que no está inflamado (pudiendo ser el sangrado masivo la primera manifestación clínica).

ABORDAJE

EXCLUIR CAUSAS DE SANGRADO ALTO

• Orientará hacia la causa de sangrado diverticular.
• Marcadores Isotópicos con Tc-99 pueden ayudar a identificar sangrado activo con poca precisión de localización.

COLONOSCOPÍA

1. Colonoscopía Urgente si el paciente está estable (encuentra localización y define el diagnóstico)
2. La colonoscopía puede ser terapéutica con Adrenalina en hemorragia diverticular o láser en angiodisplasia.

En la mayoría de los casos la hemorragia cesa espontáneamente y no suele recurrir. El 20% de los casos es recurrente y requiere tratamiento hemostásico endoscópico:

  • Esclerosis
  • Hemoclips
  • Bandas
  • Electrocoagulación
  • Cirugía
  • Embolización arterial.

RESECCIÓN COLÓNICA

Debe ser de forma programa en casos con >1 hemorragia moderadas o graves por diverticulosis.

DIVERTÍCULO DE MECKEL

Es una malformación congénita localizada en el ÍLEON DISTAL.
*Es la malformación gastrointestinal congénita más prevalente.
*Contiene tejido ectópico gástrico, que puede originar sangrado crónico o agudo
COMPLICACIONES
*Sangrado crónico
*Sangrado agudo
*Obstrucción intestinal
*Hernia de Littre
*Diverticulitis (clínicamente igual a apendicitis por su localización)
*Neoplasias

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