ENFERMEDAD HEMORROIDAL

DEFINICIÓN

Las hemorroides son cojines de tejido vascular submucoso ubicado en el canal anal comenzando justo distal a la línea dentada. Estas almohadillas vasculares son una estructura anatómica normal del canal anal y su existencia no indica necesariamente la enfermedad hemorroidal. Los cojinetes vasculares anorrectales, junto con el esfínter anal interno, son esenciales en el mantenimiento de la continencia, pues al brindar soporte de tejidos blandos mantienen el canal anal cerrado herméticamente. Las hemorroides se deben al desplazamiento hacia debajo de estos cojinetes vasculares debido a la alteración del músculo de soporte (de Treitz).

Hemorroides - Síntomas y causas - Mayo Clinic

ANATOMÍA

Los plexos hemorroidales formados por:

  • Cuerpos cavernosos de la submucosa de canal anal
  • Una rica red vascular de arteriolas y vénulas
  • Sustentados por fibras de la musculatura lisa longitudinal de la submucosa que ayudan a mantenerlos en posición

FISIOPATOLOGÍA

1. Dificultad para el vaciamiento venoso durante el acto defecatorio, con congestión y dilatación de los CUERPOS CAVERNOSOS → ESTASIS VENOSA.
2. Prolapso anormal del paquete hemorroidal, durante la evacuación por falta de fijación del músculo liso.
3. Dieta pobre en fibras y poca ingestión de líquidos
4. Hábitos defecatorios erróneos
5. Predisposición familiar

Factores desencadenantes:

  • Constipación
  • Diarrea crónica
  • Embarazo
  • Abuso de laxantes.

EPIDEMIOLOGÍA

  • Es el primer lugar de las enfermedades del recto e intestino grueso
  • Prevalencia mundial 2.9 – 27% (más del 4% sintomáticas)
  • Pico de incidencia de 45 – 65 años de edad.
  • La enfermedad afecta más a los hombres.
  • Asociado al bajo consumo de fibra (sociedades occidentales)

FACTORES DE RIESGO

  • Hombres
  • Mujeres embarazadas
  • Diarrea o ESTREÑIMIENTO CRÓNICO
  • Herencia genética
  • Anatomía del canal anal
  • Profesión: sentados mucho tiempo o esfuerzos constantes
  • Socioeconómico alto
  • Enfermedades intestinales inflamatorias

CLÍNICA

RECTORRAGIA: generalmente acompañada a la defecación. Es periódica y progresiva. Cuando la hemorragia es constante con cada evacuación debe diferenciarse con Ca Colorrectal.

  • MASA PALPABLE: por el desarrollo de los plexos hemorroidales.
  • PRURITO: por secreción debida a la irritación de la mucosa.
  • DOLOR: generalmente implica trombosis hemorroidal de las hemorroides externas.
    • Se resuelve espontáneamente ulcerándose.
  • PROLAPSO: dependiendo del grado de la hemorroide
  • ANEMIA: SIGNO POCO FRECUENTE, QUE IMPLICA EL sangrado constante e intenso.
GRADO I Cojinetes hemorroidales congestivos e hiperémicos, no prolapsan en ningún momento (ni defecación, ni esfuerzo)
GRADO II Cojinetes hemorroidales en el margen de línea dentada. Prolapsan al defecar y se reducen espontáneamente
GRADO III Sobresalen del canal anal y prolapsan de manera espontánea Se reducen manualmente.
GRADO IV Prolapso persistente, no se pueden reducir.

DIAGNÓSTICO

GOLD STANDARD: EXAMEN FÍSICO + HISTORIA CLÍNICA
*Colocar al paciente en posición genupectoral lateral izquierda o Posición de SIMS

El examen físico constará de la inspección visual del ano, en reposo y en esfuerzo + tacto rectal. (Un tacto rectal es útil para descartar tumores en la parte baja del recto)

Principios diagnósticos

  • Hemorroides internas:
    • Sangre roja brillante indolora por recto
    • Exudado mocoso
    • Plenitud o malestar rectal
  • Hemorroides externas:
    • Dolor perianal agudo y grave
    • Masa perianal

Trombo intravascular agudo en una hemorroide externa: dolor perianal muy intenso y agudo. Éste suele alcanzar su pico en 48 a 72 horas.

La historia clínica servirá para detectar los factores de riesgo que propicien el desarrollo de la enfermedad.
*Buscar la duración, los síntomas, el patrón de sangrado, la ingesta de fibra y líquidos, presencia de prurito o dolor y el tipo de higiene.

BIOMETRÍA HEMÁTICA

*Será útil si se sospecha de anemia por pérdida sanguínea crónica y constante.

ANUSCOPÍA

• Generalmente no es requerida como estudio complementario.
• Las Hemorroides Grado I no se podrán observar en la EF, por lo que deberá realizarse anuscopía si se sospecha, en una unidad especializada, generalmente por coloproctólogo.

COLONOSCOPÍA

Indicada ante síntomas colorrectales como sangrado, constipación, sensación de evacuación incompleta, pérdida de peso. Esto para descartar cualquier otra patología de base.

TRATAMIENTO

MEDIDAS DIETÉTICAS

1ra elección: Dieta rica en Fibra y líquidos + Ejercicio + Evitar Obesidad

  • Ha mostrado mejorar los síntomas leves, el prolapso moderado y el sangrado. Duración mínima 6 semanas.
  • Utilizar suplementos de fibra en episodios agudos.
  • 25 -38 g de fibra al día

SEDILUVIOS CON AGUA TEMPLADA

También llamado baños de asiento
Indicado en episodios agudos de hemorroides.

FARMACOLÓGICO

1ra elección: Flavonoides (Flebotónicos) → Hidrosmina

Se recomienda en episodios agudos de la enfermedad hemorroidal y trombosis.
Contraindicado en mujeres embarazadas

Corticoides y Anestésicos Tópicos
*En las crisis y no más de 7 días

INTERVENCIÓN NO QUIRÚRGICA

1ra elección: Ligadura con banda elástica (la más eficaz). Recomendada en Grado I, II y III en pacientes que ha fallado el tratamiento médico previo.
Otros:

  • Escleroterapia (fenol en aceite de oliva, urea de quinina)
  • Fotocoagulación Infrarrojo

MANEJO QUIRÚRGICO

1ra elección: HEMORROIDECTOMÍA
Indicada en Hemorroides Grado III y IV o en quienes tratamientos médicos y no quirúrgicos han fallado.

Técnica de Ferguson la más sugerida por disminuir dolor posoperatorio y acelerar curación. En las hemorroides externas trombosadas, se recomienda realizar la escisión quirúrgica en las primeras 72 horas.

APÉNDICES CUTÁNEOS PERIANALES

Son tejido fibroso redundante que corresponden a vestigios de hemorroides externas trombosadas que resolvieron espontáneamente.
Se tratan quirúrgicamente solo cuando causan prurito y dificultad para la higiene.

HEMORROIDES INTERNAS HEMORROIDES EXTERNAS
Grado I y Grado II
•Manejo conservador
•Evitar sedentarismo
•Dieta rica en fibra y líquidos
•Baños de asiento
•Anestésicos tópicos
•Flavonoides (Hidrosmina)
Grado II (no conservador)
• Ligadura con Banda
• Esclerosis o Fotocoagulación
Grado III y IV:
Quirúrgico HEMORROIDECTOMÍA.
Tratamiento Conservador:
•Baños de asiento
•Laxantes
•Anestésicos tópicos
•Flavonoides

Si están trombosadas y no toleran el dolor: Hemorroidectomía.
Si están trombosados y TOLERAN EL DOLOR: Evolución a ulceración espontánea.
Alternativa: escisión quirúrgica en las primeras 72 horas (Extracción del coálgulo)

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