ESTREÑIMIENTO (CONSTIPACIÓN)

DEFINICIÓN

Es un síntoma caracterizado por un retraso o dificultad en la defecación, asociado a malestar en el paciente.
Más del 90% de los estreñimientos diagnosticados en edad infantil, se engloban dentro de los trastornos funcionales y solamente en un 5 – 10% de las ocasiones forman parte de una patología.

Se considera como el retraso en la defecación, con:

1. FRECUENCIA MENOR A 2 EVACUACIONES POR SEMANA o dificultad en la evacuación con emisión de heces duras con esfuerzo o dolorosas
2. DURANTE MÁS DE 60 días. (Crónico = más de 8 semanas)
ESTREÑIMIENTO FUNCIONAL: se define ante la ausencia de enfermedad orgánica y se emplean los criterios de ROMA III para su diagnóstico. (Ver tabla abajo)

ETIOLOGÍA

• FUNCIONAL 90 – 95%
El principal detonador de retención fecal → EVACUACIÓN DOLOROSA (causada por masa dura y voluminosa)
• Condiciona un círculo vicioso de retención. No va al baño porque le va a doler.

SUGERENCIAS DE CAUSAS ORGÁNICAS:
• Retraso en la expulsión de meconio +48 horas
• Falla de medro
• Pérdida de peso
• Dolor abdominal y vómitos

ANORMALIDADES EN REGIÓN PERIANAL
• Ano hipotónico
• Recto vacío al tacto rectal

Cualquier situación que provoque una retención fecal, hace que las heces sean más grandes, más secas por lo tanto, más duras, generando dolor al defecar y por lo tanto, el niño que aprende el control de esfínteres le genera fobia a la evacuación y se establece un círculo vicioso.

EPIDEMIOLOGÍA

• Es una de las condiciones funcionales más comunes en niños
• Representa el 3% de las visitas a los médicos de atención primaria
• El 25% de las derivaciones a gastroenterólogos pediátricos
• El 25% de los niños continuarán con estreñimiento en la adultez

FACTORES DE RIESGO

• Experimentar cambios dietéticos
• Eventos estresantes durante el entrenamiento del baño
• Enfermedad o deshidratación

FACTORES PREDISPONENTES

• Malformaciones anatómicas: estenosis anal, ano imperforado
• Anomalías musculares: gastrosquisis, Sx de Down
• Anomalías nerviosas: enfermedad de Hirchsprung y espina bífida
• Fármacos: anticolinérgicos, opiáceos e intoxicación por vitamina D.
• Trastornos metabólicos: hipokalemia, hipercalcemia y diabetes
• Trastornos intestinales: Enfermedad celíaca, EII y LES
• Diagnósticos psiquiátricos: anorexia
• Otros: maltrato infantil, inicio de guardería o escuela.

FACTORES DESENCADENANTES

• Cambio en la alimentación
• Destete / Ablactación
• Retirada del pañal
• Inicio del colegio

PATRÓNES DE EVACUACIÓN NORMAL

0 – 3 MESES 5 – 40 Evacuaciones/semana (2 – 5/día)
6 – 12 MESES 5 – 28 Evacuaciones/semana (1 – 4/día)
1 – 3 AÑOS 5 – 18 Evacuaciones/semana (1 – 3/día)
> 3 AÑOS 3 – 14 Evacuaciones/semana (1 – 2/día)

CLÍNICO

Es indispensable que el médico de primer contacto conozca los criterios de Roma e identifique oportunamente los datos de alarma (conocidas como banderas rojas).

• ENCOPRESIS (75%) [fugas de materia fecal o manchado] → el dato más frecuente en constipación.

  • Evacuaciones gruesas (que tapan el baño)
  • Menos de 3 evacuaciones por semana
  • Dolor a la defecación
  • Postura de retención
  • Dolor abdominal
  • Enuresis/IVU
  • Vómitos
  • Anorexia/hiporexia.

• EXPLORACIÓN FÍSICA → Fisuras, prolapso rectal, hemorroides y dermatitis.

CRITERIOS DE ROMA III PARA ESTREÑIMIENTO EN NIÑOS >4 AÑOS
DOS O MÁS CRITERIOS, al menos DURANTE 2 MESES. (60 días)
2 o menos evacuaciones x semana
1 episodio de incontinencia fecal x semana
Retención voluntaria de las heces
Evacuaciones duras o dolorosas
Masa fecal voluminosa en el recto
Heces de gran tamaño que TAPAN EL BAÑO
**** frecuencia al menos de una vez por semana, durante dos meses.

BANDERAS ROJAS

• Falta de evacuación en primeras 48 horas RN
• Fiebre
• Retardo del crecimiento
• Inicio de estreñimiento en primeras semana de vida.
• Distensión abdominal
• Pigmentación o lesiones a nivel de columna (abultamiento, mechón de pelo)
• Desplazamiento anterior del ano
• Anormalidades del esfinter anal.

DIAGNOSTICO

GOLD STANDARD: CRITERIOS DE ROMA III.

Se debe explorar región perianal y examen anorectal digital.

RADIOGRAFÍA DE ABDOMEN

• Indicada en IMPACTACIÓN FECAL + CONTRAINDICACIÓN DE TACTO RECTAL.
• No es sensible ni específica para diagnóstico de estreñimiento.
• Útil cuando un examen rectal digital está contraindicado.

TACO RECTAL

  • Sospecha de enfermedad de Hirschprung (Evalúa el tono del esfínter)
  • Ocupación del ampúla rectal por impactación.

COLON POR ENEMA

• Indicado ante la sospecha de malformaciones anatómicas.
• Detecta malformaciones como Estenosis Colónica o Enfermedad de Hirschprung.

MANOMETRÍA ANORECTAL

• Evalúa función anorrectal motora y sensorial
• Útil para diagnóstico de enfermedad de Hirchsprung, aunque el diagnóstico estándar de dicha enfermedad sigue siendo la biopsia rectal.

BIOPSIA RECTAL POR SUCCIÓN

• Es el estándar de oro para el diagnóstico de Enfermedad de Hirschprung.
• Tiene un sensibilidad de 92.3% y una especificidad de 100.

TRATAMIENTO

Se basa en lo siguiente:

  • Entrenamiento conductual
  • Cambios en el estilo de vida
  • Modificación de dieta
  • Tratamiento con laxante

DESIMPACTACIÓN

Al diagnosticar la impactación fecal es indispensable iniciar su tratamiento en forma inmediata, en el caso de otorgar terapia de mantenimiento, es posible empeorar los síntomas.

Puede realizarse con medicamentos por vía oral, vía rectal o intervención quirúrgica.

1ra elección: Polietilenglicol 3350

• Es un azucar sintético para el cual no tenemos enzimas digestivas, generando osmolaridad en el colon, reblandeciendo las heces.
• 0.5 – 1.5 g/Kg día cada 4 – 6 horas, hasta provocar diarrea.

Alternativas: Enemas, Citrato de magnesio

MANTENIMIENTO

A la resolución de la impactación, el objetivo del tratamiento debe ser prevenir la recurrencia con el uso de laxantes.

1ra elección: Polietilenglicol 3350

• 0.4 – 1 g/Kg/día

Alternativas: Lactulosa, Citrato de magnesio, Senósidos, Bisacodilo.

Nuevos tratamientos: prucaloprida, lubiprostone.

REFERENCIA

  • Referir a tercer nivel cuando hay falla del tratamiento o sospecha de origen orgánico.
  • Fracaso del tratamiento se define como recurrencia después de dosis adecuadas de laxantes con regularidad de uso.

Signos de alarma para referencia a especialista:

  • Inicio en las primeras semanas de vida → la más importante
  • Falla en eliminación de meconio
  • Evacuaciones acintadas
  • Debilidad extremidades inferiores
  • Retraso psicomotor
  • Distensión abdominal
  • Ano con apariencia anormal
  • Aplanamiento de región glútea
  • Agenesia sacra
  • Lipoma
  • Escoliosis
  • Deformidad en extremidades inferiores
  • Reflejos anormales

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