FÍSTULA PERIANAL

DEFINICIÓN

Es una enfermedad caracterizada por la presencia de un conducto de paredes fibrosas infectadas que comunica una cripta anal o el lumen del recto con la piel. El orificio localizado en la cripta anal se denomina primario o interno y el cutáneo, secundario o externo.

Como término general, se puede decir que casi TODAS las fístulas provienen de un absceso anorrectal, asociado a un drenaje intermitente.

• FÍSTULAS SIMPLES: generalmente interesfintéricas o transesfintéricas bajas, generalmente con un trayecto único entre el orificio primario y el secundario.
• FÍSTULA COMPLEJA: tiene un trayecto que compromete más de 30 – 50% del esfínter externo (transesfintéricas alta, supraesfintérica o extraesfintérica), es de localización anterior en las mujeres, la padece un paciente con incontinencia, enfermedad inflamatoria intestinal o cirugía anorrectal previa.
• FÍSTULA INESPECÍFICA: cuando no es secundaria a patología concreta que provoque la fístula.

FISIOPATOLOGÍA

Las fístulas se originan a partir de una infección criptoglandular, es decir, de una glándula interesfinteriana. (el proceso que origina la infección es desconocido).

Desde esa infección la extensión de la inflamación puede seguir tres caminos que originan la CLASIFICACIÓN DE PARKS

• Hacia abajo: formando absceso perianal y posteriormente una fístula interesfinteriana
• Lateralmente: penetrando el esfínter externo y creando absceso isquiorrectal y fístula transesfinteriana
• Hacia arriba: creando absceso pélvico con posterior fístula transesfinteriana alta, supraesfinteriana o extraesfinteriana.

Más frecuente la interesfintérica

EPIDEMIOLOGÍA

• El 50% de los abscesos anales desarrollan una fístula

• Mayor incidencia en HOMBRES

• Pico de presentación 30 – 50 años

• Incidencia global de 2 por cada 10,000

FACTORES DE RIESGO

• Antecedente de absceso perianal

• Hombres 30 – 50 años

• Inmunosupresión

• Enfermedad de Crohn

CLÍNICA

• Supuración crónica: con material purulento y manchado de ropa interior.
• Dolor: por el acúmulo dentro del trayecto fistulado

EXPLORACIÓN FÍSICA

El orificio secundario (externo) se identifica en la piel perianal o perineal como un área pequeña invaginada del tejido de granulación con salida de material purulento o sangre a la compresión digital.

El orificio primario en las fístulas de origen criptoglandular frecuentemente se encuentra en la línea anorrectal en el origen de la glándula anal.

ANUSCOPÍA/PROCTOSCOPÍA

Complemento importante para la exploración física para documentar la localización del orificio primario y la presencia de otras condiciones como la enfermedad inflamatoria intestinal

REGLA DE GOODSALL

Si se coloca al paciente en decúbito ventral y se traza una línea horizontal que divida el ano a la mitad, los orificios fistulosos secundarios que se localicen hacia adelante tendrán un trayecto recto hacia el conducto, y los que se encuentren arriba o por detrás serán generalmente curvos y con dirección a la cripta posterior, esto se debe a que los trayectos fistulosos siguen la dirección de los vasos linfáticos de esta región

DIAGNÓSTICO

GOLD STANDARD: EXPLORACIÓN FÍSICA + HISTORIA CLÍNICA

1ra elección: ULTRASONIDO ENDOANAL. Es el estudio de primera línea en quien se sospecha de una fístula compleja.

MANOMETRÍA

• Indicada en pacientes seleccionados con incontinencia previa.
• Recomendada preoperatoria para mejorar el resultado funcional posterior a la cirugía

FISTULOGRAFÍA

• Tiene un rol limitado para la fístula anal, pero tiene utilidad en las fístulas extraesfintérica.
• Si se sospecha de un órgano intraabdominal o pélvico, así como un trayecto o extensión extraperineal (abdomen)

RMN

Realizar en todas las fístulas complejas y recidivadas para valorar patología abdominal asociada

TAC

Si no está disponible la RMN puede ser útil y también para Enfermedad de Crohn asociada

TRATAMIENTO

OBJETIVO → Eliminar el trayecto de la fístula + Evitar limitación de función esfínter.

El manejo es quirúrgico y la técnica dependerá de la complejidad de la fístula, la presencia de incontinencia previa o enfermedades asociadas.

FISTULOTOMÍA

• •Primera elección
• Indicado para las fístulas simples
• Tiene recurrencia del 2% y alteración de continencia 0-17%
• Se debe marsupializar los bordes de la fistulotomía para acortar tiempo de cicatrización y sangrado.

FISTULECTOMÍA + Colgaje de Avance

Indicada en las fístulas transesfinteriana medias o altas y las supraesfinteriana

Fístula Simple	Fistulotomía
Fístula compleja sin incontinencia	Cierre de orificio primarioSellado con fibrinaColgajo de avance
Fístula compleja con incontinencia	Setón + Fistulotomía en intervalos
Fístula de Enfermedad de Crohn	Debe tratarse solamente si el paciente no presenta actividad inflamatoria (Proctitis) → Fistulotomía.

Setón: hilo de seda o látex para ayudar a drenar la infección, posteriormente se realiza la fistulotomía.

Complicación

Alteración De La Continencia

• Sucede por sección quirúrgica del esfínter anal externo e interno.
• Factores de riesgo: antecedente de cirugía de drenaje y disminución de la presión de contracción en una manometría.