FISURA ANAL

DEFINICIÓN

La fisura anal es una úlcera causada por un desgarro lineal del anodermo (en el eje longitudinal) que se extiende del margen del ano a la línea anorrectal (línea dentada).

De manera habitual, las fisuras anales crónicas presentan la TRIADA DE BRODIE:

  1. Papila anal hipertrófica en su borde proximal
  2. Colgajo centinela en borde distal
  3. Base de la fisura con la exposición de las fibras del esfínter anal interno (entre las dos primeras)
AGUDAS Menos de 6 semanas Desgarro superficial
CRÓNICAS Más de 6 semanas Desgarro profundo, ulcerado que expone el esfínter anal interno. Generalmente se asocia un pliegue indurado (hemorroide centinela) y una papila hipertrófica (pólipo de Lane)

LOCALIZACIÓN.

POSTERIOR

Las más frecuentes (90%).

Tanto en hombres y mujeres se deben a estreñimiento.

ANTERIOR

Frecuente en mujeres, asociado a trauma obstétrico.

FISURAS LATEARLES, MÚLTIPLES O INDOLORAS

  • Enfermedad de Crohn
  • Síflis
  • Tuberculosis
  • VIH
  • Carcinoma Anal.

EPIDEMIOLOGÍA

  • El antecedente de cirugía anal previa es el antecedente más común en fisura anal crónica.
  • No se asocia a consumo de alcohol, té, café, carnes, ni ocupación.

FACTORES DE RIESGO

  • • Enfermedad hemorroidal
  • • Estreñimiento
  • • Mujeres con antecedente de parto
  • • Pujo durante la segunda etapa del trabajo de parto mayor a 20 minutos
  • • Peso del producto mayor a 3,800 g.

CLÍNICA

DOLOR ANAL INTENSO, ARDOROSO Y QUEMANTE

  • Trans y postdefecatorio que puede durar varias horas.
  • Puede presentar episodios periódicos, lo cual indica cronicidad.

SANGRADO: tende a ser rojo brillante y por lo general lo describen en el papel higiénico.

EXPLORACIÓN FÍSICA

  • Con una tracción gentil de los glúteos se puede demostrar la fisura anal.
  • Se observa colgajo cutáneo externo al borde de la fisura y en la anuscopía se observa úlcera y papila hipertrófica.

La presencia de fibras circulares del esfínter interno en el fondo indica cronicidad.

TACTO RECTAL O ENDOSCOPÍA

NO SE DEBEN REALIZAR EN LA PRIMERA CONSULTA

  • El dolor que provoca es sumamente intenso
  • La alternativa es el rectosigmoidoscopio pediátrico para valorar la mucosa rectal en busca de cambios inflamatorios, el cual, en general, no causa dolor.

Si existe duda del diagnóstico y hay dolor se puede realizar exploración proctológica en busca de sepsis anorrectal asociada a fisura independiente de ella.

MANOMETRÍA PREOPERATORIA

Indicada solo en los que se observe hipotonía durante la EF. Útil para preoperatorio.

TRATAMIENTO

Antes de ofrecer qx, debe intentarse tratamiento conservador por 6 semanas.

MANEJO CONSERVADOR

1ra elección:

  • Aumento en la ingesta de líquidos
  • Ablandadores de las heces
  • Analgésicos tópicos
  • Baños de asiento (Sediluvios)

MEDICAMENTOS

1ra elección: DILTIAZEM TÓPICO

  • 2% durante 6 – 8 semanas (fisura anal crónica)
  • Vasodilatador que causa relajación del músculo.
  • Efecto secundario: prurito

Alternativa: nitroglicerina tópica (Contraindicada en migraña)

TOXINA BOTULÍNICA

  • Dos dosis divididas e inyectadas en el esfínter anal interno a cada lado de la fisura en resistencia a Diltiazem.
  • Se une a las terminales nerviosas presinápticas e impide la liberación de acetilcolina, deteniendo la transmisión nerviosa, así induce una hipotonía relativa, reduciendo la presión de reposo del canal anal.
  • Su efecto dura 2-3 meses
  • Tiene índice de curación mayor a corto plazo que el diltiazem, aunque es más cara.

MANEJO QUIRÚRGICO

ESFINTEROTOMÍA LATERAL INTERNA (E.L.I.) 1ra elección:

  • Se recomienda ante la falla del tratamiento médico y en pacientes con colgajos cutáneos muy sintomáticos.
  • Se debe resecar la papila anal hipertrófica para mejorar la satisfacción del paciente.
  • No se debe hacer esfinterotomía anal posterior y bilateral.

FISURECTOMÍA CON AVANCE DE COLGAJO

Indicada en pacientes con presión del esfínter anal y en pacientes con trauma obstétrico.

DILATACIÓN ANAL CON BALÓN

Alternativa a la esfinterotomía lateral anal.

DILATACIÓN ANAL MANUAL

No recomendada por el riesgo de incontinencia.

COMPLICACIONES

INCONTINENCIA: es la complicación más temida

  • Se reporta de manera temporal en 7% y de forma definitiva en 4%.
  • Realizar USG endoanal y manometría

INFECCIÓN

  • Reportada en 1-2% y por lo general se manifiesta con absceso.

OTRAS

Recurrencia 1%, Sangrado y hematomas, mala cicatrización.

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