HERNIAS INGUINALES

ANATOMÍA

1. La REGIÓN INGUINAL es aquella zona de la pared abdominal anterior que se extiende por debajo de las
espinas ilíacas.

2. El cordón espermático sigue un trayecto oblicuo hacia abajo a través del canal inguinal desde el anillo inguinal interno (orificio a nivel de la fascia transversalis).

3. El borde medial de este anillo interno está definido por la arteria epigástrica inferior (adyacente al ligamento
de Hesselbach), que nace de la arteria ilíaca externa.

4. El cordón se encuentra por encima del ligamento inguinal (que forma parte del músculo oblicuo externo) y
anteriormente a la fascia transversalis. Sale a través del anillo inguinal superficial o externo (orificio en la
aponeurosis del oblicuo mayor)

5. El conducto crural está delimitado por el ligamento inguinal por arriba, por el ligamento lacunar o de
Gimbenart medialmente, ligamento pectíneo o de Cooper posteriormente y por un septo aponeurótico
lateralmente, que se extiende entre la pared anterior y posterior de la vaina femoral, apoyado sobre la vena
femoral.

6. Las hernias inguinales se originan en el orificio del músculo pectíneo, mientras que la femoral se produce
por un defecto en la fascia transversalis por debajo de la cintilla de Thompson.

EPIDEMIOLOGÍA

  • Aparecen en el 2-5% de la población general
  • Las más frecuentes son las INGUINALES INDIRECTAS
  • Relación Hombre 5:1 Mujeres
  • Las hernias directas son más frecuentes en ancianos.
  • La hernia FEMORAL es la única que es más frecuente en mujeres.

FACTORES DE RIESGO

• Antecedentes genéticos positivos para el desarrollo de hernias
• Alimentación pobre en proteínas
• TABAQUISMO
• Problemas pulmonares crónicos.

TIPOS DE HERNIA INGUINAL

La región inguinal se divide en dos partes en función del ligamento inguinal:

HERNIAS CRURALES O FEMORALES: por debajo del ligamento. Se producen por un defecto en la fascia
transversalis por debajo de la cintilla iliopubiana de Thompson, en uno de los puntos débiles del orificio
musculopectíneo, no cubierto por estructuras musculares, tendinosas ni aponeuróticas.
El riesgo de incarceración y estrangulación es más elevado que cualquier otra hernia debido al cuello estrecho.

HERNIA INGUINAL (propiamente dicho) Las hernias que se encuentran por encima del ligamento, en la región inguinoabdominal.

HERNIA INGUINAL INDRIECTA HERNIA INGUINAL DIRECTA
Sale de la cavidad abdominal POR EL ANILLO
INTERNO.

Surge lateralmente a la arteria epigástrica y al ligamento de Hesselbach.

Los vasos epigástricos inferiores están por DENTRO DEL ORIFICIO HERNIARIO.

Acompaña a las estructuras del cordón inguinal por el
interior de las fibras del músculo cremásteer.

Puede salir por el orificio externo hasta el ESCROTO.
Protuye a través del suelo del canal inguinal a nivel
del triángulo de Hasselbach, que está formado por la
fascia transversalis reforzadas por fibras
aponeuróticas del músculo transverso del abdomen.

NO pasan a través del orificio profundo y NO se
localizan por dentro de las fibras del cremáster, sino
por detrás.

En raras ocasiones entran al escroto por el anillo
superficial y detrás del cordón espermático.

Dado que surgen por debilidad difusa de la fascia
transversalis, en ausencia de cuello herniario, su
riesgo de incarceración es muy bajo.

CLÍNICA

DOLOR es un síntoma RARO en hernias no complicadas.

PROTUSIÓN O ABULTAMIENTO: Local o regional en zona inguinal, puede ser doloroso o no.
• En complicación aguda, la masa local no es reductible y presenta dolor como síntoma constante.

Oclusión Intestinal: Puede haber signos y síntomas propios de oclusión.

PRUEBA DE TOS ESCROTAL

1. Con el dedo del explorador en el anillo inguinal
2. Se le pide toser

Saco Choca Con Punta Del Dedo INDIRECTA
Saco Choca Con Parte Lateral Del Dedo DIRECTA

NOTA: La GPC no la recomienda, pero sí la pregunta en exámenes.

HERNIA INCARCERADA

Bulto doloroso en la región inguinal y cuadro obstructivo.
Se puede intentar reducción bajo sedación suave (Diazepam IM o IV), pero NUNCA a la CURAL, por lo
que la crural debe ser operada.

HERNIA ESTRANGULADA

Bulto doloroso, CALIENTE, eritematoso o azulado.
– Puede crepitar en la región inguinal
– Obstrucción intestinal.
Debe ser intervenida quirúrgicamente, NO intentar reducción previa.

  • FIEBRE
  • Leucocitosis
  • Datos de sepsis

DIAGNÓSTICO

HERNIA EVIDENTE A LA EXPLORACIÓN

En casos de hernia evidente ante la exploración física, la CLÍNICA SERÁ SUFICIENTE PARA DIAGNÓSTICO
– No es útil diferenciar entre directa o indirecta
– Solamente los casos de origen obscuro o abultamiento dudoso de la región inguinal se requirán más
estudios.

RADIOGRAFÍA ABDOMEN / TELE DE TÓRAX

• Solo es útil es casos de oclusión intestinal y sus complicaciones

ULTRASONIDO

• La sensibilidad y especificidad es muy baja, no se recomienda uso en la práctica diaria.

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA

• Tiene un papel diagnóstico limitado para las hernias inguinales

RESONANCIA MAGNÉTICA

  • Sensibilidad y especificidad del 94%
  • Identifica otras patologías osteotendinosas

HERNIOGRAFÍA

Es un método poco realizado ya que es invasivo y solo es útil cuando hay dolor pélvico crónico o en casos de
hernias de difícil detección (obturatriz, ciática, perineal o intraparietales)

SECUENCIA PARA ESTUDIOS DE IMAGEN
(uno negativo pasa al siguiente)
1. Ultrasonido
2. Resonancia Magnética
3. Herniografía

REFERENCIA

• Deben referirise a TODOS los pacientes de 1º nivel al servicio de cirugía general de 2º nivel.

• Referir de 2º a 3º nivel solo a los pacientes con hernias que requieran manejo multidisciplinario. Tal es el
caso de las hernias complejas o situaciones excepcionales.

MANEJO PREOPERATORIO

Reposo relativo: en caso de sintomáticos, la restricción de actividades físicas está indicada únicamente como
medida temporal y preoperatoria. No se deben usar bragueros o fajas.

ANTIBIÓTICO PROFILÁCTICO: 1 hora antes de la cirugía está recomendado para quien será intervenido con
colocación de mallas.

MEDIDAS PREVIAS A LA CIRUGÍA
1. Ayuno de 8 horas para sólidos y 4 horas para líquidos claros
2. Presentarse en admisión 60 min antes de la hora programada
3. Paso a quirófano desde el área de admisión

TRATAMIENTO

HERNIA INGUINAL

VIGILANCIA
Es un opción aceptable en el tratamiento de los hombres con hernia inguinal mínimamente sintomática o
asintomática.

CIRUGÍA
Debe tener fines reconstructivos, para lo cual se recurrirá al uso de materiales prostésicos o a técnicas plásticas indicadas en cada caso.

1ra elección: HERNIOPLASTÍA ABIERTA CON MATERIAL PROSTÉSICO

La utilización de malla (prótesis) reduce la recurrencia en 50 – 75%
– Se debe individualizar la técnica quirúrgica pero sigue siendo el método tradicional de reparación
– Diversas revisiones no apoyan el uso de laparoscopía.

TÉCNICA SIN TENSIÓN:
* LICHTESTEIN (malla plana)
* Cono y malla plana
* Sistemas Preformados.

PLASTÍA INGUINAL LAPAROSCÓPICA TRANSABDOMINAL PREPERTIONEAL (TAPP)
* Tiene un porcentaje de recibida mayor y complicaciones más complejas que la colocación de malla.
* Variante TEP (Totalmente extraperitoneal)

HERNIORRAFIA (reparación anatómica)
* Corrección de la hernia mediante sutura, utilizando los propios tejidos del paciente para reparar.
* Técnica Original y Técnica de Bassini
* La técnica con tensión en ausencia de material protésico es la SHOULDICE.

TÉCNICA CON PRÓTESIS TÉCNICA SIN PRÓTESIS
• GOLD STANDARD: LICHTENESTEIN
• Cono y Malla
• Sistemas Preformados
Shouldice

HERNIA COMPLICADA

1. Antibiótico profiláctico en todo caso.

2. CIRUGÍA DE URGENCIA

  • Técnica: ABIERTA Abordaje anterior, preperitoneal o por laparotomía dependiendo de hallazgos.
  • Incarcerada: Reducción del contenido y plastia convencional con o sin prótesis.
  • Estrangulada: Reducción o Resección del contenido (dependiendo de viabilidad de estructuras)
    NO USAR MATERIALES PROSTÉSICOS EN CIRUGÍA DE URGENCIA
  • Probable reintervención programada para plastía definitiva.

HERNIA FEMORAL

ANESTESIA LOCAL O REGIONAL

A. CONO Y MALLA PLANA
B. SISTEMAS PREFORMADOS

ANESTESIA LOCAL, LOCORREGIONAL, REGIONAL O GENERAL. ABORDAJE LAPAROSCÓPICO TOTALMENTE ABDOMINAL O EXTRAPERITONEAL (TAAP – TEP)

A. MALLA PREPERITONEAL (Stoppa o Wantz)
B. Malla Plana (LICHTENSTEIN)
C. Sistemas preformados

MANEJO POSOPERATORIO

CONVENCIONAL AMBULATORIA URGENCIA
DIETA Progresiva el mismo día Blanda o normal mismo día Inicio y progresión variable
dependiendo de evolución
ACTIVIDAD Deambulación temprana Deambulación inmediata Deambulación temprana
MEDIDAS DE APOYO Vendaje, suspensorio y
hielo local
Vendajes, suspensorio,
hielo local
Vendajes, suspensorio,
drenajes, SNG y vesical
DRENAJES No recomendados No recomendados Recomendado
EGRESO Mismo día o 24 horas Inmediato, 4 horas postQx Variable, dependiendo de
evolución
REINCORPORACIÓN LABORAL 15 – 28 días 7 – 15 días Variable
SEGUIMIENTO 1 semana, 1 mes, 1 año 1 semana, 1 mes y cada año 1 semana, 1 mes y cada año

SISTEMA NYHUAS

TIPO I
HERNIA INDIRECTA: anillo abdominal interno normal; común en lactantes, niños y adultos pequeños.
TIPO II
– Hernia inguinal Indirecta: agrandamiento del anillo interno SIN LESIÓN del piso del conducto inguinal; no
se extiende hacia el escroto.
TIPO III
– III A: Hernia directa
– III B: hernia indirecta que alcaza la pared inguinal posterior; las hernias indirectas por deslizamiento o escrotales suelen clasificarse en esta categoría porque a menudo se asocian con extensión hacia el espacio de las hernias directas; también incluye las hernias en pantalón.
– III C: HERNIA FEMORAL
TIPO IV
HERNIA RECURRENTE.

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