INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS

DEFINICIÓN

La infección del tracto urinario se define como la presencia de bacterias en la orina (bacteriuria), que cuando se cultiva crecen en número significativo (el número dependerá de dónde se obtuvo la muestra), asociado a sintomatología compatible.

EPIDEMIOLOGÍA

  • Es un problema frecuente en la población pediátrica (1-3% de niñas y 1% de niños)
  • Relación Niñas 3: 1 Niños
  • La mayor parte de las infecciones ocurren durante los primeros años

La tasa de recurrencia es de 12-30 % con mayor probabilidad en menores de 6 meses, en caso de reflujo vesicoureteral y en gammagrafía renal anormal al momento de la primera infección.

  • Los niños menores de 3 años presentan dificultad de diagnóstico y riesgo de secuelas.
  • Los menores de 6 años con IVU presentan reflujo vesicoureteral en un 8-40%.

ETIOLOGÍA

  • E. coli: 90%
  • La vía de infección más frecuente → ASCENDENTE

FISIOPATOLOGÍA

  • Vía hematógena: poco frecuente, excepto en el periodo neonatal debido a la alta frecuencia de sepsis por gramnegativos.
  • Vía ascendente: la más frecuente, causada por bacterias que provienen del intestino y de los genitales externos que se introducen en la uretra.

FACTORES DE RIESGO

  • Masculino menor de 6 meses, no circuncidado
  • Femenino por anatomía de uretra corta
  • Reflujo vesicoureteral, obstrucción, estenosis urinaria
  • Mala higiene
  • Uso de sondas urinarias
  • Inmunosupresión

PREVENCIÓN

  • El entrenamiento vesical debe realizarse de acuerdo a la maduración del niño, no antes de los 18 meses ni después de los 36 meses.
  • Evitar la contracción constante del piso pélvico, ya que no relaja para la micción.

CLÍNICA

En menores de cinco días a 8 meses de edad, la fiebre es el signo más común por el cual acuden a urgencias los pacientes con infección de vías urinarias.

BACTERIURIA ASINTOMÁTICA

• Presencia de urocultivo positivo, sin asociación clínica.

• Es benigno y no causa lesión renal, salvo en embarazadas, RN de bajo peso al nacimiento, receptores de trasplante renal en fases iniciales o adolescentes con DM.

ITU BAJA O CISTITIS

Cursa con disuria, polaquiuria, urgencia vesical, tenesmo, hematuria terminal, dolor suprapúbico e incontinencia.

ITU ALTA O PIELONEFRITIS

Es la INFECCIÓN del parénquima renal y del tejido pielocalicial en la que aparece fiebre, dolor abdominal o en fosa lumbar, malestar general, vómitos y puede haber diarrea.

SÍNTOMAS

Menores de 2 años

  • Inespecífico
  • Fiebre sin foco aparente
  • Malestar general
  • Anorexia
  • Vómito
  • Falla de medro (no crece)
  • Es raro disuria, hematuria o fetidez

Mayores de 2 años

  • Fiebre elevada
  • Urgencia miccional y disuria
  • Hematuria
  • Retención urinaria
  • Enuresis
  • Dolor suprapúbico y de espalda

DIAGNÓSTICO

UROCULTIVO ES EL GOLD ESTANDAR

BOLSA RECOLECTORA NO SE RECOMIENDA

ASPIRACIÓN SUPRAPÚBICA (NEONATOS) >1,000 UFC/mL
CATETERISMO VESICAL (NO CONTINENTES) >10,000 UFC/mL
CHORRO MEDIO (CONTINENTES) >100,000 gram – / >10,000 gram+

RECOLECCIÓN DE ORINA

En el RN → GOLD STANDARD: PUNCIÓN SUPRAPÚBICA

  • La punción solo se indica en neonatos
  • En niños con bajo riesgo no es justificado emplear técnicas de bajo riesgo.

Pacientes continentes: Se recomienda obtención de la muestra con la técnica de chorro medio.

  • Bolsa recolectora en pacientes aún incontinentes.

EXAMEN GENERAL DE ORINA

La tira reactiva de orina es un método sencillo que permite seleccionar aquellos niños a los cuales es necesario un estudio microbiológico.

NITRITOS: ocasionados por bacterias que reducen los nitratos a nitritos.

  • Es el parámetro más específico en pacientes continentes
  • Presentan falsos positivos (contaminación ambiental en toma de muestras)
  • Presentan falsos negativos (debe haber muchas colonias en la orina durante varias horas para su positividad)

ESTERASA LEUCOCITARIA

  • Se produce por los neutrófilos e indica PIURIA.
  • Para aumentar su exactitud, se lee a los 5 minutos para permitir que la reacción de la tira se presente.
  • Puede dar falsos negativos en infecciones incipientes (Chlamydia, Ureoplasma)

LEUCOCITOS: puede mostrar falsos positivos si la orina no está esteril.

• En muestra de catéter debe haber +10 Leucocitos por campo

La combinación de las pruebas de esterasa leucocitaria + nitritos incrementa la posibilidad diagnóstica de IVU.

ESTUDIOS DE IMAGEN

USG DE VÍAS URINARIAS

  • Ideal para valorar malformaciones
  • Valora anatomía de riñón, uréter y vejiga, pero no identifica reflujo y tiene limitación para pielonefritis.

Se recomienda USG renal en el primer episodio de IVU en menores de 3 años para evaluar anormalidades que requieran corrección quirúrgica.

CISTOGRAMA MICCIONAL

  • Evalúa reflujo vesicoureteral presencia y grado del mismo
  • No se realiza en episodio agudo y se tiene que esperar a que urocultivo sea negativo.
  • Indicaciones:
    • Dilatación en USG renal
    • Oliguria
    • Infección distinta a E. coli
    • AHF de reflujo vesicoureteral
    • Infección urinaria frecuente.

GAMAGRAMA RENAL CON TECNECIO 99-DMSA

  • Detecta cicatrices en la vía urinaria de manera precoz.
  • Es la prueba de referencia para el diagnóstico de pielonefritis aguda si se realiza en fase aguda y dentro de los primeros 7 días de la IVU.
  • Facilita la diferenciación entre pielonefritis y cistitis.
INDICACIONES PARA URETROCISTOGRAMA MICCIONAL: INDICACIONES DE GAMAGRAMA RENAL CON DMSA:
•Dilatación de la vía urinaria observada en USG
•Oliguria
•Infección por algo diferente a E. coli
•Primera IVU si existe antecedente familiar de reflujo.
•IVU Atípica: enfermedad grave, oliguria, masa vesical o abdominal, creatinina elevada, septicemia, falta de respuesta a antibióticos en 48 horas.
•IVU Recurrente: dos o más episodios de pielonefritis aguda. 3 o más episodios de cistitis.

TRATAMIENTO

El tratamiento antibiótico dependerá de los patrones de sensibilidad y resultado del urocultivo.

NEONATOS

  • Debe manejarse intrahospitalario
  • Gentamicina + Cefalosporinas de 3º generación IV durante 10- 14 días
  • Se deben observar cambios en las primeras 48 horas.

LACTANTES, PREESCOLARES Y ESCOLARES

Si no existe compromiso sistémico se maneja ambulatorio:

  • 1ra elección: Amoxicilina/Ac Clavulánico durante 7 días
  • 2da elección: Cefalosporina de 2º o 3º generación durante 7 días.

Si existe compromiso sistémico:

  • 1ra elección: Cefalosporinas de 3º generación IV durante 48 horas
    • Si hay mejoría se cambia a antibiótico oral hasta completar 10-14 días.

Las fluoroquinolonas (ciprofloxacino, levofloxacino) no son de primera elección y deben utilizarse en casos seleccionados y guiados por antibiograma.

REFERENCIA

Envío a segundo nivel

  • Recién nacido
  • Menor de 3 meses con sospecha de IVU
  • Mayor de 3 meses con sospecha de pielonefritis o IVU de repetición

Criterios de ingreso hospitalario:

  • Afectación de estado general (deshidratación, palidez, piel marmórea, disminución respuesta a estímulos)
  • Intolerancia vía oral
  • Indicación de tratamiento endovenoso por la gravedad del caso
  • Menores de 30 días de vida
  • Mal apego tratamiento del familiar

ESQUEMA DE TRATAMIENTO

IVU BAJA (CISTITIS) NEONATO: Hospitalizar + Gentamicina + Cefalosporina 3º G x 10 – 14 días
LACTANTES / ESCOLARES 1rae: Amoxi/Clav x 7 días. 2dae: Cefalosporina 2º-3º G x 7 días.
IVU ALTA (PEILONEFRITIS) 1ra elección: Cefalosporina 2º – 3º G IV durante 72 horas Si mejora a las 72 horas se cambia a vía oral con AMOXI – CLAV Completar el tratamiento durante 10 – 14 días

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *