ÚLCERAS POR PRESIÓN

DEFINICIÓN

Son lesiones en la piel y tejidos subyacentes como consecuencia de la compresión producida por presión, fricción o cizallamiento entre una protuberancia ósea y los tejidos que la envuelven contra una superficie externa, generalmente cuando la compresión es prolongada o sostenida.

Dicha compresión reduce el flujo sanguíneo capilar de la piel y los tejidos subyacentes, produciendo isquemia, necrosis y la pérdida de la arquitectura tisular. Las más frecuente es en la región SACRA.

CLASIFICACIÓN

CATEGORÍA I Enrojecimiento que no palidece a la presión, la piel está intacta
CATEGORÍA II Pérdida del espesor parcial de la piel o ampolla
CATEGORÍA III Pérdida del grosor completo de la piel lográndose visualizar el tejido graso.
CATEGORÍA IV Pérdida completa del tejido hasta visualizar daño al músculo o hueso.

ETIOLOGÍA

Se desarrollan como resultado de una compresión sostenida de un área corporal específica, entre dos planos duros, por lo regular sobre alguna prominencia ósea. La presión aplicada a la piel que sobrepasa la presión ARTERIOLAR DE 32 mmHg origina hipoxia, acumulación de degradación metabólica y genera radicales libres.

La presión que excede 70 mmhg por 2 horas, genera daño celular irreversible. El factor más importante para su formación es la continuidad, siendo más relevante que la intensidad de la misma, ya que la piel puede soportar presiones elevadas, pero durante cortos periodos de tiempo.

EPIDEMIOLOGÍA

  • Entidad importante por su incidencia y alta prevalencia, así como por las repercusiones asociadas.
  • Complicación trágica, pero evitable, de la inmovilidad, afectan la calidad de vida de los pacientes, llegando incluso a ocasionarles la muerte.

FACTORES DE RIESGO

  1. Inmovilidad → EL MÁS, MÁS IMPORTANTE
  2. Malnutrición
  3. Hipoperfusión
  4. Pérdida de la sensibilidad
FACTORES INTRÍNSECOS FACTORES EXTRÍNSECOS
• Inmovilidad o movilidad limitada • Hospitalización prolongada • Deterioro del estado de alerta • Enfermedades neurodegenerativas • Comorbilidades • Hipotensión • Cáncer • Fractura de cadera • Malnutrición • Edentulia o mala salud bucal • Fármacos que deprimen el SNC • Depresión • Incontinencia urinaria o fecal • Envejecimiento general cutáneo PRESIÓN Ejercida y mantenida sobre la prominencia ósea, siendo la causa principal de origen.
FRICCIÓN Acción que produce el roce de la piel contra la superficie. Es una fuerza tangencial que actúa parella a la piel (una parte roza con superficies ásperas) CIZALLAMIENTO Son fuerzas paralelas que se producen cuando dos superficies adyacentes se deslizan una sobre otra, se presentan cuando el paciente se encuentra mal sentado o con cama a más de 30ª. HUMEDAD Presencia de líquido o vapor que impregne la superficie de la piel.

EVALUACIÓN DE RIESGO PARA UPP

Existen más de 40 herramientas de evaluación de riesgo de úlceras por presión, en la actualidad las más utilizadas son las de Norton, de Braden y de Waterlow.

Todos los pacientes deben ser evaluados mediante escalas de valoración de riesgo lo antes posible (máximo 8 horas después de su ingreso)

ESCALA DE BRADEN

1ra elección

Es la de elección por su mayor difusión y fácil empleo.

PREVENCIÓN UPP

REVISIÓN DE ÁREAS TÍPICAS

  • Región occipital y temporal del cráneo
  • Omóplatos.
  • Apófisis espinales.
  • Hombros y codos.
  • Sacro y cóccix.
  • Tuberosidades isquiales.
  • Trocánteres.
  • Rodillas, talones y maléolos.
  • Zonas metatarsianas, dedos de los pies.
  • Pabellones auriculares.

CUIDAR USO DE INSTRUMENTAL

El instrumental médico que está en contacto con distintas partes del cuerpo, predispone a úlceras

por presión

  • Tubos endotraqueales.
  • Sondas naso/orogástricas.
  • Mascarillas para oxígeno.
  • Accesos vasculares periféricos o centrales.
  • Sondas vesicales.
  • Sujeciones mecánicas.
  • Férulas y yesos.

CUIDADOS DE LA PIEL

  • Inspeccionar la piel regularmente para detectar signos de enrojecimiento, calor, edema, induración, dolor o molestia en los individuos identificados con riesgo de padecer úlcera por presión.
  • Lavar la piel con agua y jabón, secar cuidadosamente sin friccionar los pliegues cutáneos. Utilizar jabones no irritantes y con pH neutro. Evitar utilizar soluciones que contengan alcohol.

PROTECCIÓN DE LA HUMEDAD

  • Cambio frecuente de pañal y ropa de cama en caso de incontinencia urinaria y/o fecal.
  • Aplicar productos locales de barrera para proteger la piel, por ejemplo, vaselina, ungüentos, óxido de zinc.
  • Limpiar la piel con delicadeza cuando se ensucie, evitando la fricción.
  • Controlar la humedad utilizando compresas absorbentes, gasas o pañales.
  • Cambiar compresas y ropa de cama cuando estén mojadas.
  • Solo en caso muy necesario se deberá evaluar la instalación de catéter vesical para reducir el riesgo de contaminación de la úlcera evaluando riesgos y beneficios, retirando tempranamente.

DISTRIBUCIÓN DE LA PRESIÓN

En adultos en riesgo de desarrollar úlceras por presión los cambios de posición cada 2 horas, aun cuando esté presente alguna superficie que alivie la presión por ejemplo colchones de presión alterna o fluida.

Si es capaz de moverse por sí mismo debe hacerlo cada 15 minutos.

Los cambios de posición durante la noche serán cada tres horas con la cabecera a 30°

Registrar en documentos institucionales la frecuencia de los cambios de posturales y el resultado obtenido.

Colocar el programa de cambios posturales en la cabecera a la vista de todos.

La secuencia para cambios posturales es:

  1. Decúbito supino.
  2. Decúbito lateral derecho.
  3. Decúbito lateral izquierdo.
  4. En la medida de lo posible posición fowler, evitando cizallamiento en cóccix y sacro.

REDUCCIÓN DE FRICCIÓN Y CIZALLAMIENTO

• Mantener la ropa de cama limpia y sin arrugas.

• Tender la cama dejando holgada la sabana móvil en la zona los dedos de los pies evitando la fricción.

• Movilizar cuidadosamente al paciente, evitando la fricción y cizallamiento

• Instaurar medidas encaminadas al alivio de la presión y la fricción especialmente en las zonas más propicias para desarrollar úlceras por presión

• No sobrepasar los 30° en posición decúbito lateral para evitar apoyar el peso sobre el trocánter.

• Colocar protectores en codos y talones, si fuera necesario.

MEDIDAS NO RECOMENDADAS

  • Superficies absorbentes y porosas como el colchón de poliuretano (ej. colchón cáscara de huevo).
  • Uso de instrumentos con forma de flotadores o anillos ya que concentran la presión y las fuerzas tangenciales sobre la periferia de la úlcera y aumentan el cizallamiento.
  • Las almohadas rellenas de semillas por ser fómites de microbiota patógena en áreas de hospitalización.
  • Guantes llenos de agua o bolsas de solución intravenosa

DETECCIÓN DE UPP

EVALUACIÓN DEL ESTADO DE LA PIEL

Es un indicador temprano de daño tisular, por ejemplo, la presencia de eritema, calor local, edema, induración o dolor, suelen indicar el inicio de una úlcera por presión.

  • Longitud, anchura y profundidad,
  • Presencia de fistulas, tejido necrótico y exudados.
  • Evidencia de curación como presencia de tejido degranulación.
  • Fotografías secuenciales de las úlceras pueden ser de utilidad
  • Temperatura.
  • Presencia de edema.
  • Cambios en la consistencia del tejido afectado en relación al sano.
  • Dolor (atribuido al daño por compresión)

INFECCIÓN DE LA ÚLCERA

  • Calor
  • Eritema
  • Dolor
  • Exudado purulento
  • Fetidez
  • ETIOLOGÍA: Staphylococcus aureus Meticilina-resistente, enterococo resistente a Vancomicina y Bacilos gram negativos multirresistentes. Puede tener manifestaciones variables y tener como único signo el retraso en su curación.

COMPLICACIONES

  • Tracto fistuloso que puede comunicar a intestino o vejiga
  • Calcificación heterotrófica.
  • Amiloidosis sistémica debido a proceso inflamatorio crónico favorecido por la úlcera.
  • Carcinoma de células escamosas. Puede desarrollarse en úlceras por presión crónicas y debe ser considerada en úlceras que no curan

TRATAMIENTO

CUIDADOS GENERALES

  • Alivio de la presión sobre los tejidos ulcerados.
  • Prevención de aparición de nuevas lesiones.
  • Soporte nutricional.
  • Manejo adecuado del dolor.
  • Valoración psico-social.
  • Valoración cognoscitiva.
  • Educación del cuidador principal y el paciente.

CUIDADOS LOCALES

  • Limpieza de la úlcera.
  • Mantenimiento de la higiene del lecho ulcerado.
  • Desbridamiento.
  • Tratamiento de la infección en la úlcera.

APÓSITOS PARA TRATAMIENTO LOCAL

  • Gasa húmeda con solución salina.
  • Film de polímero.
  • Film de esponja.
  • Hidrogeles.
  • Hidrocoloides.
  • Alginatos granulados y derivados de la plata.
  • Biomembranas.

SOLUCIONES CON SURFACTANTES O ANTISÉPTICOS

Indicado para categoría II, III y IV SOLO si hay sospecha de colonización bacteriana crítica.

ÚLCERA INFECTADA

Las úlceras por presión categoría III y IV son las que presentan más índices de infección debido a la mayor concurrencia de factores de riesgo intrínsecos, así como factores extrínsecos.

CONTAMINACIÓN Bacterias presentes en el lecho de la herida, pero sin replicación activa.
COLONIZACIÓN Replicación activa de bacterias, pero sin daño en tejido.
COLONIZACIÓN CRÍTICA Replicación de bacterias que enlentecen cicatrización
INFECCIÓN Replicación activa con invasión a tejidos profundos de la úlcera y respuesta inmune local o sistémica.

DATOS CLÍNICOS DE INFECIÓN

  • Celulitis.
  • Cambio en la intensidad del dolor en la úlcera.
  • Crépitos en el tejido ulcerado o circundante.
  • Incremento en el volumen del exudado y mal olor.
  • Material purulento.
  • Exudado seroso con inflamación de la úlcera.
  • Tejido friable o macerado.
  • Aumento de la temperatura en el tejido adyacente a la úlcera.
  • Retardo en el proceso de curación de la úlcera a pesar de manejo integral.
  • Signos sistémicos de infección (fiebre persistente, inestabilidad hemodinámica, respuesta inflamatoria sistémica).

INFECCIÓN SUPERFICIAL

  1. Limpieza superficial UPP, Desbridamiento de tejido necrótico
  2. Antimicrobianos tópicos (sulfadiazina de plata)
  3. Evitar antisépticos citotóxicos
  4. Antibióticos tópicos solo cuando haya indicación.

INFECCIÓN PROFUNDA

  1. Tratamiento integral de la úlcera por presión.
  2. Uso de antimicrobianos tópicos no citotóxicos.
  3. Uso de antibióticos sistémicos: estos solo se indicarán cuando existan datos clínicos de infección profunda (celulitis, fascitis, osteomielitis, sepsis) o se haya corroborado infección (hemocultivo, cultivo de tejido).
  4. Utilizar antibioticoterapia empírica, aunque no existe evidencia para recomendar un antibiótico sobre otro.
  5. Se sugiere el uso de cultivos de alto rendimiento (aspiración por aguja fina, biopsia de tejido) para direccionar la terapia antimicrobiana.

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