CRISIS HIPERTENSIVA

DEFINICIÓN

Las crisis hipertensivas se definen arbitrariamente como una elevación grave de la presión arterial, generalmente considerada con cifra diastólica >120 y sistólica >180 mmHg. A su vez, se subdividen en emergencias y urgencias.

Emergencia Hipertensiva: implican un estado de mayor gravedad y peor pronóstico por la presencia de DAÑO AGUDO A ÓRGANO BLANCO; ejemplos de estas son la encefalopatía hipertensiva, crisis adrenal, infarto agudo al miocardio, hemorragia subaracnoidea, evento isquémico cerebral, hipertensión perioperatoria, disección aórtica aguda, preeclampsia y eclampsia. Son condiciones en la cual el súbito aumento de las cifras tensionales requiere reducirse de manera inmediata, mediante medicamentos IV en un lapso de horas.

URGENCIA HIPERTENSIVA: se presentan cuando hay una elevación de tensión arterial; en general, se presenta en pacientes con hipertensión crónica previamente diagnosticada con daño crónico a algún órgano diana pero no se encuentra alguna relación con daño agudo; requiere reducción de cifras tensionales en forma gradual, generalmente en un periodo de 24 – 48 horas mediante medicamentos por vía oral y con frecuencia no requieren un manejo hospitalario. No existe un nivel arbitrario que las distinga; los pacientes con el padecimiento crónico tienen mejor tolerancia sintomatológica al incremento abrupto de las cifras.

EPIDEMIOLOGÍA

Prevención primaria: abandono tabaquico, reducción de peso, actividad física, reducción ingesta de sal, aumento de frutas y verduras y reducir ingesta de grasas saturadas. Consumir más de 6 tazas de café al día reduce la mortalidad 10% en hombres y 15% en mujeres.

FACTORES DE RIESGO

  • Edad avanzada
  • Sexo femenino
  • Obesidad
  • Cardiopatía hipertensiva
  • Consumo de sal
  • DM
  • SAOS
  • ERC
  • Causas adrenales

CLÍNICA

ENCEFALOPATÍA HIPERTENSIVA

  • Cefalea intensa (el más común, hasta 75%)
  • Náusea
  • Vómito
  • Alteraciones visuales
  • Nistagmo
  • Crisis convulsivas focales o generalizadas
  • Estado confusional
  • Alteraciones en la movilidad focal o segmentaria.

Se debe hacer por exclusión, descartando lesiones como EVC, Hemorragia Subaracnoidea y lesiones con efecto de masa.

DAÑO RENAL:

Sospechar en elevación severa de TA, Hematuria o Empeoramiento de Función Renal

DAÑO RETINIANO

La oftalmoscopía proporciona datos de daño a órgano blanco.

FASE TEMPRANA: papiledema con un sobrellenado de los lechos venosos, pérdida de la pulsación venosa, hiperemia del disco óptico y borrado de márgenes y de la fóvea.

FASE TARDÍA: elevación de la cabeza del nervio óptico, diseminación del edema a la retina circundante, asociado a infiltrados algodonosos.

• La presencia de hemorragias retiniana, microanuerismas y exudados algodonosos se asocian con 2 – 4 veces al riesgo de EVC.

DIAGNÓSTICO

Historia clínica breve y centrada en la hipertensión diagnosticada previamente, incluyendo el tiempo de evolución, al gravedad y el nivel de control. Evaluar síntomas relacionados a las elevaciones

MEDICIÓN DE TA CON MANGUITO DE ADECUADO TAMAÑO Y ESFIGNOMANÓMETRO 180/120 mmHg

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:

Biometría Hemática: anemia hemolítica microangiopática que puede complicar la emergencia hipertensiva.
Química Sanguínea EGO: puede mostrar proteinuria, eritrocitos, cilindros celulares
ECG: servirá para identificar datos de isquemia coronaria, infarto o hipertrofia ventricular izquierda.
Radiografía de tórax: puede demostrar edema pulmonar, ensanchamiento mediastínico (sospecha de disección aórtica).

TRATAMIENTO EMERGENCIA HIPERTENSIVA

Si se identifica una EMERGENCIA Hipertensiva, requerirán hospitalización y tratamiento parenteral. Si no existe lesión aguda en órganos diana, no precisa hospitalización y deberá recibir antihipertensivos combinados.

OBJETIVO DEL MANEJO DE EMERGENCIA HIPERTENSIVA:

  • Reducción controlada y progresiva
  • Lograr reducción de 20 – 25% de la presión arterial media en un periodo de varios minutos hasta 1 hora.
  • No se debe reducir la TA hasta niveles normales.

FÁRMACOS PARENTERALES:

Deberán administrarse en una UTI para controlar la lesión orgánica y los riesgos de hipoperfusión de los lechos cerebral, coronario y renovascular:

1ra elección: NITROPRUSIATO DE SODIO

• rápido inicio de acción, vida media corta y mínimo efecto adverso en el flujo sanguíneo del cerebro.

Otros:

  • Nitroglicerina
  • Labetalol: efectivo en encefalopatía hipertensiva
  • Esmolol § Nicardipino: efectivo en encefalopatía hipertensiva
  • Fentolamina: usado en emergencias hipertensivas inducidas por catecolaminas (feocromocitoma o ingestión de tiramina).
  • Fenoldopam

TRATAMIENTO EN SITUACIONES ESPECÍFICAS

ENCEFALOPATÍA HIPERTENSIVA

1ra elección: Nitroprusiato

Se ha demostrado que después de una reducción de la TA hay una mejoría del estado mental, finalizan las convulsiones y relajación de la vasoconstricción.
* No se recomienda usar nifedipino ni captopril sublingual.

Furosemida: mantiene natriuresis y acelera la recuperación de la encefalopatía y la ICC manteniendo la sensibilidad al anithipertensivo primario)

EVENTOS VASCULARES CEREBRALES

En isquemia cerebral aguda, la elevación moderada de la TA puede ser tratada de forma conservadora, pero la presión arterial debe ser controlada estrechamente si se utiliza terapia fibrinolítica.
• Si se usa Fibrinolítico -> META TA < 185/110 mmHG
• Si NO se usa Fibrinolítico -> se pueden retirar antihipertensivos, a menos que la PAM sea > 130 mmHg o la TA Sistólica sea > 220 mmHg

Fármacos -> Labetalol y Enalapril IV Son fácilmente escalables, inicio de acción inmediata, mínimos efectos en vasos sanguíneos cerebrales.

HEMORRAGIA INTRACEREBRAL Y SUBARACNOIDEA

• Mantener PAM a menos de 130 mmHg en pacientes con historial de hipertensión.
• Brindar analgesia para el control de la cefalea y la agitación del paciente para vitar elevaciones bruscas de TA.

TRATAMIENTO URGENCIA HIPERTENSIVA

Precisan atención médica, pero la TA se puede reducir en 24 – 48 horas, de forma típica, en un contexto ambulatorio y con un seguimiento cuidadoso.

FÁRMACOS ORALES:

Pueden tratarse adecuadamente con cualquier antihipertensivo por Vía Oral, con inicio rápido.
* Diuréticos de Asa
* Betabloqueadores
* IECA
* ARA II
* Calcio Antagonistas

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