DENGUE

DEFINICIÓN

Es una enfermedad infecciosa viral (Dengue Virus serotipos: 1, 2, 3 y 4), sistémica y dinámica que es transmitida por el vector Aedes aegypti y Aedes albopictus.

Cursa con un cuadro clínico amplio que va desde formar asintomáticas hasta formas graves potencialmente letales.

ETIOLOGÍA

El Dengue Virus pertenece a los ARBOVIRUS (nombre de los virus transmitidos por artrópodos; viene del acrónimo “arthropod-borne virus”), dentro del cual se encuentra la familia FLAVIVIRUS, en donde se encuentra el DENV del cual existen cuatro serotipos relaciones: DENV 1, 2, 3 y 4.

El virus circula en la sangre de seres humanos infectados durante 2 a 7 días y el mosquito Aedes puede infectarse con el virus cuando se alimenta de seres humanos durante este período.

EPIDEMIOLOGÍA

  • Actualmente es la enfermedad transmitida por artrópodos que afecta a los humanos.
  • Existen 3 BILLONES de personas que viven en áreas de riesgo de dengue.
  • Se presentan 40 millones de infecciones asintomáticas.
  • Es endémico en las regiones tropicales del mundo, en latitudes desde alrededor de 35° norte hasta 35° sur.
  • Al existir 4 serotipos, se puede adquirir la infección hasta 4 veces porque la infección previa solo provee inmunidad contra el serotipo que infecta.

FACTORES DE RIESGO

• Habitar o visitar zonas endémicas
• Problemas de suministro de agua potable
• Mala higiene
• Para dengue grave:
* Infección previa por dengue
* Comorbilidad Serotipos altamente virulentos

CLÍNICA

ETAPA FEBRIL

Sospechar de Dengue con los siguientes criterios:

ETAPA DEFERVESCENCIA

• Dolor abdominal intenso
• Vómitos persistentes
• Síndrome de fuga capilar
• Sangrado de mucosas
• Letargo/Irritabilidad
• Hepatomegalia >2 cm
• Aumento progresivo del Hematocrito
• Descenso de plaquetas

DOLOR ABDOMINAL

Es un síntoma común y puede deberse a hepatitis, colecistitis alitiásica y enteritis, pero principalmente a la extravasación de líquido en espacios para y perirrenales.

FUGA DE PLASMA

1. La anormalidad fisiopatológica principal observada es un AUMENTO AGUDO DE LA PERMEABILIDAD VASCULAR.
2. Lo anterior conduce a FUGAS DE PLASMA en el compartimento extravascular.
3. Resultando en la hemoconcentración y la hipovolemia, llegando a un estado de choque.
4. Evidenciada con pérdida de relación Hemoglobina/Hipovolemia y datos de choque.

DENGUE GRAVE

El dengue grave se define ante la sospecha de dengue y una o más de las siguientes:
* Estado de choque por fuga plasmática severa
* Hemorragia grave
* Afección orgánica severa (daño hepático con AST y ALT >1,000; Encefalitis, Miocarditis, Nefritis).

HIPOVOLEMIA SEVERA
1. Genera vasoconstricción, taquicardia refleja con retraso de llenado capilar, hipotermia y palidez de tegumentos.
2. Aumenta la presión arterial diastólica y estrecha la presión del pulso con alteraciones neurológicas como somnolencia, letargo, taquipnea, oliguria, vómito, dolor abdominal.

Complicaciones: choque refractario, acidosis láctica, hemorragia masiva, CID y falla multiorgánica.

HEMORRAGIAS GRAVES
* Factores vasculares
* Desequilibrio en la coagulación
* Fibrinólisis
* Trombocitopenia

Si existe una respuesta pobre a soluciones y choque persiste, se debe administrar transfusión sanguínea.

PRESENTACIONES DEL DENGUE

DIAGNÓSTICO

CONFIRMACIÓN

GOLD STANDARD: RT – PCR

  • Prueba confirmatoria para determinar el genoma viral de los cuatro serotipos.
  • Sensibilidad 80-90% y especificidad 100%.
  • Solicitar en la etapa febril (virémica)

NS1 (ANTÍGENO DE PROTEÍNA NO ESTRUCTURAL)
* Marcador de replicación viral con alta sensibilidad y especificidad.
* Apoya el manejo clínico del paciente y la implementación temprana de vigilancia epidemiológica
* Se debe tomar en los primeros 5 días de fiebre.

Inmunoglobulina M (IgM)
* Prueba de elección que nos indica PRIMOINFECCIÓN.
* Su negatividad no descarta el diagnóstico y se debe repetir en las siguientes 3 semanas (en convalecencia).
* Solicitar IgG/IgM después de 5 – 7 días de enfermedad como prueba CONFIRMATORIA.

Inmunoglobulina G (IgG)
* Prueba serológica que indica INFECCIÓN PASADA.
* Si la titulación es 4 veces mayor (1:1280) indica infección secundaria reciente.
* Existen pruebas rápida con tiras de inmunocromatografía.
* Solicitar IgG/IgM después de 5 – 7 días de enfermedad como prueba CONFIRMATORIA.

INMUNOHISTOQUÍMICA
* Se realiza post mortem en casos sospechosos de dengue
* Muestra de hígado, bazo, ganglios en donde detecta el virus
* Se puede combinar con anticuerpos monoclonales y policlonales para confirmación.

EVALUACIÓN

BIOMETRÍA HEMÁTICA
* Fase febril: Leucopenia, Linfocitosis, Hematocrito y Plaquetas Normales
* Fase Defervescencia: Leucopenia, Elevación de Hematocrito, Plaquetas <100,000
* Fase Crítica: Leucopenia o Leucocitosis, Trombocitopenia, Elevación Hematocrito, Desequilibrio hidroelectrolítico.

FUNCIÓN HEPÁTICA
* Puede haber hepatitis leve
* Se observa incremento de AST y ALT
* Prolongación de los tiempos de coagulación

ULTRASONIDO
* Determina el grado de lesión hepática, siendo complementado con PFH.

PUNCIÓN LUMBAR
* Si existen manifestaciones neurológicas está indicado
* Realizar citoquímico y pruebas serológicas.

ESTUDIOS DE LABORATORIO EN DENGUE

PRUEBA DEL TORNIQUETE

La prueba del torniquete o de Rumpel-Leede consiste en el inflado de un manguito de un tensiómetro hasta un valor medio entre la tensión arterial sistólica y la diastólica durante 15 minutos. Luego, debe contarse el número de petequias que se forman dentro de un círculo de 2,5 cm de diámetro; el hallazgo de > 20 PETEQUIAS SUGIERE FRAGILIDAD CAPILAR.

TRATAMIENTO

En todos los pacientes con sospecha de dengue y con criterios clínico de la fase febril, su tratamiento debe ser de SOPORTE Y SINTOMÁTICO:
1. Reposo en cama con PABELLÓN durante fase febril (recuerda que es la fase virémica)
2. Paracetamol y Medidas Físicas para la fiebre, mialgias y atralgias (EVITAR AINES)
3. Explicar los datos de alarma y de defervescencia
4. Vigilar estado de hidratación y órganos de probable choque
5. Informar sobre el riesgo de tomar AINES, ASA, Metamizol
6. Contraindicados los esteroides, antivirales, inmunoglobulinas y antibióticos
7. Evitar inyecciones intramusculares

CRITERIOS DE REFERENCIA CON DATOS DE ALARMA QUE SUGIEREN FUGA CAPILAR

• Dolor abdominal intenso
• Vómito incoercible (>6 al día)
• Evidencia clínica de fuga de líquidos
• Evidencia de sangrado (sobre todo de tipo digestivo)
• Alteraciones neurológicas (letargia y ansiedad)
• Hepatomegalia
• Alteraciones en BH (Hematocrito con hemoconcentración)
• Disminución progresiva de plaquetas
• Estados de comorbilidad, embarazo y extremos de la vida (aún sin datos de alarma)

MANEJO HOSPITALARIO

Deben ser remitidos a observación en una sala de urgencias o unidad de dengue

• Soluciones Endovenosas desde el primer nivel mientras es trasladado
• Vigilancia periódica de estudios de laboratorio y gabinete
• Disminuir la ingesta de líquidos por vía oral

MANEJO EN UCI

Los pacientes con dengue grave deben ser manejados en una UCI, bajo los siguientes criterios:
* Datos de choque sin respuesta a soluciones cristaloides después de 3 bolos y persistencia de hematocrito elevado.
* Sospecha de hemorragia (choque y hematocrito disminuido)
* Afección orgánica (hepatopatía, miocarditis, encefalitis, neumonitis)

MANEJO DEL CHOQUE HIPOVOLÉMICO:
1ra elección: Líquidos Cristaloides (40ml /kg) en bolo.

2da elección: Líquidos Coloides (10-20 ml / kg) en bolo

CHOQUE PERSISTENTE
En el choque persistente habrá que buscar intencionadamente hemorragia activa, además de evaluar la condición de coagulación del paciente.

La trombocitopenia y las alteraciones en la coagulación no son predictores confiables de hemorragia porque son resultado de los cambios hemostáticos que se producen por la infección en la activación del endotelio.

1ra elección: TRANSFUNSIÓN DE PLASMA FRESCO Y CRIOPRECIPITADOS
Iniciarlo ante la sospecha o comprobación de hemorragia severa.

CHOQUE REFRACTARIO
1ra elección: AMINAS PRESORAS (NOREPINEFRINA)

* Debe administrarse solo cuando la reanimación con líquidos ha sido adecuada y la presión arterial media es menor de 60 mm Hg o existen datos de sobrecarga.
* Las aminas vasoactivas aumentan las resistencias vasculares periféricas y elevan la presión arterial pero no mejoran la perfusión de los órganos diana.
* Paradójicamente, exacerban la hipoxia tisular y la acidosis láctica si el volumen intravascular no es el óptimo.

EGRESO
Si el paciente mejora con el tratamiento intensivo de líquidos, debe mantenerse hospitalizado por 24 horas con manejo IV -> 2 – 3 ml / kg/ h)

Después de que desaparece la fiebre y los síntomas, el egreso está indicado con vigilancia en consulta externa a las 48 horas.

GRUPOS ESPECIALES

DENGUE EN EMBARAZO

Deben ser hospitalizadas y recibir atención multidisciplinaria para manejar el parto y sus posibles complicaciones.

Dengue sin datos de alarma:
Manejo conservador clínico y obstétrico. Sol Ringer Lactato (Hartmann) o Solución Salina a dosis basales.

Dengue con datos de Alarma y Grave:
* Presenta RCIU y Muerte materna.
* Se debe evitar la cesárea por el riesgo elevado de sangrado (en el 3º trimestre es el más alto).
* Evitar maniobras o procedimientos que puedan provocar o aumentar labor de parto, dejándolo a libre evolución.
* NO USAR SOLUCIONES GLUCOSADAS DE CUALQUIER CONCENTRACIÓN.
* Considerar administración de concentrado plaquetario si es requerida la cesárea.

DENGUE EN PEDIATRÍA
Existe un RIESGO DE TRANSMISIÓN VERTICAL en hijos de madres con dengue que estuvieron infectadas desde 1 semana antes del parto.
* Los RN de madres con dengue deben ser vigilados en el hospital con toma de muestra.
* La lactancia NO SE SUSPENDE. § Vigilar hidratación y administrar soluciones con electrolitos orales + lactancia.
* En formas graves se administran soluciones electrolíticas IV.
* Utilizar Ringer Lactato o S.S. 0.9%

PRONÓSTICO

Comorbilidades asociadas a mortalidad:
• DM
• HAS
• Enfermedades Hematológicas
• IR o IC
• Inmunodeficiencias

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