ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA

DEFINICIÓN

La enfermedad inflamatoria pélvica es un síndrome clínico que consiste en dolor abdominal bajo, flujo vaginal y que se presenta por la infección ascendente de gérmenes procedentes del cérvix con mayor incidencia en las mujeres con prácticas sexuales de riesgo con un espectro de gravedad desde muy leve hasta potencialmente letal, incluyendo endometritis, parametritis, salpingitis, ooforitis, absceso tuboovarico y peritonitis.

Relacionadas al espectro de la enfermedad la presentación puedes ser: subclínica, infección asintomática a infección grave que puede amenazar la vida.

Secuelas → dolor pélvico crónico, embarazo ectópico e infertilidad.

La infección pélvica ocurre, de manera más común, por la adquisición de infecciones de transmisión sexual (ITS) y por infecciones con flora endógena que ascienden del tracto genital inferior a través del endocérvix.

ETIOLOGÍA

Es una INFECCIÓN DE TRANSMISIÓN SEXUAL. Los principales gérmenes involucrados son Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrheae; ocasionalmente se asocian agentes anaerobios y bacterias facultativas encontradas en la vaginosis bacteriana.

Agente IgG IgA
1.- Neisseria gonorrheae 13.7% 14.3%
2.- Chlamydia tracomatis 11.4% 4.4%

EPIDEMIOLOGÍA

• Una de las 10 primeras causas de morbilidad general en el grupo de 15 a 44 años de edad.

• Más de 100,000 mujeres quedan infértiles cada año como consecuencia de esta entidad y una gran proporción de los embarazos ectópicos se presentan asociados a eventos previos.

FACTORES DE RIESGO

  • Menores de 25 años con prácticas sexuales de riesgo
  • No uso de barrera mecánica
  • Múltiples parejas sexuales
  • Inicio de vida sexual temprana
  • Uso de DIU
  • Cuadros previos de EPI.

CLÍNICA

  • Dolor abdominal bajo (90%)
  • Leucorrea (70%)
  • Dispareunia
  • Sangrado transvainal anormal
  • Fiebre

EXPLORACIÓN FÍSICA

  • Dolor a la movilización del cérvix
  • Dolor uterino
  • Dolor anexial
  • Existe antecedente de DIU en 30% de los casos

Ante un cuadro clínico de EPI, se deben buscar datos clínicos de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica o inestabilidad hemodinámica. (al menos 2 de los siguientes)

  • Temperatura Corporal >38ºC o < 36ºC
  • Taquicardia (FC >90 lpm)
  • Taquipnea (FR >20 rpm o PaCO2 <32 mmHg)
  • Leucocitos >12,000 O <4,000

CLASIFICACIÓN

GRADO I (LEVE) GRADO II (MODERADA) GRADO III (GRAVE)
Sin Masa Anexial
Sin datos de irritación peritoneal ni abdomen agudo
Con Masa Anexial o Abscesos
que involucre trompas y/u ovarios
Con o sin signos de irritación peritoneal
Absceso tubo-ovárico roto o pelviperitonitis (Irritación Peritoneal).
Datos de respues inflamatoria sistémica. (SIRS)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

  • Apendicitis Aguda
  • Embarazo Ectópico
  • Dolor Funcional Del Periodo
  • Periovulatorio
  • Tumores De Anexos
  • Endometriosis
  • Sospecharlos en los siguientes casos:
  • SIRS
  • Inestabilidad hemodinámica
  • Datos de irritación peritoneal
  • Masa ó plastrón abdominal con ó sin irritación peritoneal

DIAGNÓSTICO

GOLD STANDARD: LAPAROSCOPÍA

  • Se considera el estándar de oro de EPI y de utilidad para el diagnóstico diferencial con Ectópico, apendicitis y tumoraciones anexiales.
  • Su realización rutinaria no se justifica por su costo e invasión.

BIOPSIA DE ENDOMETRIO

  • La evidencia histológica de endometritis tiene utilidad en el diagnóstico de EPI
  • Su uso es de considerar debido a que es invasivo y tardado en resultado.

USG TRANSVAGINAL

  • Auxiliar diagnóstico en los siguientes casos:
    • Engrosamiento o colección en el interior de las trompas de Falopio con o sin líquido libre en fondo de saco.
  • Si se utiliza Doppler se aumenta la sensibilidad y especificidad en los sitios mencionados.

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

El diagnóstico etiológico se debe realizar cuando las unidades de segundo y tercer nivel de atención médica cuenten con un laboratorio, en donde se realicen las pruebas de detección para las ITS

PRUEBAS ESPECÍFICAS

NEISSERIA GONORRHEAE FROTIS CON TINCIÓN GRAM
(Diplococos Gram negativos)
CHLAMYDIA TRACOMATIS INMUNOFLUORESCENCIA Positiva.

PRUEBAS INESPECÍFICAS

  • Abundantes Leucocitos en secreción vaginal (valor predictivo negativo 95%)
  • Proteína C Reactiva elevada
  • VSG Elevada

TRATAMIENTO

Debe iniciarse en casos sospechosos de mujer <24 años, sexualmente activa con riesgo de ETS y dolor pélvico además de uno de los siguientes: Dolor movilidad del cérvix, dolor uterino, dolor anexial.

Objetivo: disminuir las complicaciones, minimizar el riesgo de casos secundarios.

El tratamiento debe incluir esquema que cubra: Gonorrea, Clamidia, Gram negativos, anaerobios y

estreptococos.

Si en 72 horas no existe mejoría → Enviar a 2º nivele para hospitalización y revaloración.

TRATAMIENTO AMBULATORIO

EPI LEVE – MODERADA 14 días de tratamiento

  • LEVOFLOXACINO + METRONIDAZOL
  • METRONIDAZOL + OFLOXACINO
  • CLINDAMICINA
  • MONOTERAPIA (no se recomienda)
    • Moxifloxacino
    • Azitromicina: en caso de alergia a cefalosporinas

FALLA AL TRATAMIENTO: Recurrencia de los síntomas dentro de los 10 – 14 días de tratamiento inicial.

TRATAMIENTO INTRAHOSPITALIARIO

  • EPI GRAVE (SRIS)
  • Intolerancia o falla al Tx VO / ambulatorio
  • Náusea y vómito
  • Fiebre elevada
  • Absceso tubo-ovárico
  • EMBARAZADAS
  • CEFTRIAXONA + DOXICICLINA 14 días ES EL ESQUEMA DE ELECCIÓN RECOMENDADO POR LA NOM 039 PARA ETS
  • CLINDAMICINA + GENTAMICINA 14 días. Alternativo
  • DOXICICLINA + CEFOTETAN 14 días. Cefotetan no se recomienda en México

El tratamiento parenteral debe continuarse hasta 24 horas después de la mejoría clínica y a partir de ahí se hace la transición a tratamiento vía oral por 14 días Abstinencia sexual hasta finalizar el tratamiento.

FALLA DEL TRATAMIENTO

Se define como recurrencia de los síntomas dentro de los 10 – 14 días de completar el tratamiento con antibióticos. Su nuevo tratamiento es Intrahospitalario Directamente. Causas posibles:

  • Falta de apego al tratamiento
  • Exposición repetida a los agentes
  • Existencia de co patógenos o reinfección
  • Tratamiento antibiótico inapropiado, dosis o duración inadecuados.

EXPLORACIÓN QUIRÚRGICA

Se debe considerar la exploración quirúrgica en los siguientes casos:

  • Bacteriemia y fiebre persistente.
  • Falla del tratamiento conservador (Esperar 48 – 72 horas para que haya una respuesta)
  • Abdomen agudo
  • Peritonitis generalizada
  • Íleo persistente
  • Absceso tubo-ovárico roto
  • Persistencia de abscesos tubo-ováricos a pesar de tratamiento antibiótico.
  • Sepsis que no mejora con la antibioticoterapia.

Histerectomía Total + Salpingooforectomía Bilateral: en casos graves y con paridad satisfecha.

REFERENCIA

Envío a 2º nivel para hospitalización:

  • Sospecha de emergencia quirúrgica
  • Fiebre persistente o documentación de bacteriemia
  • Abdomen agudo e íleo persistente
  • Embarazo
  • Falla al tratamiento por la falta de mejoría posterior a 3 días
  • Incapacidad de seguimiento o tolerancia a antibióticos orales
  • Enfermedad grave con fiebre alta, vómito
  • Absceso tubo-ovárico.
  • Urgencia quirúrgica que no puede ser excluida.

Atención Urgente con Signos de Alarma:

  • Abdomen agudo
  • Respuesta Inflamatoria sistémcia
  • Inestabilidad hemodinámica

PRONÓSTICO

EPI Leve-Moderada sin complicaciones → Incapacidad de 3 – 5 días.

ALGORITMO DE MANEJO

EPI LEVE EPI MODERADA EPI GRAVE
•Sin Masa Anexial
•Sin datos de irritación
peritoneal ni abdomen agudo
•Con Masa Anexial o Abscesos que involucre tompras y/o ovarios
•Con o sin signos de irritación peritoneal
Absceso tubo-ovárico roto o pelviperitonitis
•Datos de respues inflamatoria sistémica.
AMBULATORIO AMBULATORIO HOSPITAL (Embarazadas Absceso tubo-ovárico ROTO Fiebre elevada EPI Moderada con falla al tx Intolerancia Vía Oral)
Levofloxacino + Metronidazol x 14 días
Clindamicina x 14 días
Ofloxacino + Metronidazol x 14 días
Moxifloxacino x 14 días
Levofloxacino + Metronidazol x 14 días
Clindamicina x 14 días
Ofloxacino + Metronidazol x 14 días
Moxifloxacino x 14 días
Ceftriaxona + Doxiciclina x 14 días
Cefotetan + Doxiciclina x 14 días
Clindamicina + Gentamicina x 14 días
Ampicilina/Sulbactam + Doxiciclina x 14 días  

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