ENFERMEDAD REFLUJO GASTROESOFÁGICO

ENFERMEDAD REFLUJO GASTROESOFÁGICO

La ERGE se define como el ascenso del contenido gástrico o gastroduodenal por arriba de la unión gastroesofágica, que causa síntomas y complicaciones esofágicas y que afecta la calidad de vida del paciente.

En un paciente con síntomas de ERGE, la endoscopía nos ayuda a diferenciar entre la Enfermedad por Reflujo Erosiva (ERE) y el Esófago de Barret (EB) y en el caso de no encontrar un daño estructural, el paciente se clasifica como Enfermedad por Reflujo No Erosiva (ERNE), siendo esta la más frecuente.

Dentro de las ERGE existe otra patología denominada PIROSIS FUNCIONAL, refiriéndose a aquellos pacientes con Pirosis, Endoscopía normal, Exposición esofágica al ácido normal, con asociación de síntomas negativos para cualquier tipo de reflujo en monitoreo de pH-impendancia de 24 horas. No se consideran como enfermos de ERGE, sino de un trastorno puramente funcional.

ESÓFAGO DE BARRET: METAPLASIA INTESTINAL; el recubrimiento normal de la porción terminal del esófago (epitelio escamoso estratificado) es reemplazado por uno metaplásico (epitelio cilíndrico)

FISIOPATOLOGÍA

Multifactorial, relacionado principalmente en una falla de los mecanismos antirreflujo.

INCOMPETENCIA DEL ESFÍNTER ESOFÁGICO INFERIOR EEI:

Relajaciones transitorias del esfínter
• Peristalsis esofágica insuficiente
• Alteración en la resistencia de la mucosa esofágica
• Retraso en el vaciamiento gástrico
• Trastornos de motilidad antroduodenales con anatomía hiatal y Gastroesofágica alterada

EPISODIO DE REFLUJO

Para que este ocurra, deben suceder dos condiciones:
* Contenido gástrico preparado para refluir
* Vol. Gástrico: postprandial, obstrucción pilórica, gastroparesia, estados hipersecretores
* Contenido gástrico situado arriba: decúbito
* Presión intragástrica aumentada: obesidad, embarazo, ascitis, ropa apretada.

Alteración de los mecanismos antirreflujo, cuya integridad funcional depende de:
• Presión intrínseca del EEI
• Compresión extrínseca del EEI por cruras diafragmáticas
• Localización abdominal del EEI
• Integridad del ligamento frenoesofágico
• Mantenimiento de un ángulo agudo de His.

EPIDEMIOLOGÍA

  • Los síntomas de ERGE tienen una prevalencia del 7.7%
  • Los datos típicos de regurgitación y pirosis son entre 0.1 – 20% en países industrializados.

FACTORES DE RIESGO

• Cierta comida (café, alcohol, grasa, chocolate, cítricos, menta, bebidas carbonatadas)
• Consumo exagerado de alcohol
Tabaquismo (activo)
• Hernia hiatal
• Genético (Gen de la colágeno tipo 3, predispone a hernia hiatal)
Obesidad (relación débil)
• Edad > 50 años
• Masculino (para variedad erosiva y Esófago de Barret).
• AINEs y Aspirina
• Otros fármacos: Antagonistas de calcio, sedantes, ACO, Anticolinérgicos, Morfina, Teofilina, Beta agonistas adrenérgicos.

CLÍNICA

El reflujo puede permanecer asintomático si no existe esofagitis
PIROSIS
REGURGITACIÓN de ácido
• Dolor torácico •
Disfagia (por estenosis péptica, anillo de Schatzki o disfunción peristáltica)
• Sabor agrio/metálico

Odinofagia: síntoma poco habitual en ERGE (si es predominante, se debe sospechar de ULCERA)

Síntomas Extra-Esofágicos:
* Tos crónica
* Ronquera de tipo urente
* Laringitis
* Faringitis
* Broncoespasmo
* Asma crónica
* Fibrosis pulmonar
* Erosión de piezas dentales

DIAGNÓSTICO

1ra elección: PRUEBA TERAPÉUTICA CON IBP X 2 SEMANAS

  • Se administran IBP durante dos semanas, evaluando la mejoría de síntomas, para decidir si se continua el tratamiento o se realiza otro estudio.
  • Es el abordaje inicial en pacientes con datos de ERGE de reciente aparición
  • Si la prueba terapéutica -> ENDOSCOPÍA SUPERIOR CON BIOPSIA.

ENDOSCOPÍA

Se recomienda realizar panendoscopía si la prueba terapéutica fue negativa y recidiva en los síntomas o si presenta síntomas atípicos a ERGE.

CLASIFICACIÓN DE LOS ÁNGELES (LESOINES ESOFAGITIS)

CLASIFICACIÓN DE SAVARY-MILLER

Se clasifica la severidad de las lesiones en el esófago.

pHMETRÍA

Lo ideal es realizar la pHmetría con impedancia ya que también detecta reflujo no ácido En su defecto, realizar pHmetría de 24 horas convencional.
Indicaciones
• Pacientes con síntomas típicos o atípicos y Endoscopía negativa a esofagitis.
• Valoración prequirúrgica (cirugía antirreflujo)

MANOMETRÍA

Estudio ideal es la manometría esofágica de alta resolución, en caso de no contar con ella se realiza la convencional para evaluar la función motora del esófago prequirúrgica.

TRATAMIENTO

1ra elección:

1. MODIFICACIÓN DEL ESTILO DE VIDA

  • Reducción de peso.
  • Ejercicio de manera regular.
  • Elevación de la cabecera
  • No fumar
  • No ingerir bebidas alcohólicas
  • Evitar comidas grasosas, cafeína, chocolate, cebolla y menta

    2. IBP
  • Iniciar con Omeprazol 20 mg cada 24 horas
  • Si no hay mejoría, doblar la dosis: 40 mg cada 24 horas
  • Si no hay mejoría, CONFIRMAR DIAGNÓSTICO con Endoscopía/ pHmetría y referir a cirugía.

2da elección: Antiácidos Agonistas de Receptor H2 (Ranitidina, Cimetidina)

MANEJO QUIRÚRGICO

1ra elección: FUNDUPLICATURA DE NISSEN (CIRUGÍA ANTIRREFLUJO)
* Se debe dar seguimiento mínimo de 12 meses post-Qx

Indicada en los siguientes:
* Menores de 25 – 30 años
* Sin respuesta a IBP
* Complicaciones asociadas
* Hernia hiatal paraesofágica
* No desean continuar con tratamiento médico

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