EVC HEMORRÁGICO

DEFINICIÓN

Tal como se ha planteado en el documento de EVC Isquémico, estos eventos corresponden a un síndrome clínico caracterizado por el rápido desarrollo de síntomas y signos correspondientes a un déficit neurológico focal y que persisten por más de 24 horas, sin otra causa aparente distinta a la de origen vascular, que además se visualiza por estudios de imagen.

El EVC de origen hemorrágico corresponde aproximadamente al 20% de todos los EVCs que se presentan, siendo la causa más frecuente la hemorragia subaracnoidea, secundaria a un traumatismo, aunque también puede presentarse secundaria a una ruptura aneurismático, con menor frecuencia.

LOCALIZACIÓN

Etiología

EPIDEMIOLOGÍA

FACTORES MODIFICABLES

  • HAS
  • DM
  • Tabaquismo y alcoholismo
  • Cardiopatías congestivas
  • Valvulopatías, FA, IAM
  • Dislipidemia
  • Sedentarismo y obesidad
  • Traumatismos
  • Aneurismas
  • Malformaciones Arteriovenosas
  • Angiopatía Amiloide
  • Anticoagulantes.

FACTORES NO MODIFICABLES

  • Edad avanzada
  • Género masculino
  • Historia familiar de EVC

FACTORES DE RIESGO PARA ANEURISMA

  • Edad: 40-65 años -> 80%
  • Femenino 3:2 Masculino
  • HTA
  • Tabaco
  • Alcohol-Cocaína

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

  • Ocurre cuando la RUPTURA VASCULAR se extravasa HACIA EL ESPACIO SUBARACNOIDEO
  • La sangre se disemina hacia las cisternas basales y espacio subaracnoideo

ETIOLOGÍA

1. ANEURISMAS SACULARES (70-85%) que tiene forma de saco. Defectos congénitos de pared muscular y elásticas de arterias o adquiridos a través de cambios degenerativos de pared arterial. Fuerza de rozamiento (Stress) hemodinámico y herencia se han implicado en el desarrollo o ruptura del aneurisma.

2. MAVs -> pueden reventarse subaracnoidea, pero habitualmente son parenquimatosas.
3. TCE
4. Otros: disecciones, micóticos

CLÍNICA

• Es de inicio ABRUPTO con una CEFALEA INTENSÍSIMA.
o DESCRITA COMO LA PEOR DE SU VIDA.
• Seguida de rigidez uncal o signos meníngeos
• Fotofobia, náuseas, vómitos
• Parálisis de nervios craneales y déficit motor

DIAGNÓSTICO

GOLD STANDARD: Angiografía Cerebral Selectiva con Sustracción Digital
* Permite identificar el aneurisma y al ser este la causa más frecuente será el ideal.

1ra elección: TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
* Es el estudio más indicado por la accesibilidad
* Si la tomografía es negativa y tiene datos de aneurisma, lo más probable es que solamente haya goteado.
* Se sugieren los otros estudios para vigilancia.

RESONANCIA MAGNÉTICA

  • Es el estudio de elección, pero en caso de no contar con ella se utiliza TAC

PUNCIÓN LUMBAR

  • Si la Tomografía Computarizada resulta negativa, ante la sospecha de debe realizarse

PUNCIÓN LUMBAR.

ESCALAS AUXILIARES
Estas escalas solamente aplican para casos en los que la hemorragia es subaracnoidea y exclusivamente provocada por rupturas aneurismáticas.

ESCALA DE FISHER

ESCALA DE HUNT Y HESS

TRATAMIENTO

PREVENIR RESANGRADO
* Será importante durante las primeras 48 horas.
* Mantener TA Sistólica por debajo de 150mmHg hasta realizar clipaje o embolización

PREVENIR VASOESPASMO (la complicación más grave) Y DETERIORO NEUROLÓGICO
Esto puede ocurrir a los 5-7 días.

Administrar BLOQUEADORES CANALES DE CALCIO IV:

  • 1ra elección NIMODIPINO (Estrictamente por SNG 2 tabletas cada 4 horas)
  • El nimodipino IV contraindicado porque aumenta la mortalidad ya que generan una hipotensión sanguínea que pueden condicionar una falla en la autorregulació
    o Otros: Amlodipino, Nifedipino, Verapamilo
    o Soluciones IV

DISMINUIR PRESIÓN INTRACRANEAL

  • Mantener posición semi-fowler
  • Tratar la hidrocefalia con ventriculostomía

TRATAMIENTO DEFINITIVO -> OCLUSIÓN VASCULAR O QUIRÚRGICA CON CLIP

HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA

Son las hemorragias que se producen dentro del encéfalo como consecuencia de una ruptura de un vaso profundo, ya sea arterial o venoso.

• La parenquimatosa no aneurismática
• Es mayor en asiáticos, es intermedia en negros y es menor en caucásicos
• MEXICO mayor que USA en 20%
• 26% de los EVCs

Factores de riesgo:

HIPERTENSIÓN ARTERIAL -> La más importante
o Condición predisponente más importante
o Factor de riesgo modificable
o El control de la HTA reduce el riesgo de HC en 50%
o El cambio primario es el daño a la capa media de la perd del vaso.

Alchol
o Induce hipertensión esencial primaria
o Bebedores ligeros hasta 414 ml/mes
o Bebedores moderados hasta 1.2 L/mes
o Bebedores intenso mayor a 1.2 L /mes

Colesterol
o La dislipidemia es un factor de riesgo. Disminuir los lípidos
o En Hemorragia cerebral si te pasas, puedes favorecer
o Debilitar el endotelio favoreciendo el desarrollo de hemorragia
o MENOR a 160mg/dL

Ácido Acetilsalisílico

CLÍNICA

CEFALEA

  • 50% de los casos
  • Distorsión y tracción de meninges y vasos sanguíneos
  • Aumento generalizado de la PIC
  • Irrupción sanguínea a los ventrículos y o al espacio subaracnoidea
  • Los hematomas pequeños puramente parenquimatosos no suelen producir cefalea.

ALTERACIÓN DEL ESTADO DE ALERTA

  • Se asocia con la extensión y localización
  • El estado de coma fue más frecuente con hemorragia pontina
  • El estado de conciencia al ingreso es un factor pronóstico.
  • Excepto en hemorragia TALÁMICA.
    o Todo lo que lesione el TÁLAMO CAUSRÁ HIPERSOMNIA.

VÓMITO

  • Útil en el dx diferencial entre infarto y hemorragia
  • En el infarto 2% y hemorragia 48%

CONVULSIONES

  • 6-15%

DIAGNÓSTICO

ESTUDIO DE ELECCIÓN: TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
• En la etapa aguda es el estudio de mayor sensibilidad
• En la etapa subaguda y crónica es menos preciso

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