MELANOMA

Palabras clave: cáncer de piel más agresivo, mortalidad por metástasis, + 6 mm, fase radial (transversal) [El nodular no tiene esta fase] y fase vertical. Lentigo maligno en ancianos exposición crónica y lenta evolución, extensión superficial el más común en exposición intermitente (como espalda o piernas) común en jóvenes y es el más común de todos, nodular el más maligno y más común en México, solo tiene fase vertical, lentiginoso acral en negros uñas o plantas

DEFINICIÓN

El melanoma es el tumor cutáneo más agresivo por su enorme capacidad de metástasis.

  • Representa el 3-5% de todos los cánceres de piel

ETIOLOGÍA

Es una neoplasia derivada de los melanocitos y puede aparecer en cualquier localización donde haya melanocitos.

En la piel, lo más frecuente es que aparezcan sobre piel sana (de novo). Pero puede haber proliferaciones melanocíticas que tienen mayor probabilidad de degenerar a melanoma (principalmente nevus congénito gigante y nevus displásico)

Crecimiento en dos fases:

  1. Fase Radial → crecimiento en sentido transversal
  2. Fase infiltrativa → crecimiento en sentido vertical, infiltra la dermis.

EPIDEMIOLOGÍA

Suele aparecer en edades más precoces que los epiteliomas. → Más frecuente en mujeres (2:1)

Su incidencia y mortalidad va en aumento.

Factor de riesgo principal → exposición solar (especialmente quemaduras solares en la infancia)

  • Fototipos claros (I y II)
  • Presencia de nevos displásicos (más de 5)
  • Elevado número de nevos comunes (más de 100)
  • Antecedentes Familiares de melanoma (relacionado a mutaciones genéticas – Sx Melanoma Familiar).
  • Evidencia de daño actínico en la piel.

CLÍNICA

MELANOMA DE EXTENSIÓN SUPERFICIAL

  • Es la forma clínica más frecuente a nivel mundial
  • Está relacionada a exposición solar aguda e intermitente
  • Se localiza en zonas de exposición no continua (mujeres piernas, hombres espalda)

Incidencia máxima 20 – 60 años.

Lesión sufre cambios de color e intensos fenómenos de regresión

  • Fase radial dura aprox 5 años
  • Fase infiltrativa aparecen sobre el borde de la lesión pápulas, nódulos, ulceraciones y hemorragias.

Melanocitos al microscopio: son redondos, casi monomorfos, con un amplio citoplasma claro y se agrupan en nidos.

MELANOMA TIPO LENTIGO MALIGNO

Relacionado a exposición crónica. Suele aparecer en ancianos en áreas foto expuestas (clásico en cara)

  • Fase Radial mácula negruzca discrómica, extensa y de bordes irregulares (peca de Hutchinson)
  • Es larga, más de 10 años (por eso este tipo es de buen pronóstico)
  • Fase Infiltrativa elevaciones en la lesión por infiltrar la dermis.
  • Histología: melanocitos voluminosos fusiformes, primero aislados entre células basales y luego forman grupos en el resto de la epidermis.

Es el melanoma más frecuente de la tercera edad.

MELANOMA NODULAR

  • Variedad muy AGRESIVA (es la única que SOLO CUENTA CON FASE INFILTRATIVA VERTICAL).
  • El más frecuente en México
  • Debutan en la cabeza o tronco como un nódulo marrón oscuro o negro
  • No se observa claramente hiperpigmentación macular en la periferia

Melanocitos al microscopio: proliferan en la zona juntural dermoepidérmica y rompen la membrana basal y penetran la dermis, sin haber tenido una fase de crecimiento radial.

MELANOMA ACRAL LENTIGINOSO

  • Suele implicar: PALMAS, PLANTAS Y UÑAS
  • Es la más frecuente en negros y es la menos frecuente en blancas.
  • Existe duda de que el sol tenga un papel en este tipo.

Histología: similar al lentigo maligno. Melanocitos voluminosos fusiformes, primero aislados entre células basales y luego forman grupos en el resto de la epidermis

DIAGNÓSTICO

SISTEMA ABCDE

Evaluar topografía y morfología para diagnóstico de Melanoma:

  1. Asimetría geométrica en los 2 ejes
  2. Bordes irregulares
  3. Color más de uno (moteado, café, negro, gris y blanco)
  4. Diámetro MAYOR a 6 mm
  5. Evolución (cambios de tamaño y forma, datos agregados como prurito)

SISTEMA DE 7 PUNTOS DE ARGENZIANO

  • Criterios mayores: retículo pigmentado, velo azul-blanquecino y patrón vascular atípico (2 pts c/uno)
  • Criterios menores: proyecciones irregulares, puntos y glóbulos irregulares, manchas de pigmento irregulares y áreas de regresión (1 pt c/ uno)
    • Si la suma es mayor a 3 → Diagnóstico de MELANOMA.

DERAMATOSCOPÍA

Recomendada para realizar revisiones rutinarias, aumenta la sensibilidad y especificidad para diagnóstico.

Análisis de patrones:

  • Retículo pigmentado prominente, puntos y globos irregulares, proyecciones irregulares, velo azul gris-blanquecino, áreas desestructuradas, estructuras vasculares asociadas a malignidad.

Evaluar el ABCDE

MÉTODO DE MENZIES

BIOPSIA

Indicada en cualquier lesión pigmentada que cambie de color, tamaño o forma.

BIOPSIA EXCISIONAL (1ra elección):

  • El método más seguro
  • Incluye la totalidad de la lesión y un margen de 1 – 3 mm de tejido celular subcutáneo
    • No se deben hacer reconstrucciones diferentes a sutura directa porque de otra manera interfiere en comportamiento del tumor

BIOPSIA INCISIONAL

  • Indicada si el tamaño o localización convierta la extirpación en cruenta (que produce hemorragia) como en la cara o acral.
  • La biopsia se toma de la porción más gruesa y pigmentada.

GANGLIO CENTINELA

  • Buscar cuando no existe evidencia clínica o de imagen sugestiva de metástasis.
  • Mejora la sobrevida al detectarlas de manera temprana.
  • Indicada a partir de los estadios Clínicos IIa y IIb

Se realiza con colorante azul o radioisótopos que busca el primer ganglio linfática que podría dar una metástasis.

MARCADORES DE INMUNOHISTOQUÍMICA

  • S-100
  • HMB45
  • MELAN-A
  • KI-67

La valoración se hace sobre laminillas con Hematoxilina y Eosina

TAC

ESTUDIO DE EXTENSIÓN

FACTORES PRONÓSTICOS

El melanoma tiene gran tendencia a la invasión a distancia (linfática y hemática). Desarrollan precozmente metástasis (causante de muerte).

PRONFUNDIDAD DE INVASIÓN

El ÍNDICE DE BRESLOW mide la profundidad en milímetros desde el estrato granuloso hasta la célula melánica tumoral más profunda:

< 0.75 mm Mínimo riesgo, pronóstico excelente (sobrevivencia 96%)
0.76 – 1.49 mm Riesgo moderado de mets (sobrevivencia 87%)
1.50 – 2,99 mm Riesgo elevado (sobrevivencia 70%)
> 3 mm Riesgo muy elevado, muy mal pronóstico (sobrevivencia 50%)

El Nivel de Clark es otro índice que mide la profundidad del tumor según el nivel dermoepidérmico afectado, en la actualidad es menos utilizado que el Índice de Breslow.

Otros factores:

  • Presencia de satelitosis: indicador claro de diseminación linfática.
  • Número de ganglios afectados
  • Localización del tumor: ciertas localizaciones determinan mayor diseminación (principalmente en áreas ocultas como espalda, brazos, cuello y cuero cabelludo).
  • Forma clínica: el melanoma nodular es el más agresivo y de peor pronóstico, seguido del lentiginoso acral.
  • Edad y sexo: ser masculino joven disminuye posibilidad de curación
  • Otros: presencia de ulceración, subtipo histológico, ausencia de respuesta inflamatoria del estroma.

METÁSTASIS FRECUENTES

  1. SATELITOSIS → localizadas en piel cercana
  2. Ganglios
  3. Pulmón
  4. SNC (principal causa de muerte)

TRATAMIENTO

EXTIRPACIÓN QUIRÚRGICA PRECOZ (Cirugía MOHS)

  • Es la base del tratamiento.
  • Respetar ciertos márgenes de seguridad
    • 1cm de extirpación si es Breslow menor de 1 cm
    • 2 cm de extirpación si es Breslow mayor a 1 cm
  • Melanomas con Breslow mayor a 1 mm → buscar ganglio centinela
    • Se marcan con Tc-99 y se extirpa selectivamente

INMUNOTERAPIA

  • Con Interferón a-2b
  • Indicaciones
    • Afectación tumoral del ganglio centinela
    • Todos los melanomas con Breslow superior a 4mm (con o sin ganglio centinela).

RADIOTERAPIA Y QUIMIOTERAPIA

  • Da escasos resultados
  • Enfocada en papel paliativo

Si se encuentra en Estadio IV → quimioterapia

  • In Situ Extirpación → 0.5 cm → Seguimiento
  • Breslow < 1mm → Extirpación 1 cm → Seguimiento
  • Breslow > 1mm → Extirpación 2 cm → Buscar Ganglio Centinela (Negativo=seguimiento, positivo = IFN a2b)
  • Breslow > 4mm → Interferón a-2b

ANEXOS

EXTENSIÓN SUPERFICIAL LENTIGO MALIGNO NODULAR ACRAL LENTIGINOSO
70% (el más frecuente) 10 % 15% (el más frecuente en
MX, GPC)
5-10% (frecuente en NEGROS)
Mets 25-75% El de mejor pronóstico PEOR PRONÓSTICO Mal pronóstico por diagnóstico tardío
Mujeres jóvenes (20 – 60 años) Forma más frecuente en ANCIANOS Varones de edad media Varones ancianos y negros
Hombres: espalda
Mujeres: piernas
30% en nevus previo Zonas expuestas intermintentemente
90 % en cara y zonas de fotoexposición crónica Cualquier zona
Sobre piel sana
• Planta del pie
• Palma de manos
• Mucosas
• Uñas
Fase radial: mácula con mosaico de colores durante 3 – 5 años.
Fase Vertical: nóulos, ulceraciones y hemorragia
Fase radial: mancha negruzca, discrómica, extensa, irregular (peca de Hutchinson) [dura 10 años]
Fase vertical: nódulo profundo que invade dermis
NO HAY FASE RADIAL (evoluciona rápido)
Fase Vertical: nódulo negro uniforme, rápidamente invasor con ulceración y hemorragia
Mácula con mosaico de colores, algunos son amelánicos.

Extensión superficial

Léntigo maligno

Nodular

Acral lentiginoso

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