QUEMADURAS

DEFINICION

Las quemaduras son lesiones producidas por acción de diversos agentes físicos (llamas, líquidos, objetos calientes, radiación, corriente eléctrica, frío) químicos (cáusticos) y biológicos, que provocan alteraciones que van desde un simple eritema hasta la destrucción total de las estructuras dérmicas y subdérmicas.

Son lesiones muy dolorosas que requieren manejo inmediato de dolor y pueden dejar secuelas físicas, funcionales y psicológicas.

GRAN QUEMADO:

EPIDEMIOLOGÍA

  • Las quemaduras constituyen una causa importante de morbilidad y mortalidad
    o El 90% de las quemaduras se pueden prevenir
  • Los principios básicos de reanimación inicial minimizan la morbi-mortalidad de las lesiones abusadas.
  • La mayoría de las quemaduras se producen por escaldadura (líquidos calientes) y fuego
  • Las quemaduras eléctricas son menos comunes y pueden presentar complicaciones específicas:
    o Rabdomiólisis
    o Arritmias cardiacas

FACTORES DE RIESGO

• Nivel socioeconómico bajo
• Familias numerosas
• Medio rural
• Época invernal

Hombres: Quemaduras eléctricas
Mujeres: Fuego
Menores de 5 años: Escaldadura

EVALUACIÓN INICIAL

Se debe determinar de manera inicial la extensión, profundidad y gravedad de la quemadura.

EXTENSIÓN

REGLA DE LOS 9 DE WALLACE

  • Es confiable para los adultos y puede ser realizada más rápidamente que la Escala de Lund-Bowder, aunque la regla de los 9 a menudo sobre estima el tamaño de la quemadura.
  • La configuración del cuerpo de un adulto está dividida en regiones anatómicas que representa el 9% o un múltiplo de 9.
  • La palma de la mano (incluyendo los dedos) representa el 1% de la SC.

ESCALA DE LUND BOWDER

Permite evaluar con mayor exactitud el área afectada en los niños.

La cabeza del lactante o niño pequeño representa una porción MAYOR QUE LA DEL ADULTO. (el doble)

Las extremidades inferiores representa una porción menor que la del adulto.

PROFUNDIDAD

Es relevante para evaluar la gravedad de la quemadura y establecer el plan de manejo de las lesiones y para predecir los resultados funcionales y cosméticos.

Existen diferentes clasificaciones propuestas para la designación de la profundidad de las quemaduras, ninguna claramente superior a otra.

EVALUACIÓN CLÍNICA

Es altamente confiable para quemaduras muy profundas o muy superficiales, pero es menos precisa en quemaduras intermedias, siendo el error más frecuente la sobrestimación de la profundidad.

QUEMADURAS DE 1º GRADO

  • Eritema
  • Dolor
  • Ausencia de Ampollas – Vesículas
RECUPERACIÓN: 3 – 6 días

No ponen en peligro la vida y generalmente no requieren reposición intravenosa de líquidos porque la dermis permanece intacta. Son ejemplo las quemaduras de sol.
Normalmente este tipo de quemaduras no se incluyen en la valoración del tamaño de la quemadura (ATLS)

QUEMADURAS DE 2º GRADO SUPERFICIAL

  • Presencia de Ampollas
  • Piel húmeda y roja
  • Blanquea con la presión
RECUPERACIÓN: 7 – 20 días

QUEMADURAS DE 2º GRADO PROFUNDAS

  • Presencia de Ampollas
  • Color variable (manchas blancas o rojas)
  • NO BLANQUEAN CON LA PRESIÓN
RECUPERACIÓN: >21 días

QUEMADURAS DE 3º GRADO

  • Lesiones blancas serosas, con aspecto gris y NEGRO CARBONIZADO
  • Seca y sin elasticidad
  • No blanquea a la presión
RECUPERACIÓN: Requiere Injerto

GRADOS DE PROFUNDIDAD QUEMADURAS

MANEJO INMEDIATO

Debe ser realizada por un equipo multidiciplinario que incluya un especialista en medicina intensiva.

AISLAMIENTO ESTRICTO: es recomendado para el gran quemado ya que disminuye las infecciones cruzas y bacterianas.

1ra elección: ABC

VÍA AEREA

Dado que las quemaduras pueden producir edema masivo, la vía aérea superior tiene riesgo de obstruirse. Los signo de obstrucción inicial pueden ser sutiles hasta que el paciente entre en crisis.

RIESGO DE OBSTRUCCIÓN DE VÍA AÉREA:

  • Aumento del tamaño y profundidad de la quemadura
  • Quemaduras en la cabeza y cara (causan edema generalizado)
  • Daño por inhalación (quemaduras en la boca)
  • Niños (vía aérea pequeña)

IDENTIFICAR LESIONES POR INHALACION

A pesar de que la laringe protege la vía aérea subglótica de la lesión térmica directa, la vía aérea es muy susceptible a la obstrucción como consecuencia de la exposición al calor.

Es una indicación de traslado a Centro de Quemados

Sospechar en las siguientes:

• Quemaduras faciales o de cuello
• Quemaduras de cejas y vibrisas nasales
• Depósitos carbonáceos y cambios inflamatorios en orofaringe
• Esputo carbonáceo
• Ronquera
• Confusión mental
• Encierro en un ambiente en llamas
• Niveles de CARBOXIHEMOGLOBINA >10% en paciente víctima de incendio
• Estridor (presentación tardía pero que indica intubación)

Cualquiera de estos hallazgos
sugiere lesión por inhalación y
NECESIDAD DE INTUBAR.

DETENER EL PROCESO DE QUEMADURA

  • Se debe quitar TODA la ropa del paciente, sin embargo, no se debe arrancar la ropa que esté adherida.
    o Las telas sintéticas pueden encenderse y quemarse rápidamente a temperaturas altas para derretirse formando un residuo caliente que continúa quemando al paciente.
  • Cualquier ropa quemada por productos químicos deberá ser removida con cuidado.
  • Lavar las áreas superficiales quemadas con cantidades ABUDANTES DE AGUA.
  • Para prevenir la Hipotermia, se debe cubrir con cobertores limpios y secos.
  • Si es de 1º grado solo requiere lubricación de piel, si es de 2º grado menor al 10% se cubre con Sulfadiazina de Plata, si es >10% o 3º Grado se refiere para manejo.

CUBRIR LA HERIDA CON BIOBRANE

ACCESO INTRAVENOSO

Todos los pacientes con >20% de SC quemada requieren reanimación con volumen.

ESTABLECER VÍA DE ACCESOS INTRAVENOSO DE GRUESO LIBRE, CALIBRE >16G

  • Si el grado de quemadura impide colocar catéter por la piel que no esté quemada, se debe colocar en una vena accesible aunque sea por piel quemada.
  • Preferentemente en venas de miembros superiores por la alta frecuencia de flebitis y flebitis séptica en las venas safenas.

1ra elección: SOLUCIÓN CRISTALOIDE ISOTÓNICA (RINGER LACTATO)

Se inicia con una infusión de estos líquidos y más adelante se ajusta volumen y velocidad.

REVISIÓN PRIMARIA

VÍA AÉREA

Por los antecedentes de haber estado confinado en ambiente de incendio y la presencia de signos tempranos de lesión de vía aérea al ingreso, requiere evaluación de la vía aérea, en este caso para manejo definitivo.
Al igual que en la valoración inmediata, los signos clínicos de lesión por inhalación pueden ser sutiles en las primeras 24 horas.
Si la intubación es indicada y no se puede realizar debido al edema de la vía aérea, se procede a realizar un procedimiento quirúrgico para establecer una vía aérea.

VENTILACIÓN

La lesión térmica directa de las vías inferiores es muy rara y ocurre luego de exposición al vapor caliente o a la inhalación de gases inflamables.

La ventilación se afecta en 3 áreas: hipoxia, envenenamiento por monóxido de carbono y daño por inhalación de humo.

Siempre hay que suponer la exposición a monóxido de carbono en pacientes quemados en áreas cerradas.

1ra elección: MEDICIÓN DE CARBOXIHEMOGLOBINA (COHb)

El color rojo-cereza de la piel es un hallazgo raro y puede ser que únicamente se vea en pacientes moribundos a causa de la alta afinidad del CO para la hemoglobina (240 veces más que el oxígeno).

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX Y GASES ARTERIALES

  • Se deben obtener inicialmente como una base para evaluar el estado pulmonar del paciente
  • Los resultados pueden presentarse normales y presentar deterioro posterior.

CIRCULACIÓN

La evaluación del volumen de sangre circulante es difícil en pacientes con quemaduras severas. Además, pueden tener otras lesiones que contribuyan al choque hipovolémico.

COLOCACIÓN DE SONDA VESICAL

La medición de la TA resulta difícil de obtener en quemaduras severas y puede no ser fiable, pero, en ausencia de diuresis osmótica, EL GASTO URINARIO ES UN PARÁMETRO PARA MEDIR EL VOL. CIRCULANTE.

REANIMACIÓN CON LÍQUIDOS

La tasa de administración inicial de líquidos en el paciente con quemaduras de 2º y 3º grado está basada en la siguiente fórmula:

FÓRMULA DE PARKLAND

2 – 4 ml de Ringer Lactato / Kg de Peso / % de Superficie Corporal Quemada
El volumen total calculado se administra en las primeras 24 horas, distribuido de la siguiente manera:
1. Primeras 8 horas: 50% del volumen Calculado
2. 16 horas restantes: 50% del volumen calculado

EJEMPLO: Paciente de 65 Kg con totalidad de ambas piernas quemadas (36%)

La fórmula solo provee una tasa inicial meta. Luego de iniciar esta tasa meta, la cantidad de líquidos debe ser ajustada para producir 0.5 ml/kg/h en adultos y 1 ml/kg/g en niños con peso <30 Kg.

Si el volumen urinario está por arriba de 0.5 ml/kg/h, debe ser disminuido el volumen de líquidos administrado.

PACIENTES < 10 KG
En pacientes muy pequeños, es necesario AGREGAR GLUCOSA a los líquidos intravenosos, esto con el fin de prevenir la HIPOGLUCEMIA.

FÓRMULA DE GALVESTON

A pesar de que la fórmula de Parkland se puede usar para reposición en pediátricos, se recomienda GALVESTON por su practicidad en el manejo rápido del paciente, evitando la sobrecarga de líquidos o la falta de estos.

QUEMADURAS QUÍMICAS

Las lesiones químicas pueden ser causadas por exposición a ácidos, álcalis o derivados del petróleo. Las QUEMADURAS POR ÁLCALI son generalmente más graves que las quemaduras por ácidos, esto es debido a que los álcalis penetran más profundamente.

MANEJO

Las quemaduras químicas están influenciadas por la duración del contacto, la concentración de la sustancia química y la cantidad del agente.

  • REMOVER LA SUSTANCIA QUÍMIA RÁPIDAMENTE y dar atención inmediata a la herida.
    o Lavar a chorro de agua durante 30 min.
  • Si presenta polvo seco en la piel, debe ser eliminado con un cepillo suave o sacudido antes de irrigar con agua.
  • Si la sustancia es líquida, se debe eliminar con gran cantidad de agua, de ser posible con ducha o manguera durante al menos 20 – 30 minutos.
  • Si es una quemadura por álcali requiere una irrigación más prolongada.
  • El uso de agentes neutralizantes no muestra ventajas respecto al lavado con agua.
ÁCIDO: NECROSIS COAGULATIVA
ÁLCALIS: DESHIDRATACIÓN CELULAR Y SAPONIFICACIÓN DE GRASA SUBCUTÁNEA

QUEMADURAS ELÉCTRICAS

Las quemaduras eléctricas se producen por una fuente de energía eléctrica que hace contacto con el cuerpo del paciente.; sirviendo como volumen conductor de energía y el calor generado causa una lesión térmica en los tejidos.

Las diversas tasas de dispersación térmica entre tejidos superficiales y profundos pueden hacer que exista una aparente piel normal y necrosis muscular profunda.

Las extremidades, en especial los dedos, son las zonas más vulnerables de sufrir estas quemaduras.

MANEJO

La quemadura eléctrica suele requerir FASCIOTOMÍA y debe ser trasladado tempranamente a un Centro de Trauma y Quemados para su tratamiento.

El maneo inmediato incluye lo siguiente:

1. Vigilancia de vía aérea y ventilación
2. Establecer vías venosas en la extremidad no afectada
3. Monitorización con ECG
4. Colocación de catéter urinario
5. SE DEBE FORZAR DIURESIS CON BICARBONATO O MANITOL

ARRITMIAS

La electricidad puede producir arritmias cardiacas que requieren compresiones torácicas. Si no hay presencia de arritmias dentro de las primeras horas, el monitoreo prolongado NO es necesario.

RABDOMIÓLISIS

Como la electricidad causa contracción forzada de los músculos, se debe examinar en busca de daño esquelético o muscular asociados e incluso lesión espinal. La rabdomiólisis provoca la liberación de mioglobina, pudiendo causar FALLA RENAL AGUDA.

No se debe esperar a resultados de laboratorio para iniciar tratamiento de Mioglobinuria
– Una orina oscura hace suponer que hay hemocromógenos en orina.

Se debe incrementar la administración de líquidos para mantener gasto urinario de 100 ml/h en adultos o 2ml/kg/h en niños <30 Kg.

REFERENCIA

Criterios de Referencia a Centro de Quemados por la Sociedad Americana de Quemados:
* Pediátricos menores de 2 años con quemaduras >10% SC
* Adulto mayor con quemaduras >10% SC
* Quemaduras de 2º grado de más del 20% de SC en cualquier edad.
* Quemaduras de 3º GRADO EN CUALQUIER GRUPO DE EDAD >10% SC
* Quemaduras en cara, manos, pies, genitales, perineo o articulaciones mayores
* Quemaduras ELÉCTIRCAS (incluye lesiones por rayos)
* Quemaduras QUÍMICAS
* Lesión por INHALACIÓN
* Lesiones por quemaduras en pacientes con trastornos médicos preexistentes que podrían complicar el manejo
* Cualquier paciente con quemaduras y traumatismos concomitantes (como fracturas) en los cuales la lesión por quemaduras presenta el mayor riesgo de morbimortalidad.
* Niños quemados que estén en hospitales donde no tengan personal capacitado para atención de niños
* Lesiones por quemaduras en pacientes que requieren intervención social, emocional o rehabilitación.
* Lesiones que no han sanado en más de 14 días o presencia tardía de dolor, fiebre o exudados
* Quemadura en manos, área genital o comisuras.

ANEXOS

VALORACIÓN INICIAL DEL NIÑO QUEMADO

TRATAMIENTO LOCAL QUEMADURAS EN NIÑOS

TRATAMIENTO QUEMADURAS DE ESPESOR TOTAL EN NIÑOS

MANEJO ABCD DEL PACIENTE QUEMADO

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