SEPSIS NEONATAL

SEPSIS NEONATAL

DEFINICIÓN

Por consenso, la sepsis neonatal se define como un síndrome clínico en un nacido de 28 días de vida o menos, que se manifiesta por signos sistémicos de infección venosa y aislamiento de una patógeno bacteriano del torrente sanguíneo.

CHOQUE SÉPTICO: subconjunto de la sepsis en el que existen graves alteraciones circulatorias, celulares y metabólicas asociadas a un mayor riesgo de mortalidad; caracterizado por variables clínicas, hemodinámicas y de utilización de oxígeno. Es un desequilibrio entre suministro y demanda de oxígeno que produce hipoxia.

EPIDEMIOLOGÍA

• Incidencia de 2,200 por cada 100,00 nacidos vivos

• Mortalidad entre 11 – 19 %

• Es la 3º causa de muerte neonatal, después de prematuridad y complicaciones del parto (Asfixia).

ETIOLOGÍA

CAUSAS DE MUERTE NEONATAL

  1. Prematuridad 35%
  2. Asfixia perinatal 24%
  3. Sepsis y meningitis 15%
  4. Defectos congénitos 11%
  5. Neumonía 6%

FACTORES DE RIESGO

SEPSIS TEMPERANA (< 7 días) SEPSIS TARDÍA (8 – 28 días)
• Falla de cuidados prenatales
• Infección invasiva por Estreptococo B en hijos previos.
• Colonización por Estreptococo B materno
• Bacteriuria o infección en embarazo actual
• RPM
• Bajo peso al nacer
• Sospecha de RPM >18 horas en un parto prematuro
• Fiebre intraparto >38ºC
• Sospecha o confirmación de Corioamnioitis
• Antibiótico parenteral por Infección bacteriana invasiva en cualquier momento del parto o antes (sin contar la profilaxis intraparto)
• Infección en otro neonato en embarazo múltiple
• Obesidad materna
• Cateterismo prolongado
• VPP
• Falta de alimentación enteral
• Patología del tracto gastrointestinal (Incluye Enterocolitis Necrosante)
• Neutropenia
• Concentraciones disminuidas de IgG
• Hiperalimentación
• Duración prolongada de nutrición parenteral
• Hospitalización prolongada
• Bajo peso
• Retraso en el tiempo para recuperar el peso al nacer
• Conducto arterioso permeable
• Colonización materna por Estreptococo B

CLÍNICA

Los siguientes datos aumentan la sensibilidad y especificad del diagnóstico de sepsis neonatal:

  • Dificultad de alimentación
  • Convulsiones
  • Temperatura axilar >37.5 o <35.5
  • Cambio en el nivel de actividad
  • Taquipnea (>60 rpm)
  • Disociación torácica grave
  • Quejido
  • Cianosis

INDICADORES DE SEPSIS

La presencia de 3 o más signos clínicos en un RN con sospecha de infección, justifica la toma de hemocultivos y el inicio de antibiótico empírico

Neurológico Convulsiones
Somnolencia o inconsciencia
Disminución de actividad o abombamiento de fontanela
Respiratorio Frecuencia Respiratoria >60 rpm
Quejido
Tiraje torácico grave
Cianosis central
Cardiaco Alteración en la perfusión distal (llenado capilar >3 segundos)
Palidez y aspecto marmóreo
Diferencia entre la temperatura central y periférica >2 segundos
Pulso rápido y débil
Gastrointestinal Ictericia
Dificultad para alimentarse (rechazo al alimento)
Intolerancia alimentaria
Distensión abdominal
Emesis
Dermatológico Pústulas
Eritema periumbilical o purulencia
Musculoesquelético Edema o eritema que recubre huesos o articulaciones
Otros Tono muscular alterado (flacidez)
Temperatura >38 o < 36
Acidosis metabólico o déficit de base >10 mmol/l
Disminución del gasto urinario

DIAGNÓSTICO

HEMOCULTIVO

  • Se debe realizar para determinar el diagnóstico definitivo de Sepsis Neonatal
  • No se debe sustituir por la PCR que no permite su precisión diagnóstica.

CONTEO LEUCOCITARIO

  • Si se obtiene entre las 6 – 12 horas es más predictivo de sepsis temprana que el que se obtiene inmediatamente después del nacimiento.
  • No se debe emplear por sí solo, debe sumarse a datos clínicos y factores de riesgo para diagnóstico.

PROTEÍNA C REACTIVA

  • Se debe determinar para descartar sepsis neonatal, pero NO PARA DIAGNÓSTICO.
  • Medir previo al inicio de antibióticos y a las 18 – 24 horas posteriores del inicio de la presentación.

PROCALCITONINA

  • Se debe determinar para descartar sepsis neonatal, pero NO PARA DIAGNÓSTICO.
  • También es útil para definir la conducta del uso de antibiótico.

INTERLEUCINAS 6 Y 8

  • Utilizar como apoyo junto con los datos clínicos para el diagnóstico de sepsis.
  • Existen otras IL pero no hay evidencia para recomendarla.

PUNCIÓN LUMBAR

  • Se realiza en cuadro sugestivo de Meningitis y antes de iniciar antibióticos.
  • Si ya está recibiendo antibióticos y presenta PCR >10, uno o varios cultivos positivos y pobre respuesta a AB.
  • No realizar si la sospecha es por signos únicos de dificultad respiratoria.

UROCULTIVO

  • No es parte del estudio de rutina en sepsis neonatal temprana.

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

  • Se realizan a criterio médico en aquellos que presentan signos o síntomas respiratorios.

TRATAMIENTO

La decisión de iniciar el tratamiento empírico se debe basa en los factores de riesgo (presentados en la 1º página, tanto para temprana como para tardía)

ESQUEMA EMPÍRICO

  • 1ra elección: AMPICILINA + (GENTAMICINA O AMIKACINA)
  • 2da elección: CEFALOSPORINAS DE 3º GENERACIÓN (MONOTERAPIA O COMBINADAS)
  • RESISTENCIA: PIPERACILINA CON TAZOBACTAM
SOSPECHA DE GRAM NEGATIVOS 1ra elección: CEFEPIMA, CEFOTAXIMA O CARBAPENÉMICO
SOSPECHA DE STPAHYLOCOCCUS SENSIBLES A METICILINA
Pústulas cutáneas extendidas, abscesos y onfalitis.
1ra elección: DICLOXACILINA
S. AUREUS SENSIBLE A METICILINA 1ra elección: VANCOMICINA
CANDIDA SPP IDENTIFICADA 1ra elección: ANFOTERICINA B (de preferencia
liposomal o de dispersión coloidal)

DURACIÓN DEL TRATAMIENTO

Hemocultivo Positivo o Negativo, pero Sospecha de Sepsis 7 – 10 días
Sospecha de infección inicial, baja probabilidad clínica, laboratorios y cultivos normales. 36 – 72 horas
Cultivos negativos, PCR estabilizada, mejoría clínica Suspender a las 36 horas.

AJUSTES DE TRATAMIETNO

  • Ajustar Aminoglucósidos de acuerdo a función renal
  • Ceftriaxona contraindicada en Hiperbilirrubinemia o RN que reciban calcio
  • Ajustar si hay gastrosquisis u onfalocele, malformaciones urinarias, defectos tubo neural.

COMPLICACIONES

INMEDIATAS

  • Choque séptico
  • Meningitis
  • Enterocolitis necrosante
  • Síndrome de Dificultad Respiratoria
  • Hemorragia intraventricular
  • Leucomalacia periventricular
  • Disfunción orgánica múltiple

LARGO PLAZO

  • Alteraciones en el neurodesarrollo
  • Sordera o hipoacusia
  • Alteraciones en la visión
  • Ceguera
  • Displasia broncopulmonar

CHOQUE SÉPTICO

El choque séptico se presenta cuando el Gasto Cardiaco o las resistencias vasculares sistémicas están alteradas.

  • Distributivo
  • Cardiogénico
  • Hipovolémico
  • Obstructivo
  • Disociativo

A diferencia de la población pediátrica o adulta, la hipovolemia no es una etiología de choque muy común en los primeros días de vida.

La sepsis causa vasodilatación difusa y altera la perfusión. En el neonato es más frecuente el estado hiperdinámico, es decir, el GC disminuido con resistencias vasculares sistémicas aumentadas.

CHOQUE DISTRIBUTIVO

El choque que se presente en la sepsis neonatal es el DISTRIBUTIVO. Se caracteriza por lesión en el lecho vascular con hipovolemia relativa, fuga capilar y vasodilatación, con extracción de oxígeno disminuida, lo que conduce a una mayor saturación venosa mixta.

DIAGNÓSTICO

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

  • Hipotermia o hipertermia
  • Alteración del estado de alerta
  • Vasodilatación periférica (choque caliente) o vasoconstricción (choque frío)
  • FC límite <90 lpm o >160 lpm

LABORATORIO

  • ACIDOSIS METABÓLICA (con disminución de Bicarbonato sérico o plasmático y aumento de lactado)
  • Anemia
  • Tiempos de Coagulación prolongados
  • Alteración en los niveles de glucosa
  • Hiperkalemia
  • Aumento de transaminasas y bilirrubinas

TRATAMIENTO

SOLUCIONES Y LÍQUIDOS

1ra elección: CRISTALOIDES (SOL. SALINA 0.9%)

  • Se prefiere sobre la albúmina ya que se asocia a menor retención de líquidos.
  • Usar en bolos de 10 ml/kg, máximo a 40 – 60 ml/kg en la primera hora.
  • Evaluar la presencia de hepatomegalia o incremento del patrón respiratorio.

VASOPRESORES

Debe individualizarse su uso en relación a la fisiopatología, la experiencia y la disponibilidad.

Cuando es necesario su uso, debe iniciarse lo más pronto posible, pero dentro de los 60 minutos posteriores a la reanimación, utilizando un acceso intraóseo o venoso central.

Los agentes inotrópicos ayudan a revertir la insuficiencia del ventrículo derecho a través de la reducción de las presiones de la arteria pulmonar.

  • RN con choque refractario
  • Hipertensión arterial pulmonar persistente

1ra elección: DOPAMINA

  • Se debe considerar su efecto sobre la resistencia vascular pulmonar.

2da elección: ADRENALINA

  • Si el paciente no responde a otras intervenciones se inicia a 0.05 – 0.3 ug/kg/min para restablecer perfusión.
  • Se recomienda como primera opción de choque hipodinámico frío.

ESTEROIDES

  • No se utilizan de manera rutinaria.
  • Se puede considerar en pacientes refractarios a líquidos y terapia vasoactiva. La evidencia es débil.

TERAPIA DE RESCATE

Si el choque séptico vasodilatador no responde a dosis altas de noradrenalina ni a otros simpaticomiméticos se consideran los siguientes:

  • 1ra elección: VASOPRESINA
  • 2da elección: TERLIPRESINA

PROSTAGLANDINA E1

Se debe iniciar en infusión hasta que se descarte cardiopatía congénita compleja dependiente de conducto en cualquier RN que presente choque con: hepatomegalia, cianosis, soplo, diferencia de TA extremidades superior e inferior

REFERENCIA

Envío a 3º nivel:

  • RN Menor a 34 SDG
  • RN < 1,500 g de peso

DIAGRAMAS DE FLUJO

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MARCADORES DE CHOQUE SÉPTICO NEONATAL

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