TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO

DEFINICIÓN

Es una lesión directa en el cráneo, encéfalo o meninges por efecto mecánico provocado por un agente externo.
Se clasifica en tres tipos:

LESIÓN PRIMARIA. Es el daño directo causado por el impacto del trauma o por los mecanismos de aceleración-desaceleración. Incluye contusión cortical, laceración cerebral, fractura de cráneo, lesión axonal, contusión del tallo, desgarro dural o venoso, etc.

LESIÓN SECUNDARIA. Se desarrolla como consecuencia de la injuria primaria, desarrollando sangrados, edemas, hiperemia, trombosis y otros procesos fisiopatológicos secundarios. Incluye hematoma intracraneano, epidural o subdural, edema cerebral, hipoxia y/o hipoperfusión cerebral, elevación de neurocitotoxinas y radicales libres, neuroinfección y aumento de la hipertensión endocraneana.

EPIDEMIOLOGÍA

Þ Es la causa más frecuente de coma (en ausencia de tumores u ocupacional)
Þ Causa más frecuente de epilepsia en adolescentes y adultos jóvenes.

FACTORES DE RIESGO

  • Causa y mecanismo de la lesión
  • Tiempo transcurrido
  • Estado mental subsecuente
  • Presencia de crisis convulsivas postraumáticas
  • Signos clínicos de fractura de cráneo
  • Déficit neurológico específico
  • Trastornos de la coagulación y uso de fármacos
  • Sospecha de maltrato en menores de 18 años

ESCALA DE GLASGOW ADULTOS Y NIÑOS


MANEJO INICIAL DEL TCE

TRAUMA LEVE (GLASGOW 14-15)

Evaluación: una vez documentado que se trata de un paciente con TCE Leve, se sabe que el riesgo de complicaciones es mínimo por lo que el paciente no amerita manejo intrahospitalario.
Monitorización: vigilancia estará a cargo de los padres o custodidos del menor en DOMICILIO.
La vigilancia de 6 horas en hospital es a criterio de decisión del médico
• No existe evidencia de que deba impedirse el sueño en las horas posteriores (incluso la falta de sueño puede modificar la conducta del paciente, dificultando la vigilancia de datos de alarma)
• Se sugiere despertarlo cada 3 horas horas para evaluarlo Indicaciones de una NUEVA VALORACIÓN (datos de alarma)
• 3 o más vómitos en 24 horas
• Cefalea intensa
• Imposibilidad para establecer o mantener estado de despierto
• Crisis convulsivas
• Cambios en la conducta del menor
• Cualquier déficit neurológico (amaurosis, amnesia, paresia)
• Presencia de hemorragia o salida de líquido por nariz u oído
• Marcha tambaleante o posturas anormales.

TRAUMA MODERADO (GLASGOW 9 – 13)

VALORACIÓN E INVESTIGACIÓN EN URGENCIAS:

ABC
• Deben ser valorados en un tiempo máximo de 15 minutos
• Si clínicamente se evidencia una lesión cerebral o de columna, la valoración debe ser extensa.

Criterios para realizar RX
* Menores de 1 año
* Sospecha de maltrato (complementar con huesos largos)
* Pérdida de conciencia superior a cinco minutos (solo si no hay TAC)
* Crepitaciones o hundimiento
* Trauma facial grave
* Rx Cervical indicada si hay lesiones politrauma, TCE Grave, dolor cervical (proyección antero-posterior
* No deben ser usadas como diagnóstico, solo de apoyo.

CRITERIOS PARA TAC INMEDIATA

Þ Pérdida de conciencia de +5 minutos
Þ Amnesia anterógrada o retrógrada de +5 minutos
Þ Letargia
Þ 3 o más vómitos
Þ Convulsiones post traumáticas (Sin antecedente de epilepsia)
Þ Glasgow <15 en menores de 1 año y Glasgow <14 en el resto de pediátricos
Þ Sospecha de lesión abierta o deprimida (fontanela tensa)
Þ Cualquier signo de fractura de base del cráneo
Þ Déficit neurológico focal
Þ Si es menor de un año: hematoma, edema, laceración de +5 cm en cabeza
Þ Mecanismo peligroso: accidente alta velocidad, caída mayor a 3 metros, daño de alta velocidad con proyectil
Þ Coagulopatía (antecedente de sangrado o anticoagulantes)

CRITERIOS PARA RMN:

• No se indica como método primario de investigación para lesión cerebral secundaria a TCE
• Puede otorgar información adicional para el pronóstico (detecta lesiones pequeñas que no se ven en TAC)

CRITERIOS PARA INTUBACIÓN EN TCE PEDIÁTRICO:

§ Escala de coma de Glasgow menor a 10 (adultos 8)
§ Disminución de Glasgow de +3 puntos posterior a una calificación inicial
§ Coma
§ Anisocoria +1mm
§ Lesión cervical espinal que comprometa ventilación
§ Apnea
§ Pérdida de reflejos de protección laríngea
§ Hipercapnia (PaCO2 +45mmHg) o Hipoxemia (PaCO2 -60mmHg)
§ Hiperventilación espontánea que ocasione PaCO2 -25mmHg

ESTABILIZACIÓN CIRCULATORIA

• Determinación de FC, TA, Calidad de pulsos centrales, periféricos y llenado capilar
• Reanimación agresiva con fluidos es necesaria si hay hipotensión
CRISTALOIDES ISOTÓNICOS 20 ml/kg (Cloruro de Sodio 0.9%)
o No usar hipotónicos (Sol glucosada o Agua Inyectable) para reanimación inicial
• La TA mínima (percentil 5) para niños se obtiene = 70 + (Edad en Años x2)
• No se recomienda usar diuréticos.

HEMATOMA EPIDURAL

Þ Consiste en la acumulación de sangre entre el cráneo y la duramadre
Þ Representa el 2 – 4 % de los traumas que requieren hospitalización.
Þ Es más común en niños, jóvenes y adultos jóvenes (entre más edad, la duramadre está más pegada al hueso)

ETIOLOGÍA

1. SANGRADO ARTERIAL (75-95% asociado a fracturas) -> 70% región TEMPORAL.
a. ARTERIA MENÍNGEA MEDIA
2. Sangrado Venoso (15%)

CLÍNICA

1. Pérdida de conciencia y luego periodo lúcido, posterior deterioro neurológico (50% de los casos)
2. Cefalea, vómito, hemiparesia, deterioro de alerta
3. Coma
4. Herniación
5. Muerte

DIAGNÓSTICO

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA:

Hallazgos: Forma de LENTE BICONVEXA + (puede) Desplazamiento de línea media (en los exámenes lo pueden mencionar como forma de naranja o limón)

TRATAMIENTO

QUIRÚRGICO:
El paciente puede estar asintomático (el tratamiento Qx será en los que el desplazamiento de la línea media sea significativo à efecto de masa +10mm)

CIRUGÍA -> CRANEOTOMÍA + DRENAJE DE HEMATOMA
(se realiza evacuación y hemostasia)

PRONÓSTICO

Si se presenta en región temporal es más peligroso que el parietal debido al riesgo de herniación (puede empujar el lóbulo temporal y formar una hernia uncal)

HEMATOMA SUBDURAL

Originado por una LESIÓN EN PLEXOS VENOSOS SUBDURALES Y VENAS PUENTE que comunican hacia los senos venosos subdurales, es decir, debajo de la duramadre y antes de la aracnoides.

Es más frecuente en la población adulta mayor (poco común en niños)
Localización más frecuente -> Fronto-Temporal

ETIOLOGÍA

1. Contusiones cerebrales (50%)
2. Hemorragia subaracnoidea (25%)
3. Hematomas epidurales (10%)

FISIPATOLOGÍA

1. Acumulación de sangre alrededor de laceración del parénquima
2. RUPTURA DE VENAS PUENTE por mecanismo de aceleración-desaceleración
3. Lesión arterial -> MUY RARO (puede ser por ruptura de aneurisma)

CLASIFICACIÓN

Agudo: 1 – 3 días (TAC Hiperdensa)
Subagudo: 4 – 14 días (TAC Isodensa)
Crónico: +15 días (TAC Hipodensa)

CLÍNICA

  • Dolor de cabeza
  • Cambios en el estado mental
  • Hemiparesia Contralateral
  • Focalización neurológica
  • Pseudodemencia en ancianos }

DIAGNÓSTICO

Tomografía Computarizada

Hallazgos:

Imagen en Semiluna (Falciforme) que sigue el contorno del cerebro.
o (En los exámenes lo pueden mencionar como banana)

TRATAMIENTO

QUIRÚRGICO:

Se realiza una evacuación del hematoma + lavado + hemostasia + drenaje subgaleal

PRONÓSTICO

MAL PRONÓSTICO

Hipotensión Arterial
* Mayores de 60 años
* Glasgow menor a 6
* Hematomas de +10mm de espesor
* Desviación línea media mayor a 5mm

MORTALIDAD 50%

EPIDURAL VS SUBDURAL

FRACTURA DE LA BASE DEL CRÁNEO

Es importante evaluar las fracturas craneales ya que son marcadores de intensidad y sugieren lesión intracraneal.
Las fracturas que presenten fragmentos de hueso deprimido necesitarán reparación quirúrgica.

CLÍNICA

• Hemotímpano
• Lesión de PC (Anosmia, PCI Frontoetmoidales, PC VII y VII por fracturas del peñasco y del VI par en las fracturas del clivus
• Otorrea
• Epistaxis

DIAGNÓSTICO

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA

• Se debe realizar en TCE Moderado y Severo para descartar lesiones.

TRATAMIENTO

Conservador

CONMOCIÓN CEREBRAL

CLÍNICA

• Alteración del nivel de conciencia transitoria y duración variable
• Amnesia del episodio
• Incoordinación

DIAGNÓSTICO

TAC sin alteración radiológica

TRATAMIENTO

No precisa tratamiento específico

CONTUSIÓN CEREBRAL

Corresponde al 9% de los TCE, por mecanismos de golpe y contragolpe (pueden ser hemorrágico o no).

CLÍNICA

  • Variable y limitado deterioro del estado neurológico
  • Su comportamiento es amenazante entre el día 4 y 7 debido al efecto de masa por la contusión y el edema con picos

DIAGNÓSTICO

TAC que evidencia lesiones intraparenquimatosas hiperdensas pequeñas

TRATAMIENTO

• Cirugía dependiendo de la localización, tamaño y el estado neurológico del paciente
• Aniconvulsivante profiláctico.

LESIÓN AXONAL DIFUSA (CONCUSIÓN)

Traduce la suma de un concepto clínico (coma traumático prolongado) y un concepto anatomopatológico (alteración del citoesqueleto, con degeneración del axón y desconexión del mismo o axotomía).

Tras el TCE la secuencia fisiopatogénica sería una primitiva excitación neuronal seguida de una inhibición, produciéndose la pérdida de conciencia y la liberación masiva de iones al medio extracelular.

CLÍNICA

Deterioro precoz y mantenido del nivel de conciencia

DIAGNÓSTICO

TAC de aspecto aparentemente normal

TRATAMIENTO

Conservador

MANEJO TCE NIÑOS

EVALUACIÓN INICIAL TCE ADULTOS

MANEJO TCE ADULTOS

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS ADULTOS

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