VERTIGO POSTURAL PAROXÍSTICO BENIGNO

DEFINICIÓN

El vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) se define como la aparición de episodios bruscos de vértigo, de breve duración, que se acompañan de nistagmo, provocado por cambios de posición, y que se reproduce al adoptar la posición desencadenante. El nistagmus presenta una latencia corta y se fatiga con la repetición de la maniobra.

ETIOLOGÍA

  1. idiopático (más freciente)
  2. postraumático: desprendimiento de otolitos de la mácula utricular como consecuencia de un traumatismo
  3. postisquémico: semanas o meses después de vestibulopatía periférica aguda (isquemia de la arteria vestibular anterior o síndrome de Linsay-Hemenway)
  4. posquirúrgico, tras la cirugía de la otoesclerosis o del implante coclear
  5. maniobras odontológicas sobre el maxilar superior.

FISIOPATOLOGÍA

Otolitos que han sufrido degeneración se desprenden sobre la mácula utricular, estimulando al caer por gravedad el conducto semicircular posterior.

Evidencia reciente sugiere que detritos de otoconias que degeneran y flotan libremente en la endolinfa → estimulan a conductos semicirculares (canalitiasis): conducto semicircular posterior más afectado

  • Las otoconias humanas miden 3 a 30 μm de largo
    • Compuestas de carbonato de calcio algo de sodio, magnesio, fósforo, azufre, cloro y potasio
    • La capa gelatinosa de membrana otolítica disminuye con edad → desprendimiento espontáneo de fragmentos otoconiales que provienen del utrículo o el sáculo

Conducto Semicircular Afectado:

  1. Posterior: 60-90%
  2. Horizontal: 6-16%
  3. Superior: afectación rara
  4. Cupulolitiasis, más raro. Partículas se adhieren a la cúpula del canal. (afectación externa no interna)

EPIDEMIOLOGÍA

Descrito por primera vez en 1921 por Baranay como un vértigo provocado por cambios de posición de la cabeza (al rodar en la cama).

Es una enfermedad benigna que tiende a la remisión espontánea en 50% de los casos.

FACTORES DE RIESGO

  • Migraña
  • EVC
  • Femenino
  • Sobrepeso
  • HTA
  • Dislipidemia
  • TCE
  • Cirugía de oído medio e interno
  • Laberintomatía postviral
  • Enfermedad isquémica

CLÍNICA

  • Vértigo provocado por cambios de posición de la cabeza (sensación subjetiva de movimiento rotatorio o de objetos que rodean)
  • Duración menor de 60 segundos
  • Nistagmus al realizar maniobra de Dix-Hallpike
  • Es latente, con duración menor a 1 minuto, unidireccional, se fatiga y relación directa con el vértigo.

DIAGNÓSTICO

maniobra de Dix-Hallpike

Gold standard

El paciente esta inicialmente sentado mirando al frente, se gira la cabeza a 45° hacia el oído explorado, en seguida el paciente se coloca en decúbito supino, con la cabeza colgando a 30°. Se observan los ojos del paciente apreciando el nistagmo típico de breve latencia (1-5 segundos) y duración limitada (típicamente <30 segundos). Con los ojos en posición neutra, el nistagmo tiene un componente torsional con fase rápida hacia el lado afectado. La dirección del nistagmo revierte cuando el paciente se coloca en posición vertical; el nistagmo se fatiga si se repite la maniobra.

  • VPPB del CSCP derecho: Nistagmo rotatorio a la derecha, antihorario y hacia arriba
  • VPPB del CSCP izquierdo: Nistagmo rotatorio a la izquierda, horario y hacia arriba
  • VPPB del CSCS derecho: Nistagmo rotatorio a la derecha, antihorario y hacia abajo
  • VPPB del CSCS izquierdo: Nistagmo rotatorio a la izquierda, horario y hacia abajo

Evitar maniobra en: estenosis cervical, xifoescoliosis, Sx Down, AR severa, Radiculopatía cervical, Enf. Paget, Obesidad mórbida, espondilitis anquilosante, daño en médula espinal.

Maniobra de Dix Hallpike

Maniobra de rotación supina de Mac Clure

El en decúbito supino, cabeza flexionada a 30° respecto al plano horizontal, se gira la cabeza del paciente hacia el oído explorado 90°. En la mayoría de los casos aparece un nistagmo puramente horizontal, geotrópico con la fase rápida hacia el oído explorado. A continuación, se gira la cabeza hacia el otro oído, identificándose un nistagmo horizontal opuesto al anterior, esto es ageotrópico.

El oído afectado es el del lado en el cuál la rotación da el nistagmo más intenso. La observación de nistagmo horizontal de dirección cambiante permite establecer el diagnostico de VPPB de conducto semicircular horizontal. En algunos casos, puede aparecer un nistagmo geotrópico hacia el oído contralateral, lo que sugiere cupulolitiasis. El nistagmo del conducto horizontal presenta características cinéticas diferentes si, se compara con el nistagmo vertical torsional del canal posterior. Este nistagmo horizontal es de latencia más corta (0-3 seg), intensidad fuerte que se mantiene durante todo el tiempo que dura la prueba posicional (superior a 1 min) y es menos propenso a la fatiga.

Maniobra de Mac Clure

TRATAMIENTO

La enfermedad se limita usualmente en 2 semanas (en un 50% de los casos).

MANIOBRAS DE REPOSICIONAMIENTO

La resolución de los síntomas se logra en >80% de los casos y la mejoría en 10% con la primera maniobra. Puede haber recurrencia en un 30% de los casos.

Canal Semicircular Posterior MANIOBRA DE EPLEY Y DE SEMONT
Canal Semicircular Horizontal Maniobra de Barbecue
Canal Semicircular Superior Maniobra de Epley a la inversa.

Estas maniobras deben realizarse en ORL, por lo que todos los pacientes con VPPB deben ser referidos

Maniobra de Epley

Maniobra de Epley
  • Paso 1.- Paciente sentado con la cabeza girada hacia el oído afectado. (A)
  • Paso 2.- Paciente en posición supina con cabeza colgando a 30 grados(B)
  • Paso 3.- Se gira la cabeza al oído contralateral a 45 grados (C)
  • Paso 4.- Se gira al paciente lateralmente con la cabeza volteada 45 grados hacia abajo (D)
  • Paso 5.- Se lleva al paciente a posición sentada, con la cabeza al frente a 45 grados (E)
  • Cada paso se debe realizar durante un minuto

Maniobra de Semont

Maniobra de Semont
  • Paso 1.- Paciente sentado con los pies colgando a la orilla de la cama con la cabeza rotada a 45 grados hacia el oído afectado
  • Paso 2.- Posición de decúbito lateral rápidamente con el oído afectado hacia abajo (3 minutos)
  • Paso 3.- Se lleva rápidamente al paciente a la posición contraria descansando sobre el oído contralateral (3 minutos)
  • Paso 4.- Posición inicial.

CRISIS DURANTE MANIOBRAS DE REPOSICIONAMIENTO

SIN VÓMITO Cinarizina a dosis bajas (40 – 120 mg diarios
Si se necesita efecto sedante: Dimenihidrinato / Diazepam
CON VÓMITO Metoclopramida IV 10 mg y posterior vía oral

El reposo en cama como el tratamiento medicamentoso, deben ser breves (de 3 a 5 días), dado que ambos retrasan la compensación vestibular.

RECOMENDACIONES POSTERIORES

  • Uso de collarín blando durante 48 horas posteriores al reposicionamiento
  • Ejercicios de adecuación vestibular posteriores a 1 semana del reposicionamiento

REFERENCIA

  • Sospecha de VPPB (presencia de nistagmus (envío a ORL)
  • No mejora en un plazo de 6 semanas (envío a Otoneurología)

BIBLIOGRAFÍA

  • Guía de Práctica Clínica “Diagnóstico y Tratamiento del Vértigo Postural Paroxístico Benigno en el Adulto”,  México; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2010.
  • Escajadillo, Jesús Ramón Oídos, nariz, garganta y cirugía de cabeza y cuello –- Cuarta edición. — México : Editorial El Manual Moderno, 2014
  • Basterra, Jorge Tratado de otorrinolaringología y patología cervivofacial–- Primera edición. – Barcelona : Editorial Masson 2009

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