VIH BINOMIO MADRE-HIJO

DEFINICIÓN

BINOMIO MADRE-HIJO: es el conjunto de dos personas que incluye a la madre (embarazada) y al producto de la concepción (hijo), que tienen una estrecha relación biológica, que predispone a la transmisión de diferentes agentes infecciosos, entre el ellos el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) de la madre al feto durante la gestación, el período anterior al parto o nacimiento, en forma simultánea, o posterior al mismo.

TRANSMISIÓN PERINATAL DEL VIH DE MADRE A HIJO. Es la infección por el VIH transmitida de una madre infectada a su hijo durante el embarazo, el trabajo de parto, el nacimiento, o la lactancia materna.

TRANSMISIÓN VERTICAL DEL VIH. Infección por el VIH que puede ocurrir durante la gestación, alrededor del nacimiento (intraparto) o postparto (lactancia materna).

TRANSMISIÓN

La transmisión de la infección por el VIH de madre a hijo es factible de acuerdo con los niveles de la carga viral de la madre que correlacionan con el riesgo de transmisión aún en mujeres que reciben tratamiento antirretroviral.

Aunque el riesgo de transmisión perinatal en mujeres con carga viral indetectable parece ser extremadamente bajo, se ha identificado la transmisión en mujeres con carga viral no-detectable o con niveles muy bajos debido a que, además de la carga viral plasmática, existen otros factores que intervienen en la transmisión: niveles bajos de RNA y DNA del VIH en secreciones genitales de mujeres con carga viral indetectable, coinfecciones del tracto genital; penetración variable de los diferentes ARV en el tracto genital. Si existe exposición al VIH a través del tracto genital durante el nacimiento, existe riesgo de transmisión perinatal del VIH. Por lo tanto, todas las mujeres infectadas por el VIH deben recibir consejería y tratamiento ARV independientemente de sus niveles de carga viral.

FACTORES MATERNOS

  • Carga viral materna elevada cerca del nacimiento (el más importante)
  • Cuenta baja de linfocitos CD4 en infección primaria o enfermedad avanzada. (Riesgo x2 si <200 linfocitos)
  • Infección por el VIH-1 tiene un riesgo de transmisión vertical mayor que el VIH-2
  • Enfermedad avanzada
  • Ruptura de Membranas Prolongada
  • Corioamnionitis
  • Parto Vaginal
  • Eventos Obstétricos con sangrado (episiotomía, laceración perianal, hemorragia intraparto)
  • Lactancia materna

EPIDEMIOLOGÍA

  • En México, el reporte del primer caso de transmisión vertical de infección por el VIH se registró en el año de 1989, con incremento progresivo inicialmente bajo.
  • El riesgo de transmisión perinatal del VIH en ausencia de cualquier tipo de intervención varía del 15% al 40%.
  • La transmisión periparto es la más frecuente (50 – 70%)
  • Transmisión por lactancia materna tiene un riesgo de 7 – 22%

EVALUACIÓN DE EMBARAZADA CON VIH

Durante la 1º consulta de Control de Embarazo se debe efectuar una prueba rápida de VIH.

Si la prueba inicial para investigar infección por el VIH realizada en el primer o segundo trimestre de la gestación es negativa, se recomienda repetir la prueba cada trimestre, o al menos en el tercer trimestre de la gestación. En caso de ser positiva se deberá confirmar mediante ELISA y posteriormente Western Blot. Una vez confirmado:

  • Evaluar la situación inmunológica mediante la cuantificación de linfocitos CD4 (visita inicial y cada 3 meses)
  • Determinar la carga viral actual.
  • Evaluar el estado de vacunación de la paciente, con atención particular en Hepatitis A, B, influenza y vacuna antineumocócica.
  • Efectuar Ultrasonido Fetal para determinar edad gestacional y existencia de malformaciones.
  • Revisar la historia previa y actual del tratamiento ARV, con especial énfasis en los problemas de adherencia. (en caso de diagnóstico previo)

BÚSQUEDA DE COINFECCIONES:

  • Hepatitis B y C
  • Sífilis
  • Gonorrea
  • Chlamydia
  • Toxoplasmosis
  • Enfermedad de Chagas (Trypanosoma cruzi)

TORCH (no se consideran de búsqueda inicial sino como parte de protocolo de embarazo)

ARV DURANTE EL EMBARAZO

  • El tratamiento ARV está indicado en todas las embarazadas, (independientemente del número de linfocitos CD4 y de su carga viral).
  • La adherencia al tratamiento ARV debe ser una prioridad en la embarazada.
  • Los criterios para el uso de fármacos ARV en la embarazada deben considerar la seguridad de la madre y del niño.
  • Se emplearán los fármacos en los que se dispone de mayor experiencia como ZDV, que debe formar parte del tratamiento ARV siempre que sea posible.

SELECCIÓN DE ARV

Debe incluirse ZDV siempre que sea posible.

El tratamiento de elección consiste en: 2 Análogos de Nucleósido + 1 Inhibidor de proteasa potenciado

  • 1ra elección: ZDV y LMV + LPV/r
  • 2da elección: ABC y LMV + LPV/r

Resistencia a fármacos de primera línea:

Requiere una valoración individualizada y podrán usarse RAL, DRV/r y ETV.

La embaraza con diagnóstico previo de VIH en tratamiento con ARV, no debe suspenderlo y continuar con el manejo durante el embarazo.

CASO ESPECIAL: EFAVIRENZ

El EFAVIRENZ es un fármaco que NO DEBE USARSE para el inicio de tratamiento ARV en las primeras 8 SDG, debido a sus riesgos potencialmente teratógenos. Categoría D Teratógeno.

Deben usarse esquemas alternativos que no incluyan EFAVIRENZ.

Si la mujer previamente tratada con Efavirenz se embaraza, puede continuar el esquema, pero tomando en cuenta el riesgo de defectos en el tubo neural que podrían desarrollarse en la 5º o 6º SDG. Se recomienda USG en la 18-20 SDG para evaluar anatomía del feto.

EFECTOS SECUNDARIOS ARV

Zidovudina Anemia
Nevirapina Incremento de transaminasas hepáticas
Exantema durante primeras 18 semanas de tratamiento
Inhibidores de Proteasa Hiperglucemia o Diabetes
Inhibidores de Transcriptasa reversa Toxicidad mitocondrial (manifestada por Acidosis Láctica)

ESCENARIOS CLÍNICOS

EMBARAZADAS QUE NUNCA HAN RECIBIDO TRATAMIENTO
ARV COMBINADO
Iniciar el tratamiento lo más temprano posible al hacer el diagnóstico
Esquema: 2 INRT + 1 IP
Inhibidores de la Transcriptasa → ZDV/LMV o ABC/LMV o TDF/FTC (SIEMPRE)
Más uno de los siguientes:
a) Inhibidor de Proteasa Reforzado: ATZ/r / LPV/r / DRV/r
b) INNRT: EFV (solo después de las 8 SDG)
c) Inhibidor de Integrasa: RAL
EMBARAZADA EN TRABAJO DE PARTO SIN TRATAMIENTO
Neviparina 200 mg (cruza rápidamente la placenta) + ZDV/LMV + Raltegravir (Inhibidor de la Integrasa) RN debe recibir NVP.
EMBARAZADAS CON DIAGNÓSTICO PREVIO QUE RECIBEN ARV
Las mujeres que reciben tratamiento ARV combinado y se embarazan, deben CONTINUAR RECIBIENDO EL MISMO TRATAMIENTO, más aún si existe supresión efectiva de la carga viral.
*Si se suspende el tratamiento ARV, puede ocasionar un incremento de la carga viral, deterioro del estado inmune y progresión de la enfermedad.
Si en su Esquema Previo está el Efavirenz, se recomienda continuarlo con vigilancia de USG a las 18-20 SDG.
Si la carga viral para VIH es >500 copias/mL, realizar estudios de resistencia antes de iniciar un nuevo esquema ARV.

VIGILANCIA DEL EMBARAZO CON VIH

MONITORIZACIÓN DE CARGA VIRAL ANTENATAL

La carga viral se correlaciona con el riesgo de transmisión perinatal del VIH el objetivo del tratamiento debe ser suprimir a niveles de indetectabilidad la carga viral de la embarazada.

CARGA VIRAL

  • Visita inicial
  • 2 – 4 semanas después de iniciar o cambiar ARV
  • Mensualmente hasta obtener carga viral indetectable
  • Cada 3 meses durante la gestación
  • A las 34 – 36 SDG

CUENTA DE LINFOCITOS CD4

  • Visita inicial
  • Al menos cada 3 meses durante la gestación

ULTRASONIDO FETAL

  • Desde etapas tempranas de la gestación para confirmar la edad gestacional y la anatomía fetales.
  • Si recibió tratamiento con Efavirenz antes de las 8 SDG, búsqueda intencionada de malformaciones (18-20 SDG).

CITOLOGIA VAGINAL

Se deberá realizar en la primera cita prenatal para buscar ETS y repetir a las 28 SDG.

ATENCIÓN INTRAPARTO CON VIH

Es el periodo de mayor riesgo de transmisión vertical.

Factores de impacto: niveles de carga viral plasmática, secreciones cérvico-vaginales de la madre, estado de la enfermedad, duración de la ruptura de membranas y del trabajo de parto, eficacia de ARV recibido y la vía de nacimiento.

VÍA DE NACIMIENTO

Debe ser previamente consensuada con la embarazada y los integrantes del equipo multidisciplinario (obstetra, infectólogo, neonatólogo).

Determinación de la carga viral RNA-VIH de la madre en la semana 36-37, para establecer los riesgos y ventajas de las distintas modalidades.

CESÁREA

Programar en la semana 38 de la gestación la cesárea electiva, cuando su indicación es la infección por el VIH.

Si se realiza por indicación obstétrica, exclusivamente (por ejemplo, presentación podálica) se puede programar en la semana 39.

Indicaciones de Cesárea a las 38 SDG:

  • Carga viral plasmática para VIH desconocida o >1,000 copias/mL
  • Sin tratamiento ARV (triple) o con monoterapia con ZDV durante el embarazo
  • La paciente no acepta nacimiento por parto vaginal
  • Valorar realizar cesárea con ruptura prematura de membranas o por sospecha de sufrimiento fetal, circunstancias desfavorables para el nacimiento por vía vaginal (índice de Bishop ≤4, macrosomía fetal)

PARTO VAGINAL

Si la carga viral materna para VIH es indetectable de manera sostenida o <50 copias/mL

Tratamiento ARV combinado (triple) durante el embarazo

Buen control de la gestación

ARV INTRAPARTO

1ra elección: ZIDOVUDINA IV

En todos los casos, iniciar entre 2 y 3 horas antes de la cirugía y hasta el corte del cordón umbilical), independientemente de si recibe o no tratamiento ARV la paciente.

RECIÉN NACIDO EXPUESTO AL VIH

El esquema de profilaxis estará determinado por el riesgo de transmisión perinatal de la infección por el VIH que depende fundamentalmente de la carga viral materna alrededor del nacimiento además de otros factores de riesgo

Todos los RN expuestos a VIH deben recibir profilaxis con ARV

Iniciarla lo antes posible después del nacimiento (idealmente a las 6 horas de vida). Duración de 6 semanas

1ra elección: ZIDOVUDINA EN MONOTERAPIA.

Se metaboliza en forma primaria en el hígado mediante glucuronización a un metabolito inactivo, lo que permite una vida media más prolongada con disminución de su eliminación, paso que está más afectado en neonatos por inmadurez, sobre todo en aquellos de pretérmino.

Efectos comunes: anemia y neutropenia transitorias.

ESCENARIOS DEL NEONATO EXPUESTO AL VIH

RN DE MADRE QUE RECIBIÓ ARV CON SUPRESIÓN VIRAL EFECTIVA

  • Bajo riesgo para adquirir infección por VIH. Esquema Profilaxis: ZDV durante 4 semanas. No se recomienda otros ARV para reducir el riesgo transmisión.

RN DE MADRE QUE RECIBIÓ ARV CON SUPRESIÓN VIRAL SUBÓPTIMA

  • Indicación de nacimiento por Cesárea + ARV INTRAPARTO. Esquema Profilaxis: ZDV durante 6 semanas.

RN DE MADRE QUE SOLO RECIBIÓ ARV INTRAPARTO

  • En este nivel, siempre se deberán incluir 2 ARV. Esquema Profilaxis: Zidovudina durante 6 semanas + Nevirapina en la primera semana de vida
  • Primera dosis 48 horas de nacimiento, segunda dosis 48 horas después y tercera dosis 96 horas después de la segunda)

RN DE MADRE QUE NO RECIBIÓ ARV EN NINGÚN MOMENTO

Alto riesgo para adquirir infección por VIH. Esquema Profilaxis: 2 o 3 fármacos Antirretrovirales

Zidovudina 6 semanas + Nevirapina D.U. + Lamivudina 1 semana. Considerar el riesgo-beneficio de incluir 3 ARV (toxicidad, compromiso de la sensibilidad y la prevención de la transmisión neonatal).

SEGUIMIENTO DEL RN EXPUESTO A VIH

DIAGNÓSTICO

PCR

El diagnóstico de la infección por el VIH en el lactante debe realizarse mediante el uso de pruebas de amplificación virológica que incluyen DNA y RNA.

Deben efectuarse en tres periodos durante los primeros 6 meses de vida:

  1. Entre los 14 – 21 días
  2. De 1 -2 meses
  3. A los 4 – 6 meses

DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR EL VIH EN UN NIÑO MENOR DE 18 MESES DE EDAD

Se requieren dos resultados positivos mediante estudios virológicos como PCR ya sea del RNA y/o DNA del VIH en determinaciones de sangre diferentes.

• EXCLUSIÓN DE INFECCIÓN: 2 o más estudios virológicos negativos a los 6 meses de vida en niños que no recibieron lactancia materna. Exclusión definitiva.

ESTUDIO DE ANTICUERPOS (ELISA / WESTERN BLOTT)

No están indicados en menores de 18 meses.

Los anticuerpos maternos cruzan la placenta y pueden detectarse en todos los recién nacidos expuestos al VIH, por lo cual no deben solicitarse estudios que detectan anticuerpos desde la etapa de recién nacido hasta los 18 meses de vida extrauterina.

Se pueden solicitar para excluir la infección de forma definitiva en mayores de 18 meses.

EDAD PROFILAXIS ARV DIAGNÓSTICO
VIH
LABORATORIO OBSERVACIONES
0 – 48 horas Iniciar profilaxis inmediata de acuerdo a carga viral materna PCR BH y Transaminasas Buscar infecciones oportunistas Contraindicada lactancia materna. La PCR no es indispensable por los falsos positivos.
14 – 21 días Continua la profilaxis (4 – 6 semanas)
dependiendo la carga viral materna
PCR Evaluar la toxicidad de los ARV BH y Transaminasas Primer PCR negativa, se requiere una más para excluir.
1 – 2 meses (4 – 8 semanas) Continua la profilaxis (4 – 6 semanas) dependiendo la carga viral materna PCR Evaluar la toxicidad de los ARV BH y Transaminasas Iniciar profilaxis para P. jirovecii al terminar los ARV.
4 – 6 meses No requiere PCR Evaluar toxicidad por TMP/SMX en caso de recibir profilaxis para P. jirovecii Si se inició profilaxis para P. jirovecci se puede suspender si existe una nueva PCR negativa. Si hay 2 PCR positivas, se deriva a infectólogo para ARV.
18 meses No requiere ELISA – VIH (Anticuerpos) No requiere Una ELISA negativa a los 18 meses descarta infección por VIH (ya no hay anticuerpos maternos)

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