CÁNCER DE PRÓSTATA

última revisión 30/06/2021

DEFINICIÓN

  • Se define como la proliferación incontrolada de células epiteliales (secretoras luminales, basales y raramente endócrinas) de la glándula prostática, con comportamiento biológico, potencialmente maligno y pronóstico heterogéneos relacionados principalmente a la edad.
  • Las células prostáticas son muy sensibles a los andrógenos (fundamentalmente dihidrotestosterona) y regresan con la castración
  • El Adenocarcinoma Prostático es el tumor maligno más frecuente del aparato genitourinario masculino y el segundo en frecuencia general, después del pulmonar.

El 95% de los carcinomas prostáticos son adenocarcinomas originados en la zona PERFIÉRICA de la próstata. Los carcinomas ductales se originan en los conductos prostáticos en lugar de los acinos, e histológicamente pueden corresponder a carcinomas transicionales, escamosos, endometrioides o mixtos. Más raros son los carcinosarcomas

EPIDEMIOLOGÍA

📌 2do lugar en incidencia (después de pulmón).

  • Edad media de diagnóstico 66 años. La incidencia y mortalidad aumentan con la edad.
  • Incidencia de células cancerosas en el 30-40% de los varones de 60 años y 60-70% a los 80 años (en estudios autópsicos). Esta prevalencia de enfermedad histológica no se acompaña afortunadamente con las cifras de prevalencia clínica que se estima alcance a uno de cada 6 varones en países occidentales
  • 69% de las muertes se producen en hombres de 75 años.
  • Segunda causa de egreso hospitalario por cáncer, sólo rebasado por el tumor maligno de mama. (NOM-048-SSA2-2017)

FACTORES DE RIESGO

Los únicos factores de riesgo bien establecidos para el cáncer de próstata son la edad avanzada, los antecedentes familiares y la etnia

1. Historia familiar de cáncer de próstata (Tener un familiar de primer grado con cáncer de próstata diagnosticado antes de los 60 años, aumenta de 2.1 a 2.5 veces, la probabilidad del diagnóstico de cáncer de próstata.
2. Raza negra
3. Edad
4. Prostatitis, antecedentes de Gonorrea
5. Obesidad (circunferencia abdominal >102 cm)
6. Tabaquismo (fundamentalmente con los más agresivos)
7. APE >1 ng/ml a los 40 años y >2 ng/ml a los 60 años

FACTORES PROTECTORES

  • Polifenoles (frutas, te verde, vino tinto)
  • Vitamina E (alfa tocoferol) y Vitamina D
  • Selenio

PREVENCIÓN

Se recomiendan PRUEBAS DE DETECCIÓN OPORTUNA en pacientes con RIESGO ELEVADO:

Historia familiar de cáncer
Raza negra
Pacientes con dieta alta en grasas y carnes
Pacientes con APE MAYOR a 1 ng/ml a los 40 años y APE Mayor a 2 ng/ml a los 60 años.

SIN ANTECEDENTES NI RIESGO ➔ a partir de 40 – 50 años (de preferencia 50 años).

TACTO RECTAL

• No se recomienda como prueba ÚNICA para tamizaje
• Todos los pacientes >55 años
• Pacientes con sintomatología urinaria baja sin importar la edad
• Pacientes asintomáticos pero con factores de riesgo.

APE y OTROS MARCADORES

El PSA es una glicoproteína de la familia de las kalikreínas producida casi exclusivamente por las células del epitelio prostático. El punto de corte tradicional desde 1990 es de 4 ng/ml. (bajo VPP)

Estrategias diagnóstica para incrementar la especificidad del PSA.

  • Densidad de PSA
  • Densidad de PSA de la zona de transición
  • Velocidad de PSA
  • Tiempo de doblaje de PSA (doubling time)
  • PSA ajustado a rangos de edad
  • Nomogramas ajustando edad y volumen (Viena)
  • Isoformas del PSA
    • PSA libre
    • PSA complejo (unido a alfa-1-quimiotripsina)
    • Isoformas del PSA libre
  • Pro-PSA
  • PSA benigno
  • PSA intacto

Evaluación y estudios adicionales a hombres asintomáticos con un examen rectal digital normal y un nivel de (PSA) entre 4-10 ng/ml antes de realizar una biopsia de próstata; si PSA < 4 ng/ml, se debe tomar en cuenta la estratificación del riesgo

Nuevos marcadores: GSTP1, la alfa-metil-acil-CoA racemasa, la telomerasa, el antígeno específico de membrana y el DD3PCA3. Test PHI (prostate Health Index), p2PSA (isoforma [-2] pro-PSA), 4K Score Test.

CLÍNICA

La sintomatología puede iniciarse varios años después de su inicio y no es específica.

  • Retraso inicio de la micción
  • Disminución de fuerza del chorro miccional.
  • Alargamiento del vaciado
  • Hematuria
  • Metástasis: Dolor óseo, compresión de médula espinal.

Tacto rectal

  • Nódulo, induración o asimetría de la próstata
  • El valor predictivo positivo del tacto oscila entre 11% y el 63%
  • Áreas de infarto, litiasis o nódulos de hiperplasia pueden ser erróneamente atribuidos a cáncer.

DIAGNÓSTICO

  • USG TRANSRECTAL DE PRÓSTATA
    • Indicado cuando hay un tacto rectal anormal o APE anormal. Identifica lesiones sospechosas (zona hipoecoica en la periferia) Mejora la certeza de la biopsia. La ecografía transrectal junto a la resonancia magnética son las dos mejores técnicas para determinar la extensión extracapsular del cáncer, por encima del CT
  • BIOPSIA PROSTÁTICA TRANSRECTAL GUIADA POR USG
    • ESTUDIO CONFIRMATORIO. Muestreo de 12 tomas que incorpore las zonas laterales y apical de la próstata
    • PACIENTE CON SOSPECHA DE CA DE PRÓSTATA CON BIOPSIA NEGATIVA: resonancia magnética multiparamétrica de próstata antes de repetir una biopsia guiada por resonancia o guiada por ultrasonido transrectal
  • RM
    • Provee una estadificación T más precisa y puede ayudar a seleccionar la técnica quirúrgica
  • TAC
    • Identifica el cáncer de próstata localmente avanzado. Ideal para estadificación.
  • Gammagrama
    • Indicado en dolor óseo, APE >20ng/ml o Biopsia >7 Gleason
    • Puede evitarse en asintomáticos, con PSA < 10 ng/ml y tumores bien o moderadamente diferenciados. Para otros autores el valor predictivo negativo de un PSA < 20 ng/ml en la determinación de afectación ósea es próximo al 99%

CLASIFICACIÓN

GLEASON

Se valoran los DOS patrones de crecimiento más frecuentes por separado definiendo un patrón primario (predominante) y un patrón secundario (segundo más prevalente). La suma de Gleason varía, pues, desde 2 hasta 10

Grado 1 = Bien diferenciado (Gleason 2 – 4 )
Grado 2 = Moderadamente Diferenciado (Gleason 5 – 6 )
Grado 3 = Pobremente diferenciado (Gleason 7 – 10)

TNM

GRUPOS DE GRADO

Recientemente se ha producido una actualización de la ISUP (International Society of Urological Pathology) que establece grupos pronóstico, con especial relevancia en los pacientes con puntuación de Gleason 7, dejando claro que no es lo mismo un 7 (3 + 4) que un 7 (4 + 3). Esta nueva clasificación ha sido incorporada por la OMS

TRATAMIENTO

Dependerá del grado de riesgo en el que se encuentre el paciente, de acuerdo a la tabla presentada previamente, es decir del APE, Puntuación de Gleason y Estadio Clínico.

LOCALIZADO

  • Bajo riesgo, expectativa de vida <20 años: Vigilancia activa
  • Bajo riesgo y expectativa de vida >10 años: prostatectomía radical, braquiterapia, o el tratamiento con radiación y rayo externo

LOCAL AVANZADA Y ALTO RIESGO

CASTRACIÓN: La castración consiste en conducir al individuo a una deficiencia androgénica (testosterona circulante <50 ng/dL), que puede ser farmacológica (hormonoterapia, HT) o quirúrgica (orquiectomía bilateral subalbugínea). Emplear previamente durante dos semanas un fármaco antiandrógeno (bicalutamida, flutamida) para evitar la liberación masiva de testosterona, efecto denominado flare-up o booster (aumento del dolor óseo, retención aguda de orina, fracaso renal agudo, compresión medular)

  • Enfermedad de alto riesgo o con enfermedad localmente avanzada: radioterapia externa con tratamiento hormonal o prostatectomía radical más linfadenectomía pélvica
  • La braquiterapia y la prostatectomía radical muestran desenlaces oncológicos similares
  • Hombres que reciben radioterapia radical para enfermedad de alto riesgo: bloqueo androgénico y el bloqueo neoadyuvante por 4 a 6 meses
  • Hombres que reciben tratamiento hormonal neoadyuvante y radioterapia radical, que presentan un alto riesgo de mortalidad por cáncer de próstata: Bloqueo androgénico adyuvante, por 2 a 3 años
  • BLOQUEO HORMONAL CON ORQUIECTOMÍA SUBCAPSULAR: Ha caído su uso por las consecuencias psicológicas de la mutilación en el hombre
  • Agonistas GNRH o LHRH (Leuprolida, Goserelin, Triptorelina):
    • No se encuentran diferencias significativas entre el uso de leuprolida y goserelina
    • El Degarelix tiene como principal ventaja evitar el fenómeno de flare ya que baja rápidamente los niveles de testosterona (pacientes en quienes se requiera un efecto rápido, con cáncer de próstata avanzado y muy sintomático)
  • Antiandrógenos (Flutamida y Bicalutamida): No recomendados como monoterapia
  • Se sugiere considerar el uso de abiraterona en pacientes con:
    • Metástasis óseas o ganglionares
    • Sin metástasis viscerales
    • Buen estado general
    • Asintomáticos o levemente sintomáticos
    • APE -DT > 55 días

CA DE PRÓSTATA RESISTENTE A LA CASTRACIÓN

El cáncer de próstata resistente a la castración no tiene una definición única, la más aceptada es la de aquellos pacientes con evidencia de progresión de la enfermedad.

Algunos criterios que definen el cáncer de próstata resistente a la castración son:

  • Tres elevaciones consecutivas de PSA, separadas por al menos una semana, con dos incrementos del 50% sobre el nadir y siempre que este incremento de lugar a un PSA mayor
    de 2 ng/ml.
  • Niveles de testosterona inferiores a 50 ng/dl o 1.7 nmol/l.
  • Progresión de lesiones óseas ≥ 2 en gammagrafía ósea o progresión de lesiones de tejidos blandos según los criterios RECIST.

MANEJO: continuar la administración de análogos LHRH y dexametasona en lugar de prednisolona en pacientes con cáncer de próstata resistente a la castración como tratamiento hormonal de segunda línea.

Se recomienda utilizar la medición de hormona luteinizante para evaluar la eficacia de la castración médica en los pacientes con cáncer de próstata.


COMPLEMENTA TU ESTUDIO


Bibliografía
Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer de Próstata. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México, CENETEC; 2018

Castiñeiras, Jesús. Libro del Residente de Urología. 1 Ed. Asociación española de urología 2007

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *