DIARREA POR CLOSTRIDIUM

DEFINICIÓN

Las toxinas producidas por cepas de Clostridioides difficile presentes en el tubo digestivo causan colitis pseudomembranosa, típicamente después de un tratamiento con antibióticos. Los síntomas incluyen diarrea, a veces sanguinolenta, que rara vez progresa a sepsis y abdomen agudo. El diagnóstico se realiza mediante la identificación de la toxina de C. difficile en las heces. El tratamiento de primera línea consiste en vancomicina o Fidaxomicina por vía oral.

ETIOLOGÍA

El C. difficile es la causa más frecuente de colitis asociada con antibióticos y se desarrolla típicamente en pacientes internados, pero los casos adquiridos en la comunidad están en aumento. La diarrea inducida por C. difficile se identifica en hasta el 8% de los pacientes internados y es responsable del 20 al 30% de los casos de diarreas intrahospitalarias.

FISIOPATOLOGÍA

Los cambios inducidos por los antibióticos en la flora gastrointestinal son el principal factor predisponente.

Aunque la mayoría de los antibióticos han sido implicados, los siguientes representan el mayor riesgo:
1. CEFALOSPORINAS (particularmente de 3.ª generación)
2. PENICILINAS (particularmente ampicilina y amoxicilina)
3. Clindamicina
4. Fluoroquinolonas
5. Algunos antineoplásicos.

El microorganismo secreta tanto una citotoxina como una enterotoxina, que en forma típica se conocen como toxinas A y B. Sin embargo, no todas las cepas de C. difficile producen toxinas, y algunas personas son portadoras asintomáticas de cepas productoras de toxinas. El efecto principal a la toxina se produce sobre el colon, que secreta líquido y desarrolla pseudomembranas características (placas blanco amarillentas localizadas que se desprenden fácilmente). Las placas pueden coalescer en los casos graves.

FACTORES DE RIESGO

ü Edades extremas
ü Estadía prolongada en el hospital
ü Vivir en un hogar de ancianos
ü Enfermedad subyacente grave
ü Uso de inhibidores de la bomba de protones y bloqueantes H2

CLÍNICA

Inicia de forma típica entre 5 -10 días después del comienzo de los antibióticos, pero pueden aparecer desde el primer día hasta 2 meses posteriores:
DIARREA (puede ser leve o semiblanda) o Frecuentemente acuosa o sanguinolenta.
Dolor tipo cólico frecuente
• Náusea y vómito inusual

Los pacientes con colitis tóxica (colitis fulminante) experimentan más dolor e impresionan muy enfermos, con taquicardia, distensión y dolor abdominal.

Si se produce una perforación colónica, se detectan signos peritoneales.

DIAGNÓSTICO

GLUTAMATO DESHIDROGENASA (GDH)

Es producido por todas las cepas de C. difficile. La enzimoinmunoabsorción ligada a enzimas (ELISA) para el antígeno es sensible y se puede hacer muy rápidamente. Sin embargo, una prueba positiva solo indica la presencia del organismo, no si es toxigénico.

TOXINA DE C. DIFFICILE

Las pruebas para detectar la toxina con ELISA también se pueden hacer rápidamente y son muy específicas para la ENFERMEDAD ACTIVA, pero no son muy sensibles, por lo que se produce un número significativo de resultados falsos negativos.

PCR

Para analizar el gen de la toxina es muy sensible a las cepas toxigénicas, pero no puede determinar si se está produciendo toxina en forma activa. Esta prueba a menudo sigue siendo positiva después de un tratamiento exitoso, por lo que puede ser difícil de interpretar en pacientes con enfermedad previa conocida.

TRATAMIENTO

1ra elección: VANCOMICINA O FIDAXOMICINA

Vía Oral
ü Vancomicina 125 a 500 mg cada 6 horas durante 10 días, cuando se trata de un caso de enfermedad grave (recuento de leucocitos > 15.000/mcL (15 x 109/L) y/o creatinina > 1,5 veces el valor basal).
ü Fidaxomicina 200 mg por vía oral cada 12 horas durante 10 días, que disminuye el riesgo de recurrencia más que la vancomicina.

METRONIDAZOL (OJO)

La GPC de Diarrea En Adultos lo establece como el medicamento de elección, sin embargo, ya no se recomienda como terapia de primera línea para la diarrea inducida por C. difficile. Sin embargo, el metronidazol oral se puede usar si la vancomicina o la fidaxomicina no están disponibles.

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