ENDOMETRIOSIS

DEFINICIÓN

La Endometriosis es la presencia de tejido endometrial funcional, glándulas y estroma fuera de la cavidad uterina, principalmente en ovarios y en la superficie del peritoneo pélvico, la cual induce una reacción inflamatoria crónica.

LOCALIZACIÓN

1. OVARIOS
2. Fondo de Saco de Douglas
3. Ligamento Ancho
4. Ligamentos Útero-Sacros

La pelvis izquierda es más susceptible que la derecha por el movimiento del líquido peritoneal.

ETIOLOGÍA

TEORÍAS: Menstruación retrógrada, diseminación hematógena o linfática, metaplasia celómica y la teoría de la inducción. LA MÁS ACEPTADA ES LA TOERÍA DE LA MENSTRUACIÓN RETRÓGRADA; sugiere que se esparcen fragmentos viables de endometrio al momento de la menstruación y pasan por las trompas.

EPIDEMIOLOGÍA

Þ Es la causa más común de DISMENORREA secundaria en adolescentes.
Þ Frecuencia de 7 -10 % en la población general y 50% en mujeres perimenopáusicas.
Þ En promedio se tarda entre 7 – 9 años para llegar al diagnóstico.

FACTORES DE RIESGO

Menarca Temprana (antes de los 11 años)
Ciclos cortos (duración <27 días)
• Hemorragia
• Atresia cervical o vaginal OVARIOS FONDO SACO DOUGLAS

FACTORES PROTECTORES

• Gestaciones previas (a mayor número, menor riesgo)
IMC <30 (a menor índice, menor riesgo)
o Entre menos tejido adiposo, menor producción de estrógenos.
• Factores que disminuyen estrógenos (Tabaco, ejercicio) IMC bajo)
o Los estados de hipoestrogenismo enlentecen el desarrollo y progresión de la enfermedad.
• Duración prolongada de la lactancia

CLÍNICA

TRIADA CLÁSICA

• Dismenorrea
• Dispareunia
• Disuria
• Disquecia
• Dolor lumbar bajo
• Dolor pélvico crónico (dolor abdominal no cíclico con duración >6 meses)

EXPLORACIÓN FÍSICA

Se recomienda realizarlo DURANTE LA MENSTRUACIÓN (los nódulos que infiltran profundamente en ligamentos útero-sacros o Fondo de Saco de Douglas se detectan mejor en esta etapa).

Debe incluir una valoración para determinar la posición, tamaño y movilidad del útero, además de la exploración del tabique vaginal.

Þ DOLOR PÉLVICO A LA EXPLORACIÓN BIMANUAL
Þ Útero Fijo
Þ Ligamentos útero-sacros dolorosos
Þ Ovarios aumentados de tamaño

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO: ESTUDIO HISTOLÓGICO

El abordaje para la toma de muestra es por laparoscopía.

  • Epitelio endometrial
  • Glándulas endometriales
  • Estroma endometrial
  • Macrófagos con hemosiderina

GOLD STANDARD: LAPAROSCOPÍA

  • Establece el diagnóstico de endometriosis con la visualización directa de la lesión.
  • En caso de los Endometriomas de >4cm o Lesiones profundas deberá confirmarse con histología para descartar lesión maligna.

USG VAGINAL (Estudio Inicial)

  • Tiene un valor limitado para el diagnóstico de la endometriosis peritoneal, pero es una herramienta útil para la detección de endometriomas ováricos.
  • ÚTIL PARA IDENTIFICAR ENDOMETRIOMAS, medición de flujos y resistencia del tumor para orientar hacia carácter benigno o maligno.
  • Criterios en USG:
    * Estructura quística
    * Ecogenicidad baja y homogénea
    * Pared regular y gruesa
    * Persistencia por más de 2 ciclos menstruales

RESONANCIA MAGNÉTICA

  • Es el estudio de elección para detectar Endometriomas (sensibilidad 90% y especificiadad 98%).

CA-125

  • Marcador sérico que puede estar elevados en la endometriosis (no recomendado)
  • Su uso para establecer el diagnóstico de la endometriosis es limitados (Sensibilidad 20%-50% y especificidad 85%).

TRATAMIENTO

1ra elección: AINES PARA LA DISMENORREA

  • Ibuprofeno, Naproxeno, Paracetamol, Ketoprofeno, ASA, Diclofenaco (no hay uno mejor que otro)
  • Pueden considerar para el manejo de dolor pélvico y dismenorea.
  • Efectos secundarios: úlcera gástrico y efecto anovulatario (al ser ingeridos a la mitad del ciclo).

SI NO RESPONDEN AL MANEJO DE AINES -> ENVIAR A 2º NIVEL PARA CONTINUAR ESTUDIO

La endometriosis precisa un ambiente de estrógenos y progestágenos, por lo que al suprimirlos mejorará la sintomatología.

2da elección: HORMONAL PARA LA ENDOMETRIOSIS

1.- INHIBIDORES DE LA AROMATASA
ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS administrados de forma continua. o Indicados en reducción del dolor, pero no deben usarse más de 3 meses si continua el dolor pélvico. o Son la piedra angular para el contorl de la dismenorrea endometriósica.
• Los anticonceptivos orales y las progestinas pueden considerarse como el manejo hormonal de primera elección de la endometriosis.
• La supresión de la función ovárica por 6 meses reduce el dolor asociado a la endometriosis.

2.- ANÁLOGOS DE GNRH La supresión de la función ovárica con análogos de la hormona liberadora de gonadotrofina (GnRH) y Danazol durante MÁXIMO 3 – 6 meses reducen el dolor pélvico. (GENERAN UNA PSEUDOMENOPAUSIA, CON LOS SÍNTOMAS QUE CONLLEVA)

Complementar tratamiento con terapia hormonal desde el inicio del tratamiento para largo plazo.

Efectos secundarios:
* Danazol: aumenta andrógenos y concentraciones de lípidos circulantes.
* Análogos de GnRH: pérdida ósea de 5 – 15 % alos 6 meses del tratamiento. No debe ser indicado por más de 6 meses y SIEMPRE se debe concomitar anticonceptivos orales para proteger el hipoestrofenismo (menopausia inducida temoral).

PROGESTÁGENOS

  • PROGESTINA (oral,IM o SC)
  • Acetato de Medroxiprogesterona alivia el dolor pélvico crónico después de 12 meses de tx.
  • DIU Levonogestrel disminuye la recurrencia de dolor pélvico asociado a endometriosis post Qx.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Cuando el manejo médico ha fallado, el tratamiento quirúrgico definitivo es apropiado en quienes no desean infertilidad futura y en DOLOR INCAPACITANTE.

El hallazgo incidental de endometriosis durante una cirugía en mujeres ASINTOMÁTICAS no requiere ningún manejo médico o quirúrgico.

1ra elección: LAPAROSCOPÍA QUIRÚRGICA CON RESECCIÓN DE NÓDULOS Y FOCOS DE ENDOMETRIOSIS

  • Se puede usar láser o escisión.
  • En Endometriosis Mínima-Moderada, la ABLACIÓN NERVIOSA UTERINA muestra mejoría del dolor pélvico.
  • La ablación del nervio uterino o de los útero-sacros no ofrece mejoría significativa del dolor.

NEURECTOMÍA PRESACRA: puede ser considerada ADYUVANTE al manejo quirúrgico del dolor pélvico asociado a la Endometriosis, tiene beneficio solamente para dolor en línea media.

Recurrencia se presenta en 2/3 después de 2 años. (considerar Anticonceptivos Combinados después de Qx) Sitio más frecuente de recurrencias -> INTESTINO

HISTERECTOMÍA TOTAL ABDOMINAL + OOFORECTOMÍA BILATERAL + ESCISIÓN DE IMPLANTES

  • Recurrencia de dolor pélvico
  • Falla en el tratamiento médico posquirúrgico
  • (siempre y cuando tenga paridad satisfecha)

TRATAMIENTO INFERTILIDAD

ENDOMETRIOSIS MÍNIMA – LEVE

• Ablación de Lesiones + Adherenciolisis
• Laparoscopía Quirúrgica

ENDOMETRIOMAS OVÁRICOS

• Escisión Laparoscópica de Endometriomas Ováricos >3cm
• Cistectomía laparoscópica
• Irrigación Tubaria con medio liposoluble.
o No se recomienda tratamiento médico si hay endometriomas.

ENDOMETRIOSIS MODERADA. – SEVERA

Manejo multidiscilpinario que puede incluir la Fertilización In Vitro si la función de las trompas está alterada

REFERENCIA

En 1º nivel se identifica a los pacientes con endometriosis y se inicia manejo con AINES.

Envío a 2º nivel los siguientes casos:

  • Falla de respuesta a AINES
  • USG con masas anexiales
  • Empeoramiento del cuadro
  • Endometriosis con dolor severo

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