HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA

DEFINICIÓN

LA HPB está compuesta de una proliferación variable de elementos glandulares, musculares y del estroma, que en su crecimiento comprimen la próstata periférica, formando la llamada cápsula quirúrgica.

Se define por cualquiera de las siguientes condiciones:
1. Detección MICROSCÓPICA DE HIPERPLASIA.
2. Aumento del volumen prostático detectado por tacto rectal o USG.
3. Signos y Síntomas prostáticos.

La próstata se divide clásicamente en cinco lóbulos (anterior, medio, posterior y dos laterales); aunque estos únicamente se encuentran como tales en la edad fetal.

En el ADULTO se puede interpretar la anatomía prostática en dos partes:

ZONA PERIFÉRICA: en donde se origina el

CARCINOMA ZONA TRANSICIONAL: en donde se procede la HPB

ETIOLOGÍA

No está clara, aunque el estímulo androgénico a través de su forma activa, la DIHIDROTESTOSTERONA, es fundamental. Las teorías abogan por un desequilibrio hormonal de Estrógenos/Andrógenos o por la existencia de factores de crecimiento prostáticos con un papel permisivo del ambiente hormonal.

EPIDEMIOLOGÍA

  • Afecta a la gran mayoría de los hombres en la 5º década de vida.
  • Alcanza el 80 – 95 % en masculinos de +80 años.

FACTORES DE RIESGO

• Edad avanzada
• Niveles altos de colesterol
• Nieles altos de glucosa
• Síndrome Metabólico
• Raza negra
• Dieta alta en proteína y grasa de origen animal.
• No tiene relación con CA PRÓSTATA (mecanismo distinto)

CLÍNICA

Los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) se dividen en:

Para evaluar los STUI se utilizan dos escalas de calificación de síntomas que han sido validadas internacionalmente y son auto administrables.

AUA-SI (American Urological Association-Syptoms Index):

  • Evalúa la severidad de 3 síntomas de almacenamiento y 4 síntomas de vaciamiento.

IPSS(International Prostate Symptoms Score):

  • Cubre los mismos tópicos que la anterior, pero agrega una pregunta extra de calidad de vida.

    Se recomienda utilizar el IPSS como herramienta de apoyo para la elección de tratamiento en los pacientes con STUI. Ojo: no se correlaciona con el grado de obstrucción ni distingue otras patologías.

DIAGNÓSTICO

GOLD STANDARD: HISTORIA CLÍNICA

  • Se debe examinar el pene para descartar otras causas de STUI como fimosis, estenosis del meato u otras lesiones.
  • Revisar región suprapúbica para detectar signos de distensión vesical.

    Examen Rectal: Favorece la estimación del volumen prostático, aunque con menor precisión que el USG transrectal. También puede dar datos de forma y consistencia e identifica áreas o nódulos duros o firmes que pueden ser sospechosos de Ca de Próstata.

    USG vesical: con medición de orina residual y prostático para determinar el tamaño prostático EGO con microscopía: se recomienda a todo paciente con STUI

    Tira Reactiva de Orina: Prueba sencilla, muy sensible, poco específica (falsos positivos) . Se recomienda hacerla para descartar presencia de nitritos, leucocitos, proteínas y microhematuria.

    CREATININA SÉRICA: Es la estimación bioquímica más confiable y accesible de forma rutinaria para l función renal. Se produce por el metabolismo del músculo esquelético en una tasa diaria constante.

Se recomienda valorar la función renal con Creatinina sérica para descartar proceso obstructivo que genere IR. ANTÍGENO PROSTÁTICO

El Antígeno Prostático Específico (APE) es una proteína producida por CÉLULAS DE LA GLÁNDULA PROSTÁTICA, y se mide en nanogramos de APE por mililitro (ng/mL) de sangre.

Miembro de la familia de Kalicreínas humana, es producido y secretado por EPITELIO DUCTAL DE LA PRÓSTATA.

El Ca de Próstata y algunas condiciones benignas pueden incrementar los niveles de APE. Condiciones Benignas:
Þ Prostatitis Crónica (Sx de Dolor Pélvico Crónico)
Þ Hiperplasia Prostática Benigna.

Realizar APE en pacientes con STUI sugestivos de obstrucción vesical secundaria a crecimiento prostático o si la próstata se palpa como anormal en el examen rectal.

Utilizar el APE como estimador del grado de crecimiento prostático:

APE LIBRE Y APE LIBRE/APE

Realizar estos estudios complementarios en pacientes con valores de
APE de 4 – 10 ng/ml § APE + 10 ng/ml à derivar a urología para Biopsia.

MEDICIÓN DE VOLUMEN URINARIO POSTMICCIONAL POR USG

Se recomienda para dar seguimiento a pacientes con STUI debidos a hiperplasia prostática benigna y para identificar pacientes con riesgo de desarrollar Retención Urinaria.

FLUJOMETRÍA

Se sugiere en pacientes en los que se sospeche obstrucción urinaria baja y disminución de la contractilidad vesical y para monitorear desenlaces de tratamiento.

TRATAMIENTO

La terapia de vigilancia es segura en pacientes HPB leve a moderada (escala IPSS ≤7), sin complicaciones secundarias a la obstrucción de flujo (ERC, RAO, IVU recurrentes). Ameritan por lo menos una valoración anual para ponderar el desarrollo de la enfermedad.

1era Línea: BLOQUEADORES ALFA 1 (Bloquean receptores alfa adrenérgicos 1 en arteriolas y músculo liso)

§ Tamsulosina
§ Alfuzosina
§ Doxazocina
§ Terazocina

Indicado en STUI Moderados a severos por su rápido inicio de acción, perfil de eficacia y seguridad. Se debe informar a oftalmólogos si se utilizan previo a cirugía de cataratas (SÍNDROME IRIS FLÁCIDO INTRAOPERATORIO, excepto en la Alfuzosina)

• Hacen efecto en el primer mes posterior al inicio del tratamiento y actúan mediante la relajación del músculo liso del cuello vesical. No reducen el tamaño de la próstata ni alteran la progresión de la HPB.

INHIBIDORES DE LA 5-ALFA-REDUCTASA

§ Finasterida
§ Dutasterida Indicado en hombres con STUI moderados a severos y con crecimiento prostático +40 ml.

Y una concentración de APE + 1.4 – 1.6 ng/ ml.

Tardan 4 meses en hacer efecto y actúan mediante la reducción del tamaño prostático.

Sus efectos adversos incluyen impotencia y descenso de los niveles de APE que puede ocultar un

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

1era elección: RTUP

La Resección Transuretral Prostática es el procedimiento estándar actual con próstatas de 30 – 80 ml de volumen y STUI de moderados a severos secundarios a crecimiento prostático.

Indicaciones Absolutas:

Próstatas de 30 – 80 ml
• Retención de orina recurrente
• Infecciones urinarias recurrentes
• Litiasis Urinaria
• Sintomatología moderada-grave (escala IPSS ≥8), o que no mejora con el manejo médico
• Hidronefrosis retrógrada
• Hematuria recurrente

PROSTATECTOMÍA ABIERTA

Es un método invasivo y con morbilidad significativa.
Indicaciones:
* Ausencia de equipo endourológico
* Próstatas mayores a 80 ml.
* Concomitante con litiasis vesical
* Casos que ameriten resección de divertículo vesical.

RETENCIÓN AGUDA DE ORINA

Es la imposibilidad de llevar a cabo la micción y en consecuencia el vaciamiento vesical, a pesar del deseo y los esfuerzos que realiza el paciente para hacerlo

FACTORES DE RIESGO:

1. Próstata +30 ml
2. Flujo de Orina Débil
3. APE +1.4 ng/ml

1era elección: CATETERISMO VESICAL

Si falla -> CISTOSTOMÍA (con el objetivo de derivar la vía urinaria baja para evitar daño renal)

REFERENCIA

La referencia de un paciente desde el 1º nivel de atención al especialista en urología tiene como objetivo ser sometido a procedimientos diagnósticos específicos, tratados Qx o descartar enfermedades como Ca de próstata:

§ Tacto rectal sospechoso
§ APE mayor a 4 ng/dL
§ Litiasis Vesical
§ Divertículos
§ Uropatía Obstructiva
§ Residuo miccional +150 ml
§ RAO
§ IPSS Severo (+20) y /o mala calidad de vida.
§ Edad menor a 50 años y STUI
§ Creatinina mayor a 1.5

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