MICOSIS

DEFINICIÓN

Las infecciones fúngicas pueden causar infección local o sistémica, en este apunte se revisarán las micosis sistémicas de mayor relevancia (las locales se abordan en Dermatología).

Dentro de la presentación de las infecciones micóticas pueden presentarse:

OPORTUNISTA Muchos hongos son oportunistas y no producen infecciones salvo que penetren en un individuo inmunodeficiente.

Las causas del inmunocompromiso abarcan síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), uremia, diabetes mellitus, linfoma, leucemia, otros cánceres hematológicos, quemaduras y tratamientos con corticoides, inmunosupresores o antimetabolitos.

Los pacientes internados durante numerosos días en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) pueden infectarse a través de procedimientos médicos, debido a enfermedades subyacentes y/o desnutrición.

PRIMARIA Las micosis primarias suelen ser el resultado de la inhalación de esporas, que pueden causar una neumonía localizada como manifestación principal de la infección.

En los pacientes inmunocompetentes, las micosis sistémicas típicas evolucionan crónicamente y las micosis diseminadas con neumonía y septicemia son infrecuentes; en caso de aparecer lesiones pulmonares, suelen avanzar con lentitud. En general, los pacientes tardan varios meses en consultar, lo que retrasa el diagnóstico.

En estas micosis crónicas, los síntomas rara vez son intensos, pero los pacientes también pueden presentar fiebre, escalofríos, sudoración nocturna, anorexia, pérdida de peso, malestar general y depresión. Pueden comprometerse varios órganos, lo que provoca diversos síntomas y disfunciones.

CANDIDIASIS INVASORA

DEFINICIÓN

La candidiasis es una infección causada por especies de Cándida (con mayor frecuencia C. albicans), que se manifiesta con lesiones mucocutáneas, fungemia y, en ocasiones, infecciones localizadas en múltiples sitios.

ETIOLOGÍA

Las especies de Cándida son microorganismos comensales que habitan en el tubo digestivo y a veces en la piel A diferencia de otras micosis sistémicas, la candidiasis se debe a una infección por microorganismos endógenos. Se reproducen por gemación. En medios especiales y en tejidos forma hifas y pseudohifas

La mayoría de las infecciones son causadas por C. albicans, aunque la C. glabrata (antes denominada Torulopsis glabrata) y otras especies no-albicans son responsable del desarrollo de fungemia, infecciones urinarias y, en ocasiones, otras enfermedades localizadas cada vez con mayor frecuencia.

CLÍNICA

CANDIDIASIS ORAL

Muguet: membranas blanquecinas caseosas que se desprenden dejando superficies hemorrágicas. La inhalación de corticoides es un factor de riesgo muy importante.

CANDIDIASIS ESOFÁGICA

La candidiasis del esófago es una infección oportunista que define el desarrollo de SIDA. Aunque la candidiasis mucocutánea se detecta con asiduidad en pacientes infectados por HIV, la diseminación hematógena es inusual a menos que haya otros factores de riesgo específicos. Las lesiones suelen afectar al tercio distal del esófago (placas blanquecinas y úlceras), puede ser asintomática o causar dolor retroesternal y disfagia. Aparece con CD4 <100/mm

CANDIDIASIS DISEMINADA

Los pacientes neutropénicos (p. ej., los que reciben quimioterapia debido a cáncer) presentan un riesgo elevado de desarrollar candidiasis generalizada, que amenaza la vida del paciente. Un paciente no neutropénico puede desarrollar candidemia durante una hospitalización prolongada.

Esta infección hematógena suele estar relacionada con uno o varios de los siguientes elementos:
• Catéteres venosos centrales
• Cirugía mayor
• Terapia con antibióticos de amplio espectro
• Hiperalimentación intravenosa
• Las vías intravenosas y el tubo digestivo suelen ser las puertas de entrada de la infección.

CUADROS CLÍNICOS

  • Afectación ocular: Muy frecuente en diseminación hematógena: endoftalmitis con exudados algodonosos en retina, vitritis y uveítis anterior
  • Urinaria: Cistitis, pielitis, necrosis de papilas, abscesos renales
  • Hepatoesplénica: Denominada también candidiasis diseminada crónica, cursa con fiebre, elevación de fosfatasa alcalina, abscesos en vísceras abdominales. Suele verse en paceintes con leucemia aguda que se recuperan de una intensa neutropenia
  • Pulmonar: siembra difusa hematógena, neumonía micronodular difusa

CANDIDEMIA

La candidemia a menudo prolonga la internación y aumenta la tasa de mortalidad debido al desarrollo de enfermedades concurrentes.

La candidemia puede ocurrir con otras formas de candidiasis invasora, como endocarditis o meningitis, además del compromiso localizado de la piel, los tejidos subcutáneos, los huesos, las articulaciones, el hígado, el bazo los riñones, los ojos y otros tejidos.

Todas las formas de candidiasis generalizada deben considerarse graves, progresivas y potencialmente fatales.

DIAGNÓSTICO

CULTIVO

Las especies de Cándida son comensales, su cultivo del esputo, la boca, la vagina, la orina, las heces o la piel no indica necesariamente una infección invasora y progresiva

EXAMEN HISTOLÓGICO

Debe identificarse una lesión clínica característica, con evidencias histológicas de invasión tisular (p. ej., levaduras, pseudohifas o hifas en las muestras de tejido) y deben excluirse otras causas

BETA GLUCANO SÉRICO

Es a menudo positivo en pacientes con candidiasis invasiva; por el contrario, un resultado negativo indica baja probabilidad de infección sistémica.

TRATAMIENTO

CANDIDIASIS ESOFÁGICA CANDIDIASIS INVASIVA
1° ELECCIÓN: Fluconazol.
2° ELECCIÓN: Itraconazol
ALTERNATIVAS (Ineficaz / infección grave):
Voriconazol
Posaconazol
Equinocandinas
1° ELECCIÓN: Caspofungina.
2° ELECCIÓN: Micafungina
3° ELECCIÓN: Anidulafungina

CRIPTOCOCOSIS

La criptococosis es una infección pulmonar o generalizada que se adquiere a través de la inhalación de tierra contaminada con las levaduras encapsuladas Cryptococcus neoformans or C. gattii. Puede presentar infección del Sistema Nervioso Central (Meningitis Criptocócica)

ETIOLOGÍA

El Cryptococcus neoformans es un hongo levaduriforme que se aísla del suelo (deyecciones de palomas). C. gattii se asocia principalmente con los árboles, especialmente el eucalipto (no se asocia a las aves)

• Se adquiere por inhalación de las levaduras
• Se disemina vía Hematógena al sistemas nervioso (FOCOS EN ÁREAS PERIVASCUALRES DE LA CORTEZA)

FACTORES DE RIESGO

SIDA (La criptococosis es una infección oportunista determinante de sida (típicamente asociada con recuentos de CD4 < 100/μL).
Linfoma de Hodgkin
• Sarcoidosis
Trasplante de órgano sólido
• Terapia con esteroide prolongada

CLÍNICA

MENINGOENCEFALITIS (SNC)

Especialmente en inmunodeprimidos por SIDA y Tratamiento prolongado con corticoides.

• Dado que la inflamación no es extensa, la fiebre suele ser baja o estar ausente y los signos meníngeos son habituales.
• En los pacientes con sida, la meningitis criptocócica puede causar pocos o ningún síntoma, pero con frecuencia genera cefalea y a veces un estado mental alterado de progresión lenta.
• Puede presentarse en pulmones (tos y síntomas respiratorios inespecíficos) y en Piel (lesiones pustulosas, papulares o ulceradas)

DIAGNÓSTICO

GOLD STANDARD: CULTIVO

Se puede encontrar por orina o en sangre.

1ra elección: TINCIÓN DE TINTA CHINA LCR

Tiene mayor sensibilidad en los que están en fase de SIDA.

DETECCIÓN ANTÍGENO CAPSULAR

Se aglutina con látex en el LCR

TRATAMIENTO

1ra elección: ANFOTERICINA B

  • CONSOLIDACIÓN: Fluconazol 400 mg diarios 8 semanas
  • MANTENIMIENTO: Fluconazol 200 mg diarios 6-12 meses

ESPOROTRICOSIS (Sporothrix schenckii)

El hábitat natural de este hongo (Sporothrix schenckii) es la vegetación viva o muerta (Jardineros susceptibles)
Traumatismo típicamente por pinchazo con un rosal

CLÍNICA

1. Produce úlcera que no cura
2. Afecta a vasos linfáticos y ganglios de territorio de drenaje

DIAGNÓSTICO

Cultivo -> pues, líquido articular -> Agar SABOURAUD a 30ºC
• Forma colonias negras de hifas oscuras.
• Biopsia cutánea (poco rentable)

TRATAMIENTO

1. Yoduro Potásico
2. ITRACONAZOL
3. ANFOTERICINA B

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