MIOMATOSIS UTERINA

DEFINICIÓN

Tumores benignos del MÚSCULO LISO del útero, que muy rara vez malignizan (≤1%). Su tamaño es variable, van desde milímetros hasta grandes tumores que ocupan toda la cavidad abdominal. Están asociados a períodos menstruales abundantes, síntomas de compresión y ocasionalmente dolor. Son dependientes de estrógenos y progesterona, generalmente tienen regresión en la menopausia.

Otros nombres: Fibroleiomiomatosis, Leiomiomatosis, Fibromiomatosis o Fibromas uterinos.

LOCALIZACIÓN

INTRAMURALES (55%): Los más frecuentes, proliferan en la porción central del endometrio
SUBSEROSOS (40%) Situados bajo el peritoneo visceral uterino. Puede alcanzar gran tamaño. Suelen ser poco sintomáticos
SUBMUCOSOS (5-10%) Protruyen en la cavidad uterina, son los más sintomáticos y los que más sangran
OTROS Cervical, pediculados

EPIDEMIOLOGÍA

  • Incidencia del 20 – 30 % en femeninos a nivel mundial o Raza negra 50% – Raza Blanca 25%
  • Pico de incidencia 35 – 54 años.
  • Los miomas uterinas son los tumores benignos más frecuentes del aparato genital femenino
  • Son la causa más frecuente de histerectomía, generalmente por hiperpolimenorrea y metrorragias.

FACTORES DE RIESGO

• Raza negra (Hispanos riesgo intermedio)
• Edad 35 – 45 años
Obesidad y sobrepeso (por efecto estrogénico sostenido)
• Exposición a estrógenos (menarca temprana, menopausia tardía, tumores productores, hormonas orales)
• Multiparidad

CLÍNICA

El 50% de las pacientes permanecen ASINTOMÁTICAS.

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL
• Síntomas de compresión (dependerán de ubicación y tamaño)
Dolor pélvico.
Tacto bimanual es altamente sensible si el mioma >5cm ANEMIA: es frecuente en forma macrocítica hipocrómica secundaria a hipermenorreas. Puede haber poliglobulia y trombocitosis.

ALTERACIONES SECUNDARIAS

Focos de degeneración hialina (el tipo más frecuente, especialmente en subserosos), degeneración quística, necrosis, calcificaciones, infecciones, degeneración sarcomatosa (0.05%). La degeneración grasa es muy rara. Degeneración roja es más frecuente en embarazo (hasta el 50%) causada por infartos hemorrágicos. Los miomas durante el embarazo tienden a crecer, fundamentalmente durante la primera mitad del embarazo por acción de los estrógenos, también se reblandecen, pueden infectarse, torsionarse o necrosarse.

INFLUENCIA DEL MIOMA SOBRE EL EMBARAZO

  • Influyen más los submucosos sobre el embarazo (menos tasas de embarazo e implantación)
  • Los miomas intramurales y subserosos tienen efectos adversos escasos o nulos en la fertilidad, al menos los que miden <6-7 cm cuando no invaden la cavidad
  • Si se trata de submucosos (o intramurales o subserosos de gran tamaño) pueden aumentar la tasa de abortos y partos pretérmino, alterar la estática fetal y pueden actuar como tumor previo

DIAGNÓSTICO

1ra elección: ULTASONIDO TRANSVAGINAL

  • Indicado en todas las pacientes con sospecha de miomatosis uterina
  • El abordaje debe ser transvaginal, no es recomendado el abordaje pélvico.
  • Detecta el 85% de los miomas de >3cm (Sensibilidad 85%)

CLASIFICACIÓN RADIOLÓGICA DE LOS MIOMAS

Mioma de pequeños elementos Diámetro ≤ 2 cm
Mioma de medianos elementos Diámetro entre 2-6 cm
Mioma de grandes elementos Diámetro 6-20 cm
Miomatosis gigante Diámetro >20 cm

HISTEROSCOPÍA

  • Es un método auxiliar que permite diagnosticar pólipos o miomas submucosos de pequeños elementos.
  • Se recomienda si el USG no es concluyente y persiste la sospecha.

RESONANCIA MAGNÉTICA

  • Tiene mayor sensibilidad y especificidad que los anteriores pero la limitante es el precio.
  • Indicada en casos justificados con dificultad diagnóstica o investigación.

BIOPSIA

Se sugiere realizar biopsia endometrial a todo paciente >35 años para descartar patología maligna.

TRATAMIENTO

El manejo de la miomatosis uterina dependerá de la sintomatología, deseo de paridad y tamaño del útero.

CONDUCTA EXPECTANTE

• En miomas pequeños (<4 cm) y asintomáticos, con revisiones periódicas cada 6 meses.
• En miomatosis durante el embarazo también tendrá conducta expectante.

ANÁLOGOS DE GNRH

Reducen el tamaño de los miomas en 35-60% pero no producen muerte celular, por lo que vuelven a crecer al terminar el tratamiento. [reduce riesgo de ruptura uterina en embarazos posteriores]
• Indicado en pacientes que vayan a ser sometidas a miomectomía (Preoperatorio)
No utilizar por más de 6 meses por efectos secundarios
• Al retirar el medicamento el mioma vuelva a crecer.

MEDROXIPROGESTERONA

No modifica el tamaño de los miomas pero es útil para el manejo de la HEMORRAGIA anormal.
• Indicado en perimenopáusicas, exclusivamente para el manejo de la hemorragia.

AINES

Inhiben el dolor y disminuyen la hemorragia pero no modifican el tamaño de los miomas.
• Indicado en sintomatología leve y/o en espera de tratamiento definitivo.

DIU CON LEVONORGESTREL

• Útil en el manejo de la hemorragia con reducción del 85% a los 3 meses.
• Indicado en pacientes de alto riesgo quirúrgico, perimenopáusicas o deseo de conservar útero.

HISTEROSCOPÍA

Se realiza diagnóstica y terapéutica en miomas SUBMUCOSOS (dentro de la cavidad uterina) haciendo el diferencial con pólipos endometriales y haciendo la miomectomía. Los miomas submucosos provocan más sangrado que otros tipos porque protruyen en la cavidad uterina, por lo anterior no modifica el tamaño del útero.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

1ra elección: MIOMECTOMÍA

  • Se realiza en pacientes que desean conservar el útero o con paridad no satisfecha.
  • Riesgo de recurrencia 10% en 5 años y 27% a 14 años.
VIA ABDOMINAL (LAPAROTOMÍA) MEDIANOS Y GRANDES ELEMENTOS
LAPAROSCÓPICA SUBSEROSOS DE PEQUEÑOS ELEMENTOS, MIOMA GIGANTE ÚNICO
HISTEROSCOPIA SUBMUCOSOS O PEDICULADOS

EMBOLIZACIÓN DE ARTERIA UTERINA

Es un procedimiento que disminuye la hemorragia uterina, síntomas de compresión y problemas de fertilidad al reducir el volumen de los miomas.

ABLACIÓN DE ENDOMETRIO

Consiste en destrucción del endometrio. Opción terapéutica de bajo riesgo quirúrgico para miomatosis de pequeños elementos con hemorragia uterina.

HISTERECTOMÍA

Es el TRATAMIENTO DEFINITIVO y se realiza en mujeres con paridad satisfecha y miomatosis sintomática.

REFERENICA

Envío a 2º nivel de atención:

  • Hemorragia uterina anormal
  • Anemia
  • Dolor pélvico crónico
  • Compresión abdominal
  • Dolor agudo por torsión de mioma pediculado
  • Prolapso de mioma submucoso
  • Sintomatología urinaria (Hidronefrosis)
  • Infertilidad sin más hallazgos que el mioma

Enviar junto con:

  • Resumen clínico
  • Citología cervico-vaginal
  • USG pélvico
  • Perfil de coagulación
  • Gonadotropina coriónica

Envío a 3º nivel de atención
Miomatosis uterina complicada
Patología de fono que no se resuelve en 2º nivel
Procedimiento especial tecnológico.

PRONÓSTICO

• La vigilancia de la miomectomía debe ser con USG pélvico cada 6 – 12 meses
• La vigilancia de la Histerctomía debe ser a los 3, 6, 12 y 18 meses.

INCAPACIDAD

HT abdominal y vaginal 21 días, 3-6 semanas de recuperación
HT Laparoscópica 14 días
Miomectomía abdominal o laparoscópica 14 días
Miomectomía histeroscópica con mioma >4 cm 7 días

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *