MONONUCLEOSIS INFECCIOSA

DEFINICIÓN

La MI es un síndrome clínico que consiste en datos de FARINGITIS, FIEBRE Y LINFADENITIS; el cual puede ser ocasionado por diferentes etiologias, principalmente por el virus de Epstein Barr.

ETIOLOGÍA

El VIRUS EPSTEIN BARR es un virus ubicuo (está en todas partes) que causa infecciones, principalmente entre niños y adolescentes, lo que resulta en un espectro de expresión clínica desde formas que se autolimitan como infección asintomática, MI hasta linfoproliferación en individuos con inmunocompromiso y su asociación con enfermedades malignas (linajes de células B y células epiteliales)

1. Posterior a la replicación inicial en la faringe, el EBV infecta a los Linfocitos B a través de su receptor CD21, distribuyéndose a todos el sistema linforeticular.

2. Los linfocitos atípicos son células características de la mononucleosis, en su mayoría Linfocitos CD8 activados en forma policlonal.

3. Las características morfológicas de los linfocitos atípicos son: incremento de tamaño, núcleo/citoplasma y apariencia de menor densidad del núcleo en comparación con los linfocitos normales.

EPIDEMIOLOGÍA

  • Más frecuente en individuos en la 2º década de la vida: adolescentes, que han vivido en mejores condiciones sanitarias, considerando como factor asociado el estatus socioeconómico bajo.
  • Más del 95% de la población adulta a nivel mundial es seropositiva para EBV
  • El estado de portador asintomático independientemente del género.

FACTORES DE RIESGO

Grupos confinados de adolescentes y adultos jóvenes como en instituciones educativas.
• Contacto personal estrecho, que involucre el intercambio de saliva o secreciones orofaringeas para la transmisión del EBV.
• La infección se contrae en los comienzos de la vida, particularmente en grupos socioeconómicos bajos

CLÍNICA

TRIADA CLÁSICA

FIEBRE (63 – 100%)
LINFADENOPATÍA (93 – 100%)
FARINGITIS (69 – 91%)

Otros datos (Existen más de 70 signos y síntomas, los más frecuentes:)

Esplenomegalia (99% de especificidad)
Petequias en paladar (50%) à en unión paladar blando y duro (duran 3 – 4 días)
Adenopatía inguinal, axilar y retroauricular
Fatiga (93% de sensibilidad) à es el síntoma que tiene una remisión más lenta

Motivos de consulta frecuentes: Dolor en faringe y amígdalas, fatiga y fiebre.

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COMPLICACIONES LEVES

Hematológicas (25 – 50%)
o Anemia hemolítica, trombocitopenia, púrpura trombocitopénica, Síndrome urémico hemolítico y CID.

Hepatitis Anicteríca (25 – 50%)
o Hepatitis Ictérica (5%)

Neurológicas (1 – 5%)
o Parálisis del nervio facial, neuritis periférica, cerebelitis, neuritis óptica.

COMPLICACIONES GRAVES

Ruptura esplénica (0.5 – 1%)
• Obstrucción grave de vías respiratorias por hiperplasia linfoide y edema (1%)
• Síndrome Hemofagocítico desencadenado por EBV
• Neurológicas (1-5%) o Sx Guillain-Barré, Meningoencefalitis aséptica, Mielitis Transversa.

DIAGNÓSTICO

Se necesitan 3 criterios clásicos de laboratorio para la confirmación de Monocucleosis:

1. LINFOCITOSIS
2. LINFOCITOS ATÍPICOS (>10 %)
3. Prueba Serológica Positiva para Epstein Barr

– Biometría Hemática (con determinación de Linfocitos Atípicos)
– Cálculo de Índice de Linfocitos totales/Leucocitos Totales La infección por Epstein Barr induce la formación de anticuerpos específicos y no específicos en un infectado.

Anticuerpos No Específicos (Heterófilos)

Son producidos por la activación policlonal de linfocitos B infectados y no están dirigidos contra el VEB. Sin embargo reaccionan con antígenos que se encuentran en eritrocitos de otras especias animales, llevando a su aglutinación.

PRUEBA MONOSPOT Y MONOTEST
* Son pruebas rápidas cualitativas
* Presentan una sensibilidad ligeramente menor a la reacción Paul-Bunnell.
* Los títulos mayores de 1:40 o 1:28 se consideran como positivos.

REACCIÓN PAUL-BUNNELL
* Determina Anticuerpos Heterófilos a partir de la 2º semana de infección.
* El nivel máximo es detectado por esta técnica a la 6º semana y niveles bajos hasta por 1 año.

IDENTIFICACIÓN DE ANTÍGENOS (Inmunofluorescencia o ELISA)

Antígenos Tempranos: son producidos en los estados iniciales de la infección lítica del virus, antes de la síntesis del ADN.

Antígenos Tardíos: son producidos después de la síntesis de ADN e incluyen antígenos capsulares que son las proteínas estructurales de la misma. ELISA tiene mayor sensibilidad

ANTICUERPOS

IgM: elevación primaria y transitoria, se detecta por 4 semanas pero puede durar por 3 meses.
o El IgM-VCA es el ensayo serológico más específico y es suficiente para confirmar diagnóstico.

IgG: elevación máxima durante el estadio agudo de la enfermedad, declinando en siguientes meses y permanece estable durante el resto de la vida.

ALGORITMO

A. Clínica + Laboratorio -> Anticuerpos Heterófilos (Mono Spot o Test) -> Positivo -> DX Mononculeosis.

B. Clínica + Laboratorio -> Anticuerpos Heterófilos (Mono Spot o Test) -> Negativo -> Buscar Anticuerpos Específicos.

TRATAMIENTO

A. Informar datos de alarma (Dolor abdominal o dificultad respiratoria) para atención de urgencia
B. Evitar deportes de contacto durante al menos 1 mes
C. Reposo relativo
D. Evitar actividades de riesgo para caídas tales como ciclismo
E. NO PREESCRIBIR ANTIBIÓTICOS (especialmente Ampicilina ni Amoxicilina)
a. Complicación con EXANTEMA.

MANEJO DEL DOLOR

AINES o Paracetamol
• No usar ASA ni betalactámicos.

ACICLOVIR

Es una droga que inhibe la síntesis de DNA viral en forma competitiva, algunos de los virus del grupo herpes son sensibles y su administración limita su cuadro clínico.
En los pacientes con Mononucleosis sin complicaciones ni datos de alarma NO ES RECOMENDABLE Aciclovir. Considerarlo en combinación con esteroides solo en obstrucción de vía aérea.

ESTEROIDES

Deben usarse de manera individualizada de acuerdo al riesgo de muerte por complicación vs efectos secundarios. No debe usarse rutinariamente.

Recomendado en:
* Obstrucción de vías aéreas
* Anemia Hemolítica
* Afectación miocárdica o neurológica
* Neutropenia y trombocitopenia grave prolongada por 3 semanas.

METILPREDNISOLONA

  • Se ha usado en casos refractarios por urgencia de hemorragia con riesgo de muerte.
  • La neutropenia y trombocitopenia se recupera espontáneamente en 4º – 7 º día y no requiere tratamiento.

PRONÓSTICO

El manejo puede ser ambulatorio si no presenta complicaciones agudas graves.
* Revisión mensual en los primeros 2 meses del cuadro.
* Seguimiento al 4º y 6º mes.

REFERENCIA

Enviar a 2º nivel:

• Todo paciente con diagnóstico clínico de Mononucleosis y Linfocitosis con Linfocitos atípicos.
• Presencia de Hepato-Espelnomegalia
• Cuando a nivel local no disponga del recurso diagnóstico prueba que evidencia la presencia de anticuerpos heterófilos (“Monotest” o “Monospot”)-

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