SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO

DEFINICIÓN

SÍNDROME DE RESPUESTA INFLMATORIA SISTÉMICA

• Temperatura Corporal: >38ªC o < 36ªC
• Frecuencia Cardíaca: >90 lpm
• Frecuencia respiratoria: >20 rpm
• Leucocitosis >12,000
• Leucopenia >4,000
• Bandemia >10%

SEPSIS: síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) + sospecha de infección o infección documentada.

SEPSIS GRAVE: síndrome de SEPSIS A + DISFUNCIÓN ORGÁNICA, anormalidades de la perfusión o hipotensión dependiente de la sepsis y que responde a la adecuada administración de líquidos.

CHOQUE SÉPTICO. SEPSIS GRAVE + HIPOTENSIÓN que no responde a la reanimación con líquidos.

ETIOLOGÍA

EPIDEMIOLOGÍA

La Sepsis Grave y el Choque Séptico se consideran la principal causa de morbilidad y mortalidad en pacientes admitidos en una UCI.

FACTORES DE RIESGO

Extremos de la Vida (< 1 año y > 60 años)
Inmunocompromiso
• Heridas y traumatismos
• Adicciones (alcohol y drogas)
• Procedimientos invasivos
• Genética
Comorbilidades al ingreso
Uso previo de antibióticos (si es en últimos 6 meses)
• Resistencia bacteriana hospitalaria

CLÍNICA

SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA

* Alteraciones generales inflamatorias, asociadas a infección documentada.
* Manifestaciones de disfunción orgánica, asociadas a HIPOPERFUSIÓN.
* Falla circulatoria aguda, por HIPOTENSIÓN PERSISTENTE secundaria no explicable por otras causas.
• Fiebre
• Hipotensión
• Taquicardia
• Polipnea
• Encefalopatía (confusión, desorientación)
• Extremidades calientes (posteriormente frías)
• Petequias (sugieren CID)

DIAGNÓSTICO

Para confirmar el diagnóstico de SRIS, y los procesos sépticos, además de los datos clínicos se requiere documentar en la citología hemática la presencia de:
* Leucocitosis >12,000
* Leucopenia < 4,000
* Bandemia >10%

HIPERGLUCEMIA
* En pacientes con Sepsis, Sepsis Grave o Choque Séptico y en AUSENCIA DE DIABETES, pueden presentarse datos de hiperglucemia
* Glucosa >120 mg/dL como consecuencia de alteraciones metabólicas como respuesta al proceso inflamatorio.

* En pacientes con sepsis y choque séptico se recomienda el control glucémico con insulina con mediciones cada 1 – 2 horas hasta lograr meta: <180 mg/dL (GPC à <150 mg/dL)

PROCALCITONINA

* Marcador relacionado con la gravedad y evolución de la infección.
* Los niveles séricos de procalcitonina se elevan a partir de las 6 h de inicio de la sepsis, como respuesta inflamatoria.
* Determinar sus niveles desde la sospecha y cada 24 horas.

REACTANTES DE FASE AGUDA (PCR)

Se elevan como respuesta del proceso inflamatorio >2 desviaciones estándar (DS) de su valor normal o >50 mg/L.

LACTATO

* Hiperlactacidemia es frecuente en los pacientes con sepsis grave o choque séptico e indica metabolismo anaerobio e hipoperfusión.
* La hiperlactacidemia puede ser un indicador de hipoperfusión en pacientes normotensos >1 mmol/L.
* Es indispensable contar con la determinación de lactato, cuando no es posible, se utiliza el déficit de base como medida equivalente.

CREATININA SÉRICA

La falla renal aguda en el paciente con sepsis grave se debe a una combinación de factores inmunológicos, tóxicos e inflamatorios que afectan la microvasculatura y las células tubulares, por lo tanto puede haber isquemia y vasoconstricción que posteriormente ocasiona hiperemia y vasodilatación dando como consecuencia la NECROSIS TUBULAR AGUDA.

Efectuar la determinación de creatinina sérica en forma seriada, cada 24 horas, así como calcular la depuración de creatinina.

TIEMPOS DE COAGULACIÓN

* Como consecuencia de la inflamación sistémica en la sepsis, existe una interdependencia entre la vía inflamatoria y la coagulación, encontrándose un incremento del INR >1.5 o TTPa >60”.

PLAQUETAS

* Trombocitopenia <100,000 células/mm3, como dato de disfunción orgánica. Monitoreo cada 24 horas.

BILIRRUBINAS
* Puede presentarse hiperbilirrubinemia como manifestación de falla orgánica o hepatitis reactiva con valores de bilirrubina total >4 mg/dL o 70 mmol/L.

GASOMETRÍA ARTERIAL

* Como consecuencia del SRIS, los pacientes cursan con polipnea, y desarrollan hipocapnia.
* Efectuar GasA de forma seriada y de acuerdo al estado clínico.
* Calcular la PaO2 / FiO2

TRATAMIENTO

En Sepsis Grave y Choque Séptico DEBE INICIARSE EN LAS PRIMERAS 6 HORAS, esto disminuye la mortalidad en un 16.5%.

HEMOCULTIVOS

Es importante identificar la etiología de la sepsis, por lo que se necesita contar con 2 o más hemocultivos y otros cultivos, de acuerdo a la sospecha de su origen. Tomar de forma obligada previo al inicio de la terapia y conocer el patrón de resistencia.

* Tomar hemocultivos en los sitios de accesos vasculares de >48 horas de instalación
* Uno o dos por punción de vena periférica
* Catéter Venoso Central (si se sospecha de infección)

REANIMACIÓN

1. Iniciar Soluciones Cristaloides >1,000 ml a. (EVITAR Coloides, se asocian a mortalidad y a lesión renal)
2. En caso de existir falla cardiaca habrá que disminuir la velocidad de administración.
3. Transfusión de concentrados eritrocitarios para lograr un hematocrito ≥30% en pacientes con ScvO2 baja (si en las primeras 6 horas de reanimación se observa Hb <7 g/dL).
4. Plasma fresco congelado se debe realizar siempre y cuando se documente deficiencia de los factores de la coagulación (elevación de TP, INR o de TPT) y la presencia de sangrado activo o previo a intervenciones quirúrgicas o procedimientos invasivos.
5. Transfusión de Plaquetas:
a. El conteo sea <5,000/mm3, con sangrado aparente
b. Exista riesgo significativo de hemorragia y la cuenta sea de 5,000/ mm3 a 30,000/ mm3
c. Cuando se planee procedimiento quirúrgico o invasivo para mantener un conteo ≥50,000/ mm3

METAS DE LA REANIMACIÓN

* Presión venosa central (PVC) 8-12 mm Hg
* Presión arterial media (PAM) ≥65 mm Hg
* Gasto urinario (GU) 0.5 mL/ kg/ hr.
* Saturación de Oxígeno de Sangre Venosa >70%
* Saturación de Oxígeno de Sangre Venosa Mezcalda >65%
* Hemoglobina: mantenerla entre 7 – 9 Si en las primeras 6 horas de reanimación con líquidos NO se logran las metas, se recomienda iniciar la ADMINISTRACIÓN DE VASOPRESORES para mantener una PAM ≥65 mm Hg y así mejorar la presión de perfusión mínima y flujo adecuado.

VASOPRESORES

• α-adrenérgico = vasoconstricción
• ß1-adrenérgico = taquicardia y aumento de la contractilidad miocárdica
• ß2-adrenérgico = vasodilatación.

1ra elección: NOREPINEFRINA

  • Seguido de VASOPRESINA O DOPAMINA
  • Vasopresor de elección para corregir el choque séptico.
  • Alternativa: EPINEFRINA, si no hay respuesta se debe utilizar.

2da elección: DOBUTAMINA

  • Es el Inotrópico de elección si hay bajo gasto cardiaco en presencia de presión de llenado ventricular izquierdo adecuada y PAM en límites normales.

3ra elección: HIDROCORTISONA

  • Se debe administrar únicamente en choque séptico en caso de que exista respuesta pobre a la terapia con líquidos y vasopresores.
  • Al resolverse la hipotensión la dosis de hidrocortisona puede reducirse en forma progresiva hasta suspenderla.

ANTIBIOTICOTERAPIA

• Iniciar en sepsis grave y choque séptico es necesario considerar la terapia antimicrobiana que cause el mayor impacto en el proceso infeccioso.
• Si se inicia dentro de LA PRIMERA HORA, presenta una mejor respuesta.
• Cobertura para bacterias y hongos en aquellos que tiene alto riesgo de candidiasis invasiva.

Debe considerar las siguientes 3 entidades prioritarias:
1) Sepsis (Primaria Y Secundaria)
2) Neumonía (Adquirida En La Comunidad Y Nosocomial),
3) Infecciones Intraabdominales.

MONOTERAPIA EMPÍRICA

1ra elección:
a) CARBAPENÉMICOS
b) CEFALOSPORINAS DE 3º O 4º GENERACIÓN
c) CARBOXIPENICILINAS DE ESPECTRO EXTENDIDO

TERAPIA COMBINADA

Debe realizarse con base en la sospecha de su origen y dentro de la primera hora de diagnóstico.

Indicaciones:
* Infección sospecha o confirmada de Pseudomonas spp.
* Nuetropénicos en Sepsis Grave
* Se deberá evaluar a los 3 – 5 días y ajustar de acuerdo a los hallazgos microbiológicos para tratamiento específico.
* El empleo de antimicrobianos combinados de amplio espectro puede desarrollar SUPERINFECCIONES o resistencia de microorganismos como Candida spp., Clostridium difficile o Enterococcus faecium resistente a Vancomicina.

ANTIFÚNGICOS

El uso de azoles (Fluconazol), Equinocandinas o Anfotericina B, su selección dependerá del sitio de invasión, gravedad de la infección y de las interacciones MODIFICACIÓN DE LA TERAPIA EMPÍRICA

Se deberá cambiar en los siguientes casos:
* Hipersensibilidad a betalactámicos
* Presencia de bacterias Gram positivas resistentes como:
– Staphylococcus meticilino resistente (SAMR)
– Neumococo resistente a penicilina
– Enterococcus resistente a ampicilina
**Adquiridos en la comunidad o a nivel hospitalario.

CRITERIOS DE INGRESO A UCI

  • Sepsis grave con Lactato >5 mmol/L
  • Sepsis Grave de alto riesgo
  • Choque séptico
  • APACHE >15 Y <30
  • Necesidad de vasopresores ü Hipoxemia grave (PaO2/Fio2 <200) o Ventilación Mecánica
  • Plaquetas <100,000/mm3
  • Creatinina >2
  • Diuresis <0.5 ml/kg/h por > 2 horas
  • Bilirrubina total >2
  • Glasgow <15

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