TRASTORNOS CONDUCTA ALIMENTICIA

DEFINICIÓN

Son un grupo de condiciones relacionadas con la perturbación de la imagen corporal y el comportamiento anormal de comer (CIE10, F50 Trastornos en la ingestión de alimentos).

ANOREXIA NERVIOSA: es un trastorno alimento en el cual una persona presenta una aversión al alimento que ocasiona inanición y una incapacidad para permanecer en un peso corporal mínimo, considerado normal para su edad y estatura. EXISTE UNA DEFORMACIÓN EN LA PERCEPCIÓN DE SU PESO CORPORAL.

RESTRICTIVA: el individuo NO recurre regularmente a atracones o purgas (vómito, laxantes, diuréticos o enemas), solamente evita alimentarse.
PURGATIVA/COMPULSIVA: El indivudo realiza atracones y posteriores purgas para compensar lo hecho pero no presente deformación de la percepción de su imagen (a diferencia de la bulimia)

BULIMIA NERVIOSA: es una enfermedad que se caracteriza por comilones o episodios recurrentes de ingestión excesiva de alimentos (atracón), acompañados por una sensación de pérdida de control. Luego, el paciente utilizará diversos métodos para prevenir el aumento de peso corporal (conductas compensatorias), como el uso de laxantes, diuréticos, ejercicio y otros.

EPIDEMIOLOGÍA

Los trastornos de la conducta alimentaria han llegado a ser una preocupación en la salud pública de muchos países, sobre todo en ciudades clasificadas como urbanas, en las cuales los jóvenes aspiran a un modelo físico que implica un peso corporal bajo, comparado con la talla del individuo. Este comportamiento se ha hecho particularmente evidente entre las mujeres.

INCIDENCIA

§ Anorexia 8.3 por cada 100,000
§ Bulimia 11.5 – 13 por cada 100,000

La anorexia y bulimia nerviosa están relacionadas con una tasa de mortalidad del 33%, después de casi 12 años de la primera admisión en servicios hospitalarios.

FACTORES DE RIESGO:

Padres obesos, realización de dietas, obesidad infantil, menarca temprana, preocupación excesiva de los padres por el peso.

Principales causas de muerte:
1. Suicidio
2. Arritmias
3. Enfermedades infecciosas

Cualquier contacto con la atención en primer nivel debe ser visto como una oportunidad para captar al paciente con un trastorno de la conducta alimentaria y se debe garantizar que regresen en el futuro.

COMORBILIDADES

ETIOLOGÍA

Sistemas de Recompensa -> DOPAMINA
• Vía mesolímbica – Dopaminérgica -> se activa en el consumo de sustancias.
LEPTINA – GREILINA -> control de SACIEDAD Y HAMBRE
• Factor Neurotrófico Derivado del Cerebro (BNDF) -> Disminuido, cambios neurotróficos, la persona con anorexia tienden a rigidez, son menos flexibles para cambiar de opinión.

TAMIZAJE

El uso apropiado de una herramienta de cribado breve y validad durante las visitas de adolescentes sanos y las previas a la participación en los deportes, son útiles para una primera evaluación rápida dirigida a descartar la existencia de síntomas sospechosos.

Para este fin pueden utilizarse cualquiera de las siguientes:
§ Sick Control One Fat Food (SCOFF)
§ EAT § CHEAT
§ BUILT
§ BITE

ÞCUESTIONARIO DE CONDUCTAS ALIMENTARIAS DE RIESGO (CAR) o En la población mexicana, es el más empleado por estar diseñado específicamente para nuestra población y está validado.

GRUPOS BLANCO DE TAMIZAJE

Þ Mujeres jóvenes con IMC bajo para la edad
Þ Pacientes que soliciten consulta por preocupaciones relacionadas al peso y que no tengan sobrepeso
Þ Mujeres con alteraciones menstruales o amenorrea
Þ Pacientes con signos de desnutrición o vómitos repetidos
Þ Niños que presenten alteraciones en el crecimiento

DIAGNÓSTICO ANOREXIA NERVIOSA

CRITERIOS CIE-10

CRITERIO A

La persona con anorexia nerviosa MANTIENE UN PESO CORPORAL POR DEBAJO DEL NIVEL NORMAL MÍNIMO para su talla y su edad (si se presenta al inicio de la adolescencia puede haber sólo falta de aumento de peso).
§ El peso de la persona es inferior al 85% del peso considerado normal para su edad y talla.

CRITERIO B

Las personas con este trastorno tienen un MIEDO INTENSO A GANAR PESO O A CONVERTIRSE EN OBESAS.
§ Este miedo generalmente no desaparece, aunque el individuo pierda peso y de hecho, va aumentando aunque el peso vaya disminuyendo.

CRITERIO C

Hay una ALTERACIÓN DE LA PERCEPCIÓN DEL PESO Y DE LA SILUETA CORPORAL.
§ Algunas personas se observan a sí mismas obesas, mientras que otras se dan cuenta de que están delgadas, pero continúan preocupándose porque algunas partes de su cuerpo les parecen gordas.
§ Pueden emplear una variedad de técnicas para estimar el tamaño y el peso de su cuerpo, como pesarse constantemente, medirse partes de manera obsesiva o mirarse repetidamente al espejo.
§ La autoestima de las personas en este trastorno depende de gran medida de la forma y el peso del cuerpo.
§ Consideran un logro perder peso y un signo de extraordinaria disciplina; el aumento de peso es un fracaso inaceptable de su autocontrol.

ENTREVISTA CLÍNICA

Los criterios previamente mencionados requieren habilidades clínicas psiquiátricas, por lo que se han desarrollado entrevistas semiestructuradas para ayudar al clínico no psiquiatra a establecer el diagnóstico:

§ Structured Clinical Interview for DSM IV
§ SCID (APA)
§ Mini Neuropsychiatric International Interview MINI-PLUS (OMS) -> Recomendada por facilidad y en español.

DIAGNÓSTICO BULIMIA NERVIOSA

Las características esenciales de la bulimia consisten en atracones y en métodos compensatorios inapropiados para evitar la ganancia de peso. (SÍNTOMAS DEBEN ESTAR POR LO MENOS 3 MESES)

CRITERIO A1:

Se define como ATRACÓN el CONSUMO a lo largo de un PERÍODO CORTO DE TIEMPO de una CANTIDAD DE COMIDA MUY SUPERIOR a la que la mayoría de los individuos comerían.
§ El clínico debe tener en cuenta el contexto en que se produce el atracón, excluir celebraciones u otros escenarios.
§ Un periodo corto significa un periodo limitado generalmente a 2 horas.
§ Los atracones pueden producirse en diferentes lugares. No se considera atracón ir picando pequeñas cantidades a lo largo del día.
§ Se sienten avergonzados de su conducta e intentan ocultar los síntomas.
§ Generalmente se realizan a escondidas o lo más disimulados posibles.

CRITERIO A2

Los atracones SE ACOMPAÑAN DE SENSACIÓN DE FALTA DE CONTROL.
§ Algunos describen sus síntomas de naturaleza disociativa durante o después de los atracones.
§ A medida que la enfermedad progresa, los atracones ya no se caracterizan por una sensación aguda de pérdida de control, sino por conductas del control, como la dificultad para evitar atracones o acabarlos.

CRITERIO B

CONDUCTAS INAPROPIADAS COMPENSATORIAS PARA EVITAR LA GANANCIA DE PESO
§ Muchos utilizan diversos métodos para compensar los atracones.
§ El más habitual es la provocación. Este método de purga se presenta en 80 – 90%.
§ Efectos inmediatos: desaparición del malestar físico y disminución del miedo a ganar peso.
§ Otros: uso de laxantes y diuréticos (el 33% usan laxantes después de los atracones).

CRITERIO C

Para realizar el diagnóstico, el Criterio A1, A2 y B debden estar presentes al menos:

PROMEDIO DE 2 VECES POR SEMANA DURANTE 3 MESES

CRITERIO D

Las personas con bulimia nerviosa ponen DEMASIADO ÉNFASIS EN EL PESO Y LA SILUETA CORPORALES AL AUTOEVALUARSE, estos factores son los más importantes al determinar su autoestima.

CRITERIO E

No debe realizarse el diagnóstico de bulimia nerviosa si la alteración aparece en el curso de una anorexia nerviosa.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

ELECTROCARDIOGRAMA: puede existir una disminución de POTASIO <3 mEq/l o SODIO <130 y presentar una ARRITMIA GRAVE, por lo que un ECG en el abordaje es esencial.

Pruebas opcionales
• Fosfato sérico (durante el proceso de realimentación en el caso de desnutrición)
• Perfil hormonal femenino
• Densitometría ósea de cadera y columna lumbar (en anorexia nerviosa con amenorrea secundaria +6meses)

REFERENCIA

Enviar a PSIQUIATRÍA ORDINARIA si:

§ Se establece el diagnóstico de Trastorno de Conducta Alimentaria
§ Pérdida de peso +10 % – 25% sin causa que lo justifique
§ Presencia de episodios bulímicos regulares, es decir, conductas de sobre ingesta alimentaria o purgativas.

Enviar a PSIQUIATRÍA URGENTE si:

§ NEGATIVA ABSOLUTA A COMER O BEBER
§ Sintomatología depresiva con riesgo de autolesión
§ Conductas autolesivas importantes

HOSPITALIZACIÓN URGENTE

§ PÉRDIDA DE PESO +50% EN LOS ÚLTIMOS 6 MESES (30% en los últimos 3 meses)
§ Alteraciones de la conciencia
§ Convulsiones
§ DESHIRATACIÓN
§ Alteraciones hepáticas o renales severas
§ Pancreatitis
§ K sérico MENOR a 3 mEq
§ Na sérico menor a 130 o mayor a 145
§ Arritmia grave o trastornos de la conducción
§ Bradicardia <40 lpm
§ Trastornos en ECG
§ Síncopes o hipotensión (TAS -70 mmHg)
§ Sangrado de tubo digestivo
§ Dilatación gástrica aguda

PICA

TRATAMIENTO

En primer nivel la derivación a Psiquiatría es lo más importante para manejo mulitdisciplinario:
Reparar la malnutrición: o Endócrino-Médica o Nutrición Clínica
Psicológico o Psicoterapia o Grupos de apoyo
Red Familiar

La TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL presenta 50% DE REMISIÓN en la Anorexia y se debe intentar antes de usar terapia farmacológica

FÁRMACOS:

INHIBIDORES DE LA RECAPTURA DE SEROTONINA:
Fluoxetina (A dosis altas) con mayor evidencia, útil para comorbilidades.
Sertralina (A dosis altas). o En casos seleccionados se combinan con antipsicóticos.

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