ABDOMEN AGUDO EN PEDIATRÍA

Palabras clave: dolor abdominal, irradiación, vómitos, rebote positivo

DEFINICIÓN

Dolor abdominal de instalación aguda y progresiva con manifestaciones locales y sistémicas dependientes de etiología y etapa de padecimiento. Ameritando diagnóstico y tratamiento oportuno y generalmente quirúrgico.

EPIDEMIOLOGÍA

Þ El dolor abdominal es motivo frecuente de consulta en urgencias (8-10%)
Þ Solo 5% de esas consultas serán tributarios de tratamiento quirúrgico (apendicitis la más común)
Þ El resto son problemas médicos (gastroenteritis las más común)

CLASIFICACIÓN POR EDAD

APENDICITIS

DEFINICIÓN

Inflamación del apéndice que inicia por la obstrucción apendicular y posteriormente compromiso del suministro sanguíneo de la pared.

EPIDEMIOLOGÍA

FACTORES DE RIESGO:

• Sexo masculino
PICO DE PRESENTACIÓN 6 y 10 AÑOS (ESCOLARES)
• Fecalito en la luz del apéndice
• Hiperplasia linfoide relacionada con infecciones víricas

CLÍNICA

• Dolor abdominal, anorexia, náusea, vómito y fiebre
o Dolor inicia región periumbilical y migra a CID

Sospechar de perforación apendicular si hay rigidez muscular generalizada

Signos clínicos:

• Von Blumberg: descompresión brusca de abdomen (irritación peritoneal)
• Rovsing: dolor en CID cuando se palpa CII
• Psoas: dolor en fosa iliaca izquierda a la flexión activa de cadera
• Obturador: dolor en epigastrio al flexionar muslo derecho y rotar hacia adentro cadera
• Dunphy: dolor fosa iliaca derecha al toser
• Talopercusión: dolor CID al percutir talón derecho.

DIAGNÓSTICO

Clínico
Laboratorio: BH con leucocitosis
Estudios de imagen: USG, si es dudoso: TAC con Contraste IV

TRATAMIENTO

• Apendicectomía
o ABIERTA -> MENOR 5 años
o LAPAROSCÓPICA -> MAYOR 5 años
• Manejo dolor P.O: Paracetamol IV- Alternativa: Ketorolaco o Metamizol

ENTEROCOLITIS NECROSANTE

DEFINICIÓN

Es una enfermedad inflamatoria aguda del intestino neonatal con necrosis coagulativa de la pared intestinal y riesgo de perforación. Puede afectar a todo el intestino, de forma parcheada.

EPIDEMIOLOGÍA

• Típica del RN PRETÉRMINO
• En el de término, asociado a hipoxemia tisular
• A menor edad gestacional y peso al nacer mayor frecuencia de ECN
• Mortalidad 25-30%

ETIOLOGÍA

• Multifactorial
• Inmadurez intestinal asociada a prematurez
• Profilaxis con PROBIÓTICOS en menores de 34 SDG (recomendada)
• Infección intestinal
• Presencia de substrato -> se desencadena cuando se inicia la vía oral

EDAD DE PRESENTACIÓN TÍPICA PREMATUROS EN 2º-3º semana de vida

CLÍNICA

• Signos sistémicos inespecíficos
• Apnea
• Dificultad respiratoria
• Letargia
RECHAZO VÍA ORAL
• Inestabilidad térmica
• Hipotensión.

Signos abdominales

DISTENSIÓN ABDOMINAL
• Residuo gástrico
• Eritema de pared abdominal e hipersensibilidad
• Vómito, diarrea y Rectorragia

DIAGNÓSTICO

RADIOGRAFÍA SIMPLE ABDOMEN: PATRÓN DE MIGAJA DE PAN

• Asa fija intestinal (motivo de consulta Qx), edema de asas, neumatosis, neumoperitoneo (perforación intestinal)

ECOGRAFÍA ABDOMINAL: presencia de aire portal
LABORATORIO: Leucopenia, trombopenia, PCR elevado, Acidosis metabólica. Hiponatremia es hallazgo de mal pronóstico (relacionada a tercer espacio a nivel abdominal – coagulopatía de consumo)

TRATAMIENTO

• Ayuno
• SNG
• Sol. Parenterales
• Antibióticos (AMPICILINA + AMIKACINA)
• Manejo hemodinámico y respiratorio

CIRUGÍA
Indicación absoluta -> perforación intestinal
Indicaciones relativas:
o Deterioro clínico progresivo
o Peritonitis
o Masa abdominal palpable
o Aire en sistema venoso porta

ESTADIOS DE BELL MODIFICADOS PARA E.N.

MALROTACIÓN INTESTINAL

DEFINICIÓN

ROTACIÓN ANORMAL DE ASA DUODENO-YEYUNAL

El intestino crece mas rápido que la cavidad abdominal, en un momento dado está fuera de la cavidad abdominal.

CLÍNICA

A) Asintomático: 1 de cada 200 nacidos vivos tienen una anomalía de rotación asintomática

B) Sintomático
Curso agudo: vomito biliar, irritabilidad, colapso circulatorio súbito
Obstrucción intestinal (con o sin vólvulo – torsión del intestino sobre sí mismo)
Curso crónico: eritema de pared abdominal, hematemesis y melena, peritonitis, sepsis.

TRATAMIENTO

1. PACIENTE ESTABLE

Ayuno, líquidos parenterales
– Estudios de laboratorio
– Estudios de imagen radiografía simple y SGD presentación en sacacorchos

2. PACIENTE CON VÓLVULO

– Esta presentación tiene una relación inversa a la edad (50% 1º semana, 75% 1º mes de vida, 10% al año)
– Eritema de pared abdominal ü Hematemesis y melena
– Datos de peritonitis

3. PACIENTE GRAVE

– Corrección urgente de estado hemodinámico
– Antibióticos

ENFERMEDAD DE HIRSCHPRUNG (MEGACOLON AGANGLIÓNICO)

DEFINICIÓN

Consiste en la AUSENCIA DE CÉLULAS GANGLIONARES EN PARED DE INTESTINO, la cual puede ser de extensión variable siempre en dirección distal a proximal con predominio de estimulo adrenérgico sobre colinérgico que genera una hipertonía de intestino.

AFECTA EN 75% AL SEGMENTO RECTO-SIGMA.

ETIOLOGÍA

Se debe a una interrupción en la migración neuroblástica, dando lugar a una ausencia congénita de células ganglionares en el PLEXO MIENTÉRICO DE AUERBRACH y en el PLEXO SUBMUCOSO DE MEISSNER.

Conlleva una hiperplasia compensadora de las fibras colinérgicas de la pared intestinal.

Mutaciones en genes RET (receptor de Tirosina) y EDNRB (receptor de endotelina B)

CLÍNICA

ESTREÑIMIENTO (síntoma principal)

Neonatos:

* Retraso en eliminación del meconio (puede cursar con obstrucción intestinal).
* Rechazo de tomas, distensión abdominal y vómitos biliosos.

Infancia:

* Dificultad creciente eliminar heces, distensión abdominal, retraso ponderal, compresión ureteral, enteropatía pierdeproteínas.
* Las uregencias y la encopresis son raras (excluyen Hirschprung).

COMPLICACIONES:

§ Sobrecrecimiento bacteriano -> riesgo de ENTEROCOLITIS POR CLOSTRIDUM DIFFICILE

DIAGNÓSTICO

GOLD STANDARD: BIOPSIA

* Ausencia de células ganglionares, Auerbach y Meissner + aumento de la actividad de la acetilcolinesterasa y de las terminaciones nerviosas colinérgicas.

RADIOGRAFÍA ABDOMEN: distensión de asas con ausencia de aire en recto.

ENEMA OPACO: Cambio brusco en el diámetro del colon entre el segmento afectado (estenosado) y la porción sana (distendida).

• Contraindicado si se sospecha enterocolitis.

MANOMETRÍA ANORRECTAL: ausencia de reflejo anal inhibitorio ( no se produce relajación esfínter anal interno).

BIOPSIA DE MUCOSA Y SUBMOCOSA PARA DX DEFINITIVO

TRATAMIENTO

1ra elección: Quirúrgico

Resección de todo el segmento agangliónico. Dilatación colónica: se realiza colostomía de descarga como primer paso antes de anastomosis con el ano.

DIVERTÍCULO DE MECKEL

DEFINICIÓN

Se trata de un RESTO DEL CONDUCTO ONFALOMESENTÉRICO o conducto vitelino.

– Si el divertículo se aloja en una hernia inguinal indirecta: se denomina HERNIA DE LITTRÈ

Localización: 50 – 75 cm de la válvula ileocecal, en el borde antimesentérico

EPIDEMIOLOGÍA

* REGLA DE DOS (2)
2 % de la población
2 pies (50-75cm) de válvula ileocecal
2 tejidos ectópicos (gástrico y pancreático)
2 años o menos.

CLÍNICA

Manifestaciones en los 2 primeros años de vida (adultos asintomático)

Forma habitual -> HEMORRAGIA RECTAL INDOLORA E INTERMITENTE
– (puede ser oculta en heces con anemia)

Menos frecuente: dolor abdominal, con o sin signos de obstrucción intestinal o peritonitis

COMPLICACIONES

• Diverticulitis
• Perforación
• Invaginación
• Vólvulo

DIAGNÓSTICO

GAMMAGRAFÍA CON PERTECNETATO DE TC-99M (estudio más sensible)

• El isotopo es captado por las células de la mucosa gástrica ectópica, la sensibilidad aumenta si se administra cimetidina, glucagón o gastrina. Rx simple o contrastada carece de valor.

Otros: angiografía de arteria mesentérica superior, medicina nuclear (hematíes marcados con tecnecio).

TRATAMIENTO

  • Extirpación quirúrgica cuando es sintomático.

El divertículo de Meckel puede ser una causa de invaginación intestinal, sin embargo, por sí solo, no es de presentación aguda y no representa una urgencia.

Puede cursar asintomático y presentarse dentro de los 2 años de vida con hemorragia oculta en heces, que origina una anemia ferropénica.

Para diagnosticarlo se utiliza el estudio más sensible: GAMMAGRAFÍA CON PERTECNETATO DE TC-99.

TRATAMIENTO: Extirpación quirúrgica.

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