ABORTO ESPONTÁNEO

DEFINICIÓN

ABORTO: Terminación espontánea o provocada de la gestación antes de las 20 SDG, contando desde el primer día de la última menstruación normal, o expulsión del producto con peso menor a 500 gramos.

ABORTO RECURRENTE: Pérdida espontánea en 2 o más ocasiones en forma consecutiva o alterna.

TIPOS DE ABORTO

LA PÉRDIDA SUCEDERÁ EN UN FUTURO CERCANO:

ABORTO INMINENTE (INEVITABLE)

  • Hemorragia transvaginal intensa, que se presenta con ruptura de membranas y sin modificaciones cervicales o actividad uterina reconocible. En este punto, es imposible continuar con la gestación.

ABORTO EN EVOLUCIÓN

  • Hemorragia transvaginal persistente, con actividad uterina reconocible, presentando modificaciones cervicales (borramiento y dilatación). En este punto, el cérvix progresa para expulsión de producto.

LA PÉRDIDA ESTÁ SUCEDIENDO:

ABORTO INCOMPLETO

  • Cuando ha ocurrido la expulsión de una parte del huevo y el resto se encuentra aún en cavidad uterina.

ABORTO COMPLETO

  • Expulsión total del producto de la concepción y que no requiere evacuación complementaria.

LA PÉRDIDA YA SUCEDIÓ PERO NO SE HA EXPULSADO:

ABORTO DIFERIDO (HUEVO MUERTO RETENIDO)

  • Habiendo ocurrido la muerte del producto de la concepción, no se expulsa de forma espontanea

ABORTO SÉPTICO

  • Cualquier forma de aborto que se presente con datos de respuesta inflamatoria sistémica.

LÍNEA DEL TIEMPO

EPIDEMIOLOGÍA

  • El aborto espontáneo se presenta en 50 a 70% de los embarazos.
    • La mayoría de estas pérdidas son irreconocibles debido a que suceden antes de que se presente la siguiente menstruación.
  • El aborto recurrente se presenta en el 1% de las mujeres.
  • La incidencia en mayores de 40 años se presenta 4 – 5 veces más
  • Las ANORMALIDADES CROMOSÓMICAS SON RESPONSABLES DEL 49% DE LOS ABORTOS
    • La mayoría son eventos aleatorios, como errores en la gametogénesis materna o paterna, entrada de dos espermatozoides en un óvulo o no disyunciones.

FACTORES DE RIESGO

• Anomalías Uterinas
Pólipos >2cm
• Miomatosis Uterina (dificultad implantación, rápido crecimiento y degeneración por citoquinas, ocupación).
o Miomas submucosos asociados a pérdidas tempranas.
Antecedente de aborto (5%)
• Aneuploidia (asociado a mayor edad materna)
• Síndrome de Anticuerpos Antifosfolípidos
DM 1 y 2 en descontrol.
• Infecciones: Mycoplasma, Listeria, Toxoplasma, CMV, Rubeola, Sífilis
• Edad materna de 25 – 40 años.

DIAGNÓSTICO

1ra elección: USG TRANSVAGINAL

Tiene un valor predictivo del 98%

Diagnóstico Diferencial (sangrado en 1º trimestre)

o Anormaldiades cervicales (friabilidad, trauma, pólipos, procesos malignos)
o Infección vaginal o cervical
o Embarazo molar
o Hemorragia Subcoriónica
o Trauma vaginal

ABORTO SÉPTICO

Su diagnóstico es clínico. La presencia de hemólisis, Bacilos grampositivos con extremos trugentes y gas intramiometrial sugiere infección por Clostridium perfringens.

ESTADIO 1 Endometrio y miometrio
ESTADIO 2 Anexos
ESTADIO 3 Peritonitis generalizada

TRATAMIENTO

MANEJO MÉDICO

* Recomendado en embarazos MENORES A 10 SDG con aborto incompleto o diferido.

o En casos seleccionados se debe considerar el manejo médico previo al tratamiento quirúrgico La expulsión de los restos puede ocurrir en horas o días subsiguientes y puede sangrar durante 3 o 4 días más que una menstruación y el manchado permanecer por 2 semanas.

SANGRADO EXCESIVO: cuando la paciente refiere cambio de apósitos vaginales saturados de sangre en menos de 1 hora y durante un periodo consecutivo de 2 horas.

* Se debe esperar la expulsión del producto en las primeras 24 horas pero puede demorar hasta 48 o 72.

* Cita de control a las 24 horas de primer dosis de misoprostol para valoración de sangrado o fiebre.

* USG de control a los 7 – 14 días después de iniciar el tratamiento para valorar evacuación total del contenido uterino.

MISOPROSTOL

Es un análogo de las prostaglandinas altamente eficaz, muestra tasas de éxito del 87-93%.

* Tiene seguridad para ser usado domiciliariamente.
* Efectos adversos: dolor, sangrado transvaginal, náusea, vómito, diarrea, fiebre.

Puede ser usado sin requerir hospitalización hasta las 9 SDG, ya que el sangrado será casi como una menstruación.

En pacientes con embarazo > 10 SDG deben ser hospitalizadas hasta la expulsión del feto y placenta.

INMUNOGLOBULINA ANTI-D

Se debe administrar posterior a la evacuación en caso de que la mujer sea Rh Negativo.

MANEJO QUIRÚRGICO

Se utiliza Oxitocina durante y posterior a la evacuación por LUI o AMEU.

Se recomienda preparación cervical previo al aborto quirúrgico en embarazos mayores a 9 SDG, nulíparas, mujeres menores de 18 años y a TODOS los embarazos > 12 SDG.

ASPIRACIÓN MANUAL ENDOUTERINA (AMEU)

Indicaciones:
* Altura Uterina MENOR a 11 cm y Dilatación Cervical MENOR a 1 cm.
* Aborto Séptico hasta 6 – 8 horas después de iniciar el antibiótico.

LEGRADO UTERINO INSTRUMENTADO (LUI)

Debe ser valorado dentro de las primeras 24 horas del tratamiento médico cuando el sangrado es abundante y persistente.

Indicaciones:
* Altura uterina MAYOR a 12 cm y Diltación Cervical MAYOR a 1 cm
* Aborto Séptico hasta 6 – 8 horas después de iniciar el antibiótico.
* Sangrado excesivo y persistente
* Inestabilidad Hemodinámica
* Evidencia de tejido retenido infectado
* Sospecha de Enfermedad Trofoblástica.

COMPLICACIONES:
* Perforación uterina
* Lesión cervical
* Trauma intraabdominal
* Síndrome de Asherman
* Hemorragia (tejido cicatricial en cavidad uterina)

AMEU Altura Uterina MENOR a 11 cm
– Dilatación Cervical MENOR a 1 cm
LUI Altura Uterina MAYOR a 12 cm
– Dilatación Cervical MAYOR a 1 cm

ANTIBIÓTICO

Se recomienda profilaxis antibiótica previa al tratamiento quirúrgico de un aborto espontáneo.

1ra elección: DOXICILCINA 100mg oral

Iniciarla 1 hora previa al procedimiento y 200 mg V.O después de realizar AMEU o LUI.

En caso de ABORTO SÉPTICO:
a) Ampicilina + Gentamicina
b) Clindamicina + Metronidazol
c) Ampicilina + Gentamicina + Metronidazol

MANEJO EXPECTANTE

Método especialmente indicado en pacientes con SACO INTACTO que NO DESEAN tratamiento quirúrgico ni médico.

• La resolución completa puede durar varias semanas y las tasas de éxito son bajas.
• En el Aborto Incompleto resulta altamante efectivo.

Los niveles séricos de progesterona bajos predicen mayor probabilidad de que el aborto se resuelva espontáneamente.

IMPLICACIONES PSICOLÓGICAS

* Tener en cuenta las secuelas psicológicas asociadas con el aborto espontáneo y deben proporcionar soporte apropiado, seguimiento y acceso a consejos formales si son necesarios.
* Esta atención se debe ofrecer también a la pareja sexual u otros familiares que lo necesiten.
* Mantenerse alertas para identificar síntomas psicológicos en pacientes con aborto espontáneo

ABORTO RECURRENTE

Es la pérdida espontánea de 2 o más embarazos en forma consecutiva o alterna (GPC)

ANORMALIDADES CROMOSÓMICAS

Cuando se presenta esta situación en el 3 – 5 % de las pacientes habrá anormalidades cromosómicas en alguno de los padres:

1. Alteraciones parentales
2. Translocaciones Robertsonianas

1ra elección: CARIOTIPO DE AMBOS PADRES

Dependiendo de los resultados se debe ofrecer consejería genética para ofrecer un mejor pronóstico.

FACTORES DE RIESGO

ANORMALIDAD CROMOSÓMICA:

Þ Mujer con 2º aborto a temprana edad reproductiva
Þ Antecedente de 3 abortos o más
Þ Antecedente de 2 o más abortos en hermanas o en pareja de hermanos
Þ Antecedente de 2 o más abortos en padres

MALFORMACIONES UTERINAS

La prevalencia es más alta en mujeres con pérdida de la gestación en semanas tardías (a diferencia de las cromosómicas que se dan en etapas tempranas).

1ra elección: USG PÉLVICO BIDIMENSIONAL

El estudio indicado para diagnosticar las malformaciones asociadas a Aborto Recurrente.
La Histerosalpingografía se asocia a dolor, infección y radiaciones sin ofrecer mayor sensibilidad.
Corrección de la malformación -> CIRUGÍA HISTEROSCÓPICA

INSUFICIENCIA CERVICAL

Las mujeres con historia de 3 o más pérdidas en el 2º trimestre son clasificadas como Insuficiencia Cervical por Historia Clínica y su prevención se asocia a un decremento de partos pretérmino y bajo peso.

Þ 1ra elección: HISTORIA CLÍNICA
Þ Colocación de Cerclaje Cervical

DIAEBETES MELLITUS MAL CONTROLADA

Las mujeres con DM no controlada y cifras de HbA1c elevadas tienen mayor riesgo de abortos y malformaciones fetales. Þ No se debe realizar tamizaje para DM como estudio de rutina en pacientes con aborto recurrente.
Þ Se debe mantener bajo control metabólico estricto.

SÍNDROME DE ANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍIDOS

Estos anticuerpos están presentes en el 15% de las pacientes con aborto recurrente.

1ra elección: DETECCIÓN INMUNOLÓGICA PARA SAAF

Dosis Bajas des Aspirina + Dosis Bajas de Heparina reducen las pérdidas gestacionales en un 54%.

La pérdida mineral ósea en la columna vertebral por la heparina es de forma similar a la fisiológica del embarazo.

REFERENCIA

Envío de 1º Nivel a 2º Nivel:

• TODOS los casos de aborto inevitable, diferido, incompleto, completo o séptico.
• Paciente con FR para aborto recurrente
• Fiebre, diaforesis, piel pálida, taquicardia
• Flujo vaginal fétido
• Dolor abdominal o a la movilización uterina
• Distensión abdominal
• Sangrado prolongado
• Antecedente de manipulación uterina
• Náusea y vómito
• Polipnea
• Alteración del estado mental

Envío a 3º Nivel:

  • Necesidad de interrupción de embarazo, mayor de 10 semanas de gestación, ya que existe mayor riesgo de complicaciones que pudieran presentarse durante el procedimiento.
  • Aborto recurrente
  • Aborto espontáneo con los siguientes datos:
    • Escalofríos, fiebre mayor o 38.5, diaforesis, piel pálida y taquicardia.
    • Flujo vaginal fétido
    • Dolor abdominal, dolor a la movilización uterina
    • Distensión Abdominal.
    • Presión Arterial Baja
    • Sangrado Prolongado.
    • Antecedente de manipulación uterina
    • Náusea, vómito.
    • Polipnea

ANEXOS

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