ASMA EN EDAD PEDIÁTRICA

última revisión 15/06/2021

DEFINICIÓN

El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias (la crónica más común en pediatría), en cuya patogenia intervienen diversas células y mediadores de la inflamación. Se caracteriza por una respuesta exagerada a estímulos exógenos y endógenos con hiperreactividad de la vía aérea (HRVA) y obstrucción del flujo, total o parcialmente reversible, que puede ocasionar uno o más síntomas respiratorios recurrentes (tos, sibilancias, disnea y aumento del trabajo respiratorio), principalmente de predominio nocturno

Los tres mecanismos más importantes en la progresión del asma son: la inflamación de la vía aérea, la obstrucción variable del flujo aéreo y la HRVA.

EPIDEMIOLOGÍA

FACTORES DE RIESGO:

SENSIBILIZACIÓN LECHE VACA, HUEVO O FRUTOS SECOS + SIBILANCIAS NO RELACIONADAS A GRIPE + EOSINOFILIA (77% de desarrollar Asma)

  • Antecedente de padres con asma o atopia (muy importante)
  • Alergias: dermatitis atópica, rinitis alérgica, alimentaria, ácaros y polvo
  • Infección de vías respiratorias inferiores: neumonía y bronquiolitis
  • Masculino de bajo peso al nacer
  • Exposición al humo de tabaco (niños con madres que fumaron en el embarazo)
  • Exposiciones a concentraciones elevadas de alergenos
    • Intradomiciliarios ➜ perro, gato, ácaros, epitelios de animales
    • Extradomiciliarios ➜ pólenes, malezas, esporas de hongos, levaduras
  • Uso de antibióticos durante la infancia
  • Intolerancia AINE

Algoritmo predictor de asma (API)

Criterios Mayores:

  • Historia de asma en algún padre
  • Diagnóstico médico de dermatitis atópica
  • Sensibilización alérgica a uno o más aeroalergenos (Modificación de Guilbert)

Criterios Menores:

  • Rinitis alérgica diagnosticada por médico
  • Sibilancias no relacionadas con resfríos
  • Eosinofilia en sangre periférica ≥ 4%
  • Sensibilización alérgica a huevo, leche o frutos secos (Modificación de Guilbert)

API POSITIVO (aumenta 7 veces el riesgo de asma en edad escolar): Niño menor de tres años + sibilancias recurrentes (3 episodios broncoobstructivos/ año) más de tres episodios de sibilancias por año durante los primeros 3 años de vida que además cumplan con un criterio mayor o dos criterios menores

FISIOPATOLOGÍA

  • Es una enfermedad con una patogenia muy compleja, en la cual se ven involucrados muchos factores desde su aparicion.
  • Posee un componente hereditario en el que múltiples genes están implicados e interactúan entre ellos, junto con los fenómenos ambientales
  • Desencadenantes (VSR, rinovirus, parainfluenza, humo de tabaco, ejercicio, emociones)

CLÍNICA

El diagnóstico de asma es clínico, con base en la presencia de dos o más de los siguientes síntomas clave:

  • Sibilancias
  • Tos (usualmente seca, paroxística y de predominio nocturno)
  • Disnea
  • Presión torácica

Los síntomas suelen ocurrir de modo paroxístico (aparición violenta), existiendo temporadas donde el paciente está libre de clínica, aunque en casos graves no siempre se consigue la remisión de la enfermedad.

Las exacerbaciones pueden ser durante la noche, causadas por alérgenos, infecciones, medicamentos y contaminantes.

Las exacerbaciones ocurridas durante el día se relacionan al ejercicio.

Complicaciones: Hipoxia, somnolencia, atelectasias, neumomediastino y neumotórax.

Buscar estigmas de atopia: Denie Morgan, ojeras, saludo alérgico, prurito ocular, respiración bucal, estornudos, eccema, xerodermia.

DIAGNÓSTICO

GOLD STANDARD: ESPIROMETRÍA

El diagnóstico inicia con la sospecha clínica que se debe demostrar con la obstrucción reversible, hiperreactividad bronquial o variabilidad de la función pulmonar. Realizar cada 3 – 6 meses.

ESTUDIOS FUNCIÓN PULMONAR ESPIROMETRÍA Y PRUEBA BRONCODILATADORA

  • Confirma el diagnóstico, establece gravedad y monitoriza el tratamiento.
  • Solo se puede hacer en mayores de 6 años.
  • Su negatividad no descarta el diagnóstico

📌 Diagnóstico: Resultado de patrón obstructivo + mejora en el FEV1 12% tras prueba con broncodilatador con incremento ≥ 200 ml posterior a salbutamol (puede no darse reversibilidad con broncodilatadores durante las exacerbaciones graves o infecciones víricas). Variabilidad mayor del 20% del PEF es diagnóstica de asma

HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL ➜ Se utiliza el Test de provocación bronquial inespecífica

  • Se utilizan histamina, metacolina o ejercicio.
  • La disminución del FEV1 de MÁS de un 20% con respecto al test basal, lo hace positivo
  • Es muy sensible, pero poco específica.
  • Atopia o sinusitis sin asma pueden aparecer positivos
  • Es útil para excluir el diagnóstico si es resultado negativo.

FRACCIÓN DE ÓXIDO NITROSO EXHALADO.

  • Constituye un marcador no invasivo de inflamación eosinofílica de la vía aérea
  • Asmáticos muestran elevación de FeNO.
  • Un valor normal no excluye el diagnóstico de asma
  • No se recomienda como único estudio

GASOMETRÍA ARTERIAL

  • Normal en asma estable
  • Durante crisis puede haber hipoxemia e hipocapnia (por hiperventilación). ➜ ALCALOSIS RESPIRATORIA
  • Durante crisis grave puede haber hipercapnia, por lo tanto ACIDOSIS RESPIRATORIA

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

• Típicamente normal
• Hiperinsulflación en la crisis grave

ANATOMÍA PATOLÓGICA

Hiperinsuflación pulmonar con ausencia de colapso alveolar, hipertrofia de músculo bronquial, aumento glándulas y cel mucosas

Espirales de Curschmann (material mucinoso acumulado en los bronquios distales que se desprende, manteniendo la forma tubular del bronquio), cristales de Charcot-Leyden (productos de degeneración de los eosinófilos), y cuerpos de Creola (agregados de células epiteliales).

CLASIFICACIÓN

Actualmente el asma se clasifica de acuerdo con tres parámetros relevantes:

  1. Control de síntomas
  2. Nivel de gravedad
  3. Clasificación por fenotipos

Algunos FENOTIPOS del asma (los mencionados en la GPC) en los niños son:

  • Asma alérgica
    • Inicio temprano, antecedentes personales y familiares positivos para alergia
  • Asma no alérgica
    • Eosinofílica, neutrofílica o paucigranulocítica, con respuesta irregular a CEI
  • Asma con limitación fija al flujo de aire (remodelación)
    • Sin reversibilidad, después de años de padecer asma
  • Asma con obesidad
    • Síntomas muy aparentes, usualmente sin eosinofilia

Otras clasificaciones por fenotipo (sibilancias):

Fenotipos clásicos de niños con sibilancias (estudio de Tucson): Sibilancias precoces transitorias ➔ en <1 año, sin atopia, variabilidad PEF negativo a los 11 años, más en varones. Sibilancias persistentes ➔ antes del año hasta los 6 años, igual ambos sexos, secundarios a VSR, no atópicos. Sibilancias de inicio tardío ➔ >1 año, varones, pruebas cutáneas +, atópicos, ant familiares, PERSISTEN EN ADOLESCENCIA.

Clasificación de la Task Force European Respiratory Society: Con sibilancias episódicas ➔ por infecciones. Multigatilladas ➔ exposicion al tabaco, alérgenos, ejercicio.

CLASIFICACIÓN CLÍNICA DEL ASMA

INTERMITENTE PERSISTENTE LEVE PERSISTENTE MODERADA PERSISTENTE GRAVE
Síntomas diurnos​ < 1vez/semana​ >1vez/semana pero <1vez/día​ Diarios, la crisis afecta la actividad​ Continuos Actividad física limitada​
Síntomas nocturnos​ < 2 veces/mes​ > 2 veces/mes​ > 1vez/semana Frecuentes​
Relación VEF*/CVF*​ > 85%​ 80-85%​ 75-80%​ < 75%​
Variabilidad del PEF*​ < 20%​ 20-30%​ > 30%​ > 30%​
PEF basal (%del valor predicho)​ ≥80%​ ≥80%​ 60-80%​ ≤60%​

CLASIFICACIÓN DE NIVELES DE CONTROL DE ASMA

  • El periodo para decidir un cambio en el tratamiento debe ser por los menos 3 MESES de haber iniciado algún esquema de manejo.

TRATAMIENTO

Las METAS en el tratamiento del asma actualmente son:

  1. Alivio y control de los síntomas
  2. Reducir el riesgo futuro (prevenir crisis, hospitalizaciones, visitas a unidades de urgencias y muerte)
  3. Reducir la pérdida de la función pulmonar a largo plazo

El tratamiento del asma se basa en dos grupos de medicamentos, en donde la vía de elección será la inhalada para mejores resultados y menores efectos secundarios.

FÁRMACOS DE RESCATE O ALIVIADORES

Usados en agudizaciones

Beta Adrenérgicos Selectivos de Acción Corta
• Inhaladores con composición mixa de B-Adrenergicos de acción larga y corticoide.
Corticoides Sistémicos

FÁRMACOS CONTROLADORES DE LA ENFERMEDAD

Usados de forma regular, mantiene calmada el Asma

  • Corticoides Inhalados
  • Corticoides Sistémicos Beta Adrenérgicos Selectivos de Acción Larga
  • Antagonistas de Leucotrienos

📌 MEDICAMENTOS DE CRISIS: BRONCODILATADORES B2 MEDICAMENTOS DE CONTROL: CORTICOIDES

📌 El salmeterol y formoterol tienen un efecto que dura 12 y 8 HORAS respectivamente, y el vilanterol 24 horas. El inicio de la acción es a los 30 minutos para el salmeterol y a los 2-5 minutos para el formoterol.

TRATAMIENTO CRÓNICO

OBJETIVO: estabilizar al paciente con la menor medicación posible.

Se considera controlada si hay escasa sintomatología nocturna, pocas exacerbaciones, poca necesidad de B-agonista de acción corta, no hay limitación de esfuerzos, valor absoluto de PEF normal o casi normal.

  • Se inicia dependiendo de la clasificación clínica del asma y se ajusta.
  • Siempre se complementa con B-agonistas de acción corta a demanda.

📌 LAMA puede ser una alternativa en MAYORES de 12 años en los escalones 4 y 5

📌 ANTICUERPOS MONOCLONALES: OMALIZUMAB, MEPOLIZUMAB, BENRALIZUMAB

📌 TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO: ejercicio físico, adelgazamiento, evitar desencadenantes

📌 Trate factores de riesgo modificables y comorbilidades: tabaquismo, obesidad, ansiedad

EFECTOS ADVERSOS

CRISIS ASMÁTICA

DEFINICIÓN

Se refiere a la exacerbaciones de asma con episodios de aumento progresivo de la disnea, tos, sibilancias y opresión torácica.

La valoración se basa en Frecuencia respiratoria, sibilancias, uso de músculos accesorios (esternocleidomastoideo) y saturación de oxigeno.

CLASIFICACIÓN

PELIGRO DE MUERTE POR ASMA:
• 1 o mas ingresos a UTIP con o sin antecedente de intubación
• Frecuentes exacerbaciones
Abusan del uso de broncodilatadores de acción corta
• Sin control periódico

TRATAMIENTO

1.- OXIGENOTERAPIA

Mantener la saturación de oxígeno en 93-95%; por lo que se indica de primera instancia, sobre todo en los casos moderados-graves.

2.- FARMACOLÓGICO

1ra elección: SALBUTAMOL (solo o con BROMURO DE IPATROPIO)

Los ESTEROIDES pueden incluirse dependiendo de la gravedad de la crisis ➜ prednisona o prednisolona 2 mg/Kg/día – máximo 60 mg. En crisis severa, se administra hemisuccinato de hidrocortisona por vía i.v. 10 mg/Kg dosis

SULFATO DE MAGNESIO (actúa como antagonista del calcio inhibiendo contracción de músculo bronquial) Se indica cuando los B2 agonistas se encuentran contraindicados, en crisis moderadas que no responden al tx inicial o en crisis severas desde el inicio. Efectos adversos: hipotensión arterial.

Otros fármacos para crisis: adrenalina (ante paro resp inminente), aminofilina endovenosa, ketamina

SEGÚN GPC

SEGÚN GUÍAS INTERNACIONALES

Después de comenzado el tratamiento se debe de observar y monitorizar al paciente para valorar el egreso hospitalario o el ingreso a una unidad de cuidados intensivos (UCI).

INGRESO A UCI:

  • Hipoxemia
  • Acidosis Metabólica
  • Hipercapnia
  • Fatiga Muscular
  • PEF <30%

Ventilación Mecánica: Inestabilidad hemodinámica, fatiga muscular, alteraciones del estado de conciencia o falla respiratoria.

PRONÓSTICO

FACTORES PARA MAL CONTROL

• Reflujo Gastroesofágico.
• Rinitis Alérgica.
• Rinosinusitis infecciosa

Se deben identificar y controlarlas para evitar que haya una mala respuesta al tratamiento.

ANEXOS

Prueba de Control del Asma (ACT TM ) (Niños de 4 a 11 años)

≤19 puntos: no controlada. ≥20 puntos: controlada


COMPLEMENTA TU ESTUDIO


Bibliografía
Tratamiento del asma en edad pediátrica. Guía de Práctica Clínica: Evidencias y Recomendaciones. México, CENETEC; 2020
http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/GPC-SS-009-20/ER.pdf
Pinchak, Catalina. Actualización 2019 Asma en pediatría. GSK

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