CONTROL PRENATAL

última revisión 16/06/2021

DEFINICIÓN

El control prenatal es un conjunto de acciones que involucra una serie de visitas de parte de la embarazada a la institución de salud y la respectiva consulta médica, con el objeto de vigilar la evolución del embarazo, detectar tempranamente riesgos, prevenir complicaciones y preparar a la paciente para el parto, la maternidad y la crianza. El embarazo dura 280 días.

La atención prenatal implica no sólo el número de visitas sino cuándo fueron realizadas durante el transcurso del embarazo y la calidad de las mismas. El programa de atención prenatal, con inicio desde el primer mes de embarazo y consultas médicas una vez por mes hasta el parto, permite identificar complicaciones del embarazo como infecciones cervicovaginales, diabetes gestacional, preeclampsia, infecciones sistémicas (VIH y otras), y establecer medidas preventivas oportunas de acuerdo con la situación de la embarazada.

OBJETIVOS

TAMIZAJE HIPERTENSIÓN, DIABETES GESTACIONESL, SIFILIS, IVU, VIH, MALNUTRICIÓN, CARENCIAS VITAMÍNICAS
EVALUACIÓN DE FACTORES DE RIESGO CICATRICES UTERINAS, PRESENTACIÓN ANORMAL, RPM, PREECLAMPSIA, SANGRADO
PREVENCIÓN TÉTANOS, ANEMIA, INFECTOCONTAGIOSAS
PLANEACIÓN ELABORAR UN PLAN PREVIO AL PARTO

FACTORES DE RIESGO PARA RESULTADOS PERINATALES ADVERSOS:

  • Edad materna <17 años
  • Edad materna >35 años
  • Sangrado Transvaginal 2º – 3º Trimestre
  • Presentación Pélvica
  • Embarazo Gemelar
  • Amenaza de Parto Prematuro
  • Aborto en Evolución
  • Comorbilidad DM o DG
  • Trastornos Hipertensivos
  • Insuficiencia Renal
  • Lupus Eritematoso
  • Trombofilia
  • VIH, Hepatitis B o C
  • 2 determinaciones de VDRL Positivos
  • Rh negativo con pareja Rh positivo
  • Sospecha de ectópico, molar, óbito o Hiperemesis gravídica
  • Embarazo de 41 SDG sin trabajo de parto
  • Periodo intergenésico <2 años

SIGNOS DE ALARMA EN EL EMBARAZO ATENCIÓN INMEDIATA:

• Fuerte dolor de cabeza
• Zumbido en el oído
• Visión borrosa con puntos de lucecitas
Náuseas y vómitos frecuentes (PIRIDOXINA NO RECOMENDADA) SOLO CAMBIAR DIETA
• Disminución o ausencia de movimientos fetales por más de 2 horas, después de la semanas 28
• Palidez marcada
• Hinchazón de pies, manos o cara
Pérdida de líquido o sangre por la vagina o genitales
• Aumento de peso mayor a dos kilos por semana
• Fiebre
• Contracciones uterinas de 3 a 5 minutos de duración antes de las 37 semanas.
• Dolor abdominal persistente (en el bajo vientre) de cualquier intensidad
• Dificultad para respirar
• Aumento en el número de micciones y molestia al orinar
• Convulsiones

CITAS PRENATALES

Se debe promover que la embarazada de bajo riesgo reciba como mínimo CINCO consultas prenatales(la NOM calendariza 8 consultas), iniciando preferentemente en la semana 8.

  • Idealmente debería haber una consulta preconcepcional.

Visita inicial < 14 semanas

• HC, completa y evaluación de riesgos.
• Evaluar edad gestacional por FUM
• Evaluar TA, IMC y peso materno.
USG a las 11 a 13-.6 SDG para descartar aneuploidia.
Si existe Hiperémesis gravídica ➔ descartar mola y enfermedad tiroidea

LABORATORIOS:
• BH
• Grupo y Rh
• Glucosa
• EGO
• Urocultivo
• Papanicolaou
• Exudado Vaginal
• VDRL
• Prueba rápida VIH

2° visita 14-24 semanas

• Revisión FCF
• Altura uterina
• Evaluar TA, IMC y peso materno
USG a las 18-22 SDG estructural

LABORATORIOS:
• Evaluar proteinuria en tira reactiva de orina.

📌 Movimientos fetales: Madre 14-16 semanas. Médico 20 semanas

3° visita 24-28 semanas

• Revisión FCF
• Altura uterina
• Movimientos fetales
• Evaluar TA, IMC y peso materno
Aplicar inmunoglobulina anti-D en pacientes Rh negativas no sensibilizadas a partir de las 28 SDG.

LABORATORIO:
• Evaluar proteinuria en tira reactiva de orina
• BH
• Curva de tolerancia a la glucosa en pacientes con FR (ser mexicana es FR)

4° visita 28-34 semanas

• Revisión FCF
• Altura uterina
• Movimientos fetales
• Evaluar TA, IMC y peso materno
• USG obstétrico para evaluación de crecimiento
• PSS de acuerdo a criterios

LABORATORIOS:
• Determinar proteinuria en tira reactiva de orina.

5° visita 34-41 semanas

• Revisión FCF
• Altura uterina
• Movimientos fetales
• Evaluar TA, IMC y peso materno
• USG obstétrico para evaluación de crecimiento
• PSS de acuerdo a criterios

LABORATORIOS:
• Determinar proteinuria en tira reactiva de orina.

ULTRASONIDOS

La NOM-007 indica que al menos se deben realizar 3 USG

INTERVENCIONES

ÁCIDO FÓLICO

Dosis ESTÁNDAR: 400 ug/día en toda embarazada

  • Idealmente iniciar 3 meses previos al embarazo.
  • Disminuye en 94% riesgo de defecto del tubo neural

Dosis ALTA de Ácido Fólico: 5mg/día.

  • Antecedente de hijos con defecto de tubo neural (espina bífida)
  • Uso de fármacos con efecto anti-folato (anticonvulsivos)
  • Mutaciones genéticas en la vía metabólica del ácido fólico
  • DM Tipo 1 o 2 mal controlada
  • Pobre ingesta de ácido fólico en la dieta
  • Tabaquismo activo o pasivo
  • Anticonceptivos orales
  • Enfermedad celiaca o de Crohn

MULTIVITAMÍNICOS

Es recomendable la suplementación con estos en casos de bajo peso, fumadoras, uso de sustancias ilícitas, vegetarianas y gestación múltiple.

DIETA

Llevar una dieta equilibrada proteico-energética, debido a que puede ayudar a reducir la prevalencia de bajo peso al nacer. Consumo de dos porciones de pescado y mariscos por semana para la persona embarazada como fuente de omega 3.

Reducción de la ingesta de cafeína a <2 tazas diarias (<182mg/día). (su metabolismo es más lento en el embarazo y se ha detectado en cordón, orina y plasma de los fetos). Beber alcohol es perjudicial y no existe una dosis que se pueda considerar segura.

Ingesta de vitamina A como B-carotenos (abundante en hígado), como prevención de ceguera nocturna y anemia materna, limitando la ingesta de retinol. (limitado a 700 microgramos, una dosis mayor es teratogénica)

Beber alcohol es perjudicial y NO existe dosis qu pueda ser segura

No se recomienda la suplementación con vitamina C, D, E de forma rutinaria en todas las pacientes con la finalidad de disminuir el riesgo de complicaciones durante la gestación.

El incremento de la ingesta de agua puede ayudar a combatir el estreñimiento. (PROMEDIO 3.1 LITROS/día)

HIERRO

La suplementación con hierro (30-60 mg) para la persona embarazada puede ser recomendada como una estrategia preventiva para evitar la anemia materna, iniciando idealmente a las 20 semanas de gestación y hasta el 3º mes post parto

PUNTO DE CORTE ANEMIA EMBARAZO = <11 g/dL

CALCIO

Se recomienda la suplementación de calcio en pacientes con baja ingesta dietética, definida como ≤600 mg/día, con dosis de 1 gr/ día.

EJERCICIO

  • El ejercicio regular en la persona con embarazo de bajo riesgo es benéfico ya que aumenta el sentido de bienestar materno.
  • Se recomienda veinte minutos de ejercicio ligero (caminar, nadar o deportes de bajo impacto) por 5 días a la semana y no ha sido asociado con riesgos ni efectos adversos durante el embarazo.

VACUNAS EN EL EMBARAZO

El embarazo no es una contraindicación para la aplicación de vacunas.
1º consulta prenatal: investigar sobre aplicación de vacunas para rubeola, varicela, hepatitis B, influenza, tetanos y tosferina.

Las únicas contraindicadas son Virus Vivos Atenuados

Tdpa

  • Previene tosferina, difteria y tétanos (fromulada con toxoide tetánico, diftérico y fraccióna acelular de Pertussis).
  • Aplicar después de las 20 SDG.
  • La embarazada con antecedente de VACUNA Td puede recibir la vacuna Tdpa sin tomar en consideración el tiempo transcurrido desde que recibió la Td.

INFLUENZA

La influenza en la persona embarazada incrementa el riesgo de complicaciones como: aumento de la frecuencia cardiaca y consumo de oxígeno, hipovolemia, además de una capacidad pulmonar disminuida y cambios en la función inmunológica. Trivalente Activada.

Deben recibir la vacuna de influenza trivalente inactivada intramuscular o intradérmica antes de la temporada de influenza siempre y cuando este disponible.

HEPATITIS B

La transmisión vertical ocurre en el 90% de los embarazos de las madres con HBcAG positivo y cerca del 10% de los que tiene positivo el antígeno de superficie de hepatitis B (HBsAg). Deberán ser vacunadas embarazadas en riesgo (múltiples parejas, ETS, uso de drogas IV, HBsAg positivo en pareja).

INCOMPATIBILIDAD SANGUÍNEA

En la 1º cita de control prenatal se deberá realizar lo siguiente:
• Grupo sanguíneo
• Rh
• Coombs indirecto (búsqueda de anticuerpos) en pacientes con riesgo de sensibilización Para prevenir la sensibilización materna se debe realizar lo siguiente:

  • Detectar la incompatibilidad en periodo preconcepcional o en su defecto, en primer trimestre del embarazo.
  • Identificar si existe isoinmunización mediante detección de anticuerpos antieritrocitarios irregulares en el suero materno, con la prueba de la antiglobulina indirecta “coombs indirecto”.
  • Antecedente de inmunización previa
  • Aplicación de Inmunoglobulina anti-D El riesgo de la aloinmunización al factor Rh D durante o inmediatamente después del primer embarazo es aproximadamente del 1.5%.

1ra elección: INMUNOGLOBULINA ANTI-D

  • Administrar dentro de las 72 horas posteriores al nacimiento para reducir el riesgo de aloinmunización a RhD en las mujeres Rh negativas.
  • Si la embarazada es Rh negativo y su pareja es Rh negativo no requiere anti-D.
  • Si hay duda razonable del hemotipo o de la paternidad, se debe aplicar anti-D.

Embarazada RhD negativa, no sensibilizada, a la cual se haya administrado inmunoglobulina anti-D durante el primer trimestre del embarazo, se debe administrar una nueva dosis a las 28 semanas y si la inmunoglobulina anti-D se aplicó entre las 13 y 20 semanas, se deberá repetir a las 34 semanas.

En caso de que la primera aplicación ocurra después de las 21 a 27 semanas, se deberá aplicar una segunda dosis 13 semanas después. En caso de que la primera dosis se haya aplicado después de las semanas 28, se recomienda la aplicacion dentro las primeras 72 horas postparto. PINZAMIENTO INMEDIATO

DEPRESIÓN PRENATAL Y POSPARTO

La depresión prenatal es factor de riesgo para la depresión posparto y muchos de los casos detectados en el puerperio, en realidad comienzan en la gestación.

FACTORES DE RIESGO:

• Ansiedad materna: alta asociación
• Acontecimientos vitales estresantes: alta asociación
• Antecedentes personales de depresión: alta asociación
• Falta de apoyo social, especialmente la de la pareja: asociación media
• Violencia doméstica: mediana asociación
• Embarazo no deseado: baja asociación.
• Relación de pareja: asociación media entre el no vivir con la pareja.

TAMIZAJE: Escala de Edimburgo para depresión de embarazada y posparto.

10 – 12 puntos se repite en 2 – 4 semanas y si resulta >12 puntos ➔ envío a especialista.

SALUD BUCAL EN EL EMBARAZO

Cerca del 30% de las personas embarazadas presentan enfermedad periodontal.

Marcadores inflamatorios han sido encontrados en el líquido amniótico en personas embarazadas con enfermedad periodontal, condición que ha sido asociada con parto pretérmino y bajo peso para edad gestacional.

📌 Es recomendable la prescripción diaria de enjuage bucal a base de clorhexidina 0,12% ya que la enfermedad periodontal está asociada con 1.6 veces la probabilidad de riesgo de presentar parto pretérmino

Las embarazadas son más propensas a las caries y al aumento de la desmineralización de los órganos dentarios debido al ambiente ácido de la cavidad oral, dieta azucarada y descuido.

Lesiones de caries no tratadas aumentan la incidencia de abscesos y la celulitis
En el 2º y 3º trimestre pueden programarse citas dentales.

Problemas más comunes:

1. Gingivitis del embarazo
2. Granuloma del embarazo (epulís gravidarum)
3. Periodontitis del adulto

La profilaxis dental puede realizarse durante el tercer trimestre, y se recomienda utilizar el posicionamiento adecuado en el sillón dental prevenir la hipotensión supina.

NO REALIZAR PROCEDIMIENTOS DENTALES EN EMBARAZADAS >35 SDG.

TAMIZAJE DE PATOLOGÍAS

LABORATORIOS 1º CONSULTA

• Biometría Hemática Completa
• Grupo sanguíneo y Rh
• Glucosa
• Creatinina
• Ácido úrico
Examen general de orina (12-16 SDG / 18-20 SDG / 32-34 SDG)
• Indicar urocultivo para detección de bacteriuria asintomática.
• V.D.R.L.
• Prueba rápida voluntaria (VIH)
• Serología para virus de Hepatitis A, B y C

DIABETES GESTACIONAL

FACTORES DE RIESGO:

• Edad mayor a 30 años
• Historia previa de Diabetes Gestacional
• Historia familiar de Diabetes • IMC >30
• Historia de abortos o muerte fetal in utero

GLUCOSA PLASMÁTICA EN AYUNO

Indicada desde la primera visita prenatal o antes de las 13 SDG para la detección temprana de mujeres con DM tipo 2 no diagnosticadas antes del embarazo.

DIABETES PREGESTACIONAL

Su diagnóstico se realiza en la persona embarazada ANTES DE LAS 13 SDG, con los criterios estándar para DM.

CURVA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA ORAL (CTGO)

Método de Tamizaje que se realiza entre las 24 – 28 SDG en mujeres de moderado riesgo y las de alto riesgo que tuvieron resultado normal en la primera visita prenatal.

Se realiza con carga de 75 g.

Si el resultado es >92 mg/dL -> búsqueda de DMG en 1 step o 2 steps.

HIPERTENSIÓN EN EMBARAZO

FACTORES DE RIESGO:

• Paridad
• Historia familiar de pre-eclampsia
• Diabetes mellitus
• Hipertensión arterial crónica
• Enfermedad autoinmune
• Presión arterial materna
• Edad materna
• Índice de masa corporal
• Raza
• Estado socioeconómico

📌IECA Y ARA contraindicados en el embarazo. Si una paciente con hipertensión crónica en tratamiento con IECA o ARAII se embaraza cambiar a:
Metildopa
Labetalol (si se encuentra disponible)
Hidralazina
Antagonistas del calcio (nifedipino)
Bloqueadores beta (metoprolol o propranolol)

DOPPLER DE ARTERIAS UTERINAS

• Se recomienda la medición del índice de pulsatilidad de las arterias uterinas y cálculo del índice de pulsatilidad medio entre la semana 11-13.6, en caso de contar con el recurso
• En el primer trimestre del embarazo tiene una tasa de detección para PE precoz de 47% (falsos positivos 10%) cuando se utiliza individualmente, comparado con una tasa de detección del 81% cuando se combina con factores maternos.

MEDICIÓN DE PROTEINURIA

• La persona embarazada diagnosticada con hipertensión en el embarazo o con riesgo elevado para el desarrollo de preeclampsia, es recomendable solicitar pruebas para la medición de proteinuria (recolección de orina de 24 horas para cuantificar la cantidad de proteinuria) en cada visita de control prenatal.
• La tira reactiva de (1+) requiere confirmación a través de recolección de orina de 24 horas para cuantificar la cantidad de proteinuria, debido a que se correlaciona con 0.3 g o más de proteinuria.

PROFILAXIS

1ra elección: ASA 80 – 150 mg/día (Iniciar 12-16 SDG y mantener hasta 36 SDG)

Indicada en pacientes con factores de riesgo para trastornos hipertensivos asociados al embarazo. Si se administra antes de dormir tiene mejores resultados para prevenir preeclampsia. Beneficio antes de las 16 SDG: efectos anatomía placenta. Después de las 16 SDG menor DPPNI.

Inicio después de las 16 SDG se asocia a DPPNI y antes de la semana 12 a defectos congénitos de pared abdominal.

VIH

Debido a que la mayoría de las personas embarazadas que se infectan durante la etapa perinatal son adolescentes o adultas jóvenes, las posibilidades de desarrollar complicaciones del embarazo como parto pretérmino, bajo peso al nacimiento, y preeclampsia son mayores.

REALIZAR PRUEBA RÁPIDA DE VIH EN LA 1º CONSULTA.

FACTORES DE RIESGO

• Mujeres que han tenido contacto sexual con compañeros infectados por el VIH
• Antecedente de infecciones de transmisión sexual
• Trabajadoras sexuales
• Antecedente de uso de drogas intravenosas
• Historia de transfusión (antes de 1986)
• Relaciones sexuales sin protección con más de una pareja.

PARTO PRETÉRMINO

Se recomienda el cribado de la LONGITUD CERVICAL (en las unidades que cuenten con el recurso) por ultrasonido endovaginal en las mujeres con embarazo y factores de alto riesgo para parto pretérmino. En mujeres sin factores de riesgo no está indicado el cribado de longitud cervical rutinaria.

BACTERIURIA ASINTOMÁTICA

Durante el embarazo, hasta el 90% de las mujeres desarrollan dilatación del sistema colector (ureteros y pelvis renal) y disminución del peristaltismo de los ureteros y vejiga, hechos que facilitan la colonización bacteriana debido a la estasis urinaria.

Evaluar esta patología desde la primera consulta de control prenatal para disminuir el riesgo de pielonefritis y complicaciones maternas y fetales.

* EGO 12 – 16 SDG
* EGO 18 – 20 SDG
* EGO 32 – 34 SDG

La prueba con tira reactiva no debe utilizarse para el tamizaje de bacteriuria, ya que tiene una sensibilidad baja, misma que disminuye ante la presencia de leucorrea.

INTERVENCIONES MÉDICAS EN EL EMBARAZO

HISTORIA CLÍNICA

Debe ser completa, ordenada y que permita identificar todos lo factores de riesgo posibles en la persona embarazada.

ESTIMACIÓN EDAD GESTACIONAL

Es extremadamente importante para un cuidado obstétrico óptimo.

POR FUM

Si la fecha de última menstruación es confiable y los ciclos menstruales son de 28 días es útil en la práctica clínica.

REGLA DE NAEGELE (FPP)

  • Es el método más común para establecer la fecha estimada de parto.
  • Se calcula sumando 7 días al primer día de la última menstruación + un año tres meses, basado en ciclos menstruales de 28 días.
  • Por ejemplo, si la fecha de última menstruación es 20 de febrero, entonces la fecha probable de parto (FPP) será 27 de noviembre.

Limitaciones:

• Muchas mujeres no tienen ciclos regulares
• Existen variaciones en el tiempo entre la fertilización y la implantación
• Muchas mujeres no están seguras de la fecha de última menstruación
• Sangrado precoz o el uso reciente de anticonceptivos hormonales.

POR TAMAÑO UTERINO

Se debe considerar que la miomatosis uterina, la obesidad, el polihidramnios, entre otros factores, pueden afectan el tamaño del útero causando confusión para establecer una evaluación precisa.

La falta de correlación entre medición de la altura del fondo uterino y la edad gestacional, sigue siendo una forma de suponer una alteración en el crecimiento fetal después de la 22 semanas de gestación.

ULTRASONIDO 1º TRIMESTRE

Es un predictor más preciso de la edad gestacional que la fecha de la FUM, sin embargo, si no se cuenta con ultrasonido, la estimación de la edad gestacional y la fecha probable de nacimiento debe ser calculada a partir del primer día de la última menstruación.

Las variables biométricas del embrión y el feto en el primer trimestre ( hasta la 13.6 semanas) es el método más exacto para establecer o confirmar la edad gestacional Hasta la semana 13.6 la evaluación de la edad gestacional es a través de la medición de la longitud craneo-caudal que tiene una variación de + 5-7 días en relación a la edad por FUM.

NÚMERO DE FETOS:
• Signo de Lambda ➛ embarazo bicorial.
• Signo de T ➛ embarazo monocorial.

📌 Signo T: embarazo MONOCORIAL

ULTRASONIDO 2º TRIMESTRE

La estimación de la edad gestacional en segundo trimestre (14.0 a 21.6 semanas) tiene una variación de + 7-10 días en relación a la edad por FUM.

ULTRASONIDO 3º TRIMESTRE

El uso rutinario del examen por ultrasonido en el tercer trimestre no es recomendado para calculo de edad gestacional.

La evaluación de la edad gestacional por ultrasonido en el tercer trimestre (28.0 hasta la 40 semanas) es el método menos fiable, con una variación de + 21- 30 días.

REFERENCIA

Envío de 1º nivel a 2º nivel:

Envío de 2º a 3º nivel:

ANEXOS

RIESGO DE SENSIBILIZACIÓN

ESQUEMAS DE ANTI-D

GANANCIA DE PESO DURANTE EL EMBARAZO

El aumento de peso durante el embarazo debe ser en promedio 12.5 kg. Se debe al crecimiento del útero y de su contenido, las mamas, el aumento del volumen de sangre y liquido extravascular.

RIESGO PARA DIABETES GESTCIONAL

DIABETES GESTACIONAL 1 STEP

El diagnóstico de Diabetes gestacional se establece con 1 valor alterado.

DIABETES GESTACIONAL 2 STEPS

Se realizará el diagnóstico de Diabetes gestacional con 2 valores por arriba de los valores de referencia .El Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia recomienda disminuir el umbral a 135mg/dl en población de alto riesgo.

ALTURA UTERINA SEMANA GESTACIÓN

CRITERIOS DE TÉRMINO

SUGERENCIA DE CONTROL PRENATAL. TAMIZAJE E INTERVENCIONES


COMPLEMENTA TU ESTUDIO


Bibliografía
Control prenatal con atención centrada en la paciente. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México, IMSS

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